O que é uma infecção ‘TORCH’? O termo “TORCH” foi cunhado pela primeira vez por AndreNahmias nos anos 70 e refere-se a um grupo de microrganismos patogénicos que causam malformações e disfunções fetais quando contraídos durante a gravidez. O “T” refere-se a Toxoplasmose “O” refere-se a Outros “R” refere-se a Rubéola “C” refere-se ao Citomegalovírus e “H” refere-se ao Herpessimplexvirus. O que significa a infecção “TORCH”? “A característica comum da infecção TORCH é a transmissão vertical de mãe para filho, que pode levar a infecção intra-uterina, aborto, parto prematuro, nado-morto, malformação fetal e infecção neonatal. Para a mãe: a infecção TORCH não é levada a sério porque os seus efeitos não são graves; não é facilmente diagnosticada porque não tem manifestações clínicas específicas. Para o feto e recém-nascido: as consequências da infecção por TORCH podem ser leves ou graves e, portanto, confusas de interpretar. No caso da infecção TORCH em mulheres grávidas, é importante lembrar que a infecção na mãe não conduz necessariamente a uma infecção intra-uterina no feto e que a infecção no feto não conduz necessariamente a consequências graves. Indicadores indirectos: Estes são principalmente anticorpos IgG e IgM, que são indicadores da resposta imunitária do corpo a uma infecção patogénica e estão relacionados com a função imunitária do indivíduo, e são utilizados principalmente para rastrear a infecção e avaliar o estado imunitário. Anticorpos IgG: indicam infecção anterior, se os anticorpos IgG (+), a imunidade é indicada. Anticorpos IgM: se os anticorpos IgM (+), indicam geralmente uma infecção recente, mas em alguns casos, os anticorpos IgM persistem durante muito tempo, pelo que os anticorpos IgM (+) não equivalem simplesmente a uma infecção recente. Afinidade IgG: a afinidade IgG pode ajudar-nos a confirmar a duração da infecção patogénica. Uma afinidade IgG elevada indica geralmente uma infecção distante e uma afinidade baixa indica uma infecção recente. Testes quantitativos de anticorpos: testes qualitativos simples de anticorpos não são muito úteis para determinar se a infecção é recente ou distante. Testes quantitativos de anticorpos em alturas diferentes podem ajudar a determinar isto com base em alterações nos níveis de titulação. Indicadores directos: são utilizados principalmente métodos de diagnóstico molecular (por exemplo, PCR) para examinar o próprio agente patogénico e são utilizados para confirmar o diagnóstico de infecção por TORCH. Objectivo do rastreio TORCH O rastreio TORCH pode ser realizado em alturas diferentes. O rastreio antes da gravidez pode ajudar-nos a avaliar a imunidade e identificar aqueles em risco de problemas após a gravidez; o rastreio após a gravidez pode determinar o estado da infecção e fazer o diagnóstico pré-natal adequado; o rastreio de recém-nascidos pode fornecer um diagnóstico de infecção congénita após o parto. A situação actual do rastreio TORCH na China Ênfase no rastreio, não no diagnóstico: o rastreio TORCH é amplamente praticado na China, mesmo em hospitais pequenos e muito básicos, em nome da “eugenia”. É utilizada uma vasta gama de testes e reagentes, muitos dos quais são apenas testes qualitativos utilizando ELISA, resultando numa elevada taxa de falsos positivos e em muitos problemas desnecessários. Há muitos hospitais que realizam testes de rastreio, mas muito poucos realizam testes de confirmação. Para confirmar ainda mais a presença de infecção intra-uterina recente e anomalias fetais, são necessários testes de afinidade IgG, PCR para agentes patogénicos por amniocentese e estruturas detalhadas de ultra-sons fetais. Estas técnicas ou são demasiado complexas ou não licenciadas pela FDA na China, ou não há um calendário de taxas, o que as torna complexas e arriscadas de executar, e não podem ser cobradas, levando assim ao caos de pessoas que se apressam a fazer testes de rastreio e ninguém faz diagnósticos. É irresponsável enviar mulheres grávidas para aborto ou indução do parto com base nestes resultados de rastreio falso-positivos sem testes de confirmação. Falta de cooperação multidisciplinar: O rastreio e diagnóstico da infecção TORCH não é apenas uma questão para obstetras, mas também requer cooperação e acompanhamento multidisciplinar com ultra-sonógrafos, laboratórios, neonatologistas, e pediatras. A situação actual na China é que existe pouca comunicação entre as várias disciplinas e uma falta de rastreio e acompanhamento sistemático dos recém-nascidos de alto risco. Assim, após tantos anos de rastreio TORCH na China, ainda não conseguimos tirar uma conclusão clínica chinesa fiável com provas médicas baseadas em provas e aconselhamento clínico responsável dos doentes, e os dados que utilizamos ainda são dados estrangeiros, o que é claramente inadequado. Confusão no rastreio e diagnóstico TORCH Confusão 1: Alta taxa de falsos positivos Como já foi mencionado, o simples teste qualitativo utilizado em muitos hospitais leva a uma alta taxa de falsos positivos e alguns médicos interpretam-no em excesso e recomendam a interrupção da gravidez sem fazer um teste de confirmação. Confusão 2: Fazê-lo no momento errado A gestão dos defeitos congénitos baseia-se no princípio da prevenção terciária, de preferência prevenção primária, que é o rastreio TORCH antes da concepção para determinar o estado imunitário de uma mulher e identificar as pessoas em risco. A isto segue-se a prevenção secundária, que é o rastreio TORCH e o diagnóstico pré-natal necessário após a gravidez. Depois há a prevenção terciária, que é o rastreio TORCH de recém-nascidos para detecção precoce e intervenção. É agora comum as pessoas serem rastreadas para a TORCH após a gravidez, e só depois de terem atingido o meio da gravidez, tornando impossível aos médicos determinar com precisão o período de tempo da infecção, o que torna difícil a interpretação dos resultados. Confusão 3: Não existem testes ou exames confirmatórios disponíveis Na China, onde o rastreio TORCH é normalmente realizado, muitos dos reagentes e métodos utilizados para ajudar a realizar testes confirmatórios da infecção por TORCH ainda não foram na realidade aprovados pela FDA chinesa ou não estão disponíveis por uma taxa. Esta é uma grande piada e é a razão fundamental pela qual mesmo os peritos não podem fazer nada a este respeito. Também é difícil diagnosticar in utero os fenótipos de anomalias causadas pela infecção TORCH, tais como surdez e efeitos na inteligência, que não podem ser detectados com ultra-sons, o que faz parte da impotência do clínico. Confusão 4: A interpretação está fora do comum A maioria dos clínicos não tem uma compreensão científica sistemática das consequências, rastreio e diagnóstico da infecção por TORCH. As consequências da infecção por TORCH são exageradas em vários graus, tanto nos livros escolares como na literatura, aplicando a informação e os resultados do período pandémico patogénico ao período não pandémico. Por exemplo, a mutação do vírus da rubéola, que é significativamente mais virulenta, pode levar a uma pandemia de infecção pelo vírus da rubéola, o que pode resultar numa maior incidência de defeitos congénitos fetais. A infecção pelo vírus da rubéola durante períodos não pandémicos não resulta necessariamente em danos tão graves, e é claramente inadequado aplicar a informação de períodos pandémicos a períodos não pandémicos. Recomendações para o rastreio e diagnóstico TORCH: 1. não é rotineiramente recomendado para todos, e o rastreio e diagnóstico é recomendado para grupos de alto risco. 2. o rastreio é recomendado antes da concepção, na semana gestacional apropriada (de acordo com as directrizes apropriadas). 3. o rastreio deve ser feito numa instituição capaz de fazer um diagnóstico adicional (NoDiagnóstico, NoScreening). se a instituição que realiza o rastreio não tiver capacidade de diagnóstico adicional, deve ser estabelecido um mecanismo de encaminhamento razoável com uma instituição capaz de fazer um diagnóstico. 4. recomenda-se um teste quantitativo, e a afinidade dos anticorpos IgG é recomendada. 5. o centro de diagnóstico deve ter as seguintes capacidades: a capacidade de realizar amniocentese e utilizar técnicas de diagnóstico molecular para confirmar microrganismos patogénicos, a capacidade de realizar exames de ultra-sons direccionados e detalhados das estruturas fetais, a capacidade de fornecer consultas multidisciplinares, e a capacidade de fornecer um acompanhamento sistemático e prolongado dos recém-nascidos de alto risco. O objectivo de partilhar este artigo consigo é dar-lhe uma compreensão básica do rastreio eugénico. A medicina actual não é omnipotente e há muitos aspectos que os médicos não conseguem explicar claramente, por isso espero que consiga compreender a impotência dos obstetras!