O conceito minimamente invasivo da cirurgia cardíaca é a correcção cirúrgica do estado patológico e anatómico do coração e a restauração da sua função fisiológica. A cirurgia cardíaca é um produto da medicina moderna e a segurança e eficácia da cirurgia cardíaca é devida à circulação extracorpórea e à protecção do miocárdio. Durante décadas, a incisão mediana, a circulação extracorpórea e a paragem cardíaca têm sido o padrão de prática da cirurgia cardíaca. A incisão mediana padrão em cirurgia cardíaca proporciona uma exposição adequada de todas as estruturas anatómicas do coração e é a incisão de escolha em quase todos os procedimentos cirúrgicos cardíacos.
As principais fontes de trauma em cirurgia cardíaca nesta fase são: acesso cirúrgico, circulação extracorpórea, paragem cardíaca e isquemia miocárdica. Existem várias questões centrais correspondentes ao actual desenvolvimento da cirurgia cardíaca minimamente invasiva: evitar a circulação extracorpórea e, portanto, a redução de lesões da circulação extracorpórea, redução das incisões cirúrgicas e hemorragias e transfusões, aperfeiçoamento das operações, técnicas intervencionais e híbridas.
Técnicas minimamente invasivas actualmente utilizadas em cirurgia cardíaca
1. cirurgia de circulação não-externa do coração
No campo da cirurgia cardíaca, a cirurgia de revascularização do miocárdio e alguns procedimentos de fibrilação atrial estão entre os poucos procedimentos que podem ser realizados sem circulação extracorpórea. A artéria coronária viaja sobre a superfície do coração e não requer manipulação intracardíaca, que por si só deveria ser um procedimento não extracorpóreo. Contudo, desde o início deste procedimento, o debate sobre a cirurgia de revascularização do miocárdio extracorpóreo versus a cirurgia de revascularização do miocárdio não extracorpóreo não cessou.
Isto porque o problema fundamental da doença arterial coronária é a isquemia miocárdica e a revascularização adequada é o objectivo da cirurgia de revascularização do miocárdio. Os principais pontos de discórdia são a segurança do procedimento, o grau de recanalização, os resultados imediatos e a patência a longo prazo da ponte.
É sem dúvida mais difícil realizar delicadas operações microcirúrgicas com um coração a bater, expondo diferentes partes dos vasos-alvo coronários sem afectar a hemodinâmica sistémica, do que com um coração tranquilo sob circulação extracorpórea, exigindo um tempo de aprendizagem e uma curva de aprendizagem mais longos. Desde o desenvolvimento de estabilizadores especiais para bypass, anastomoses automáticas e uma variedade de equipamento especializado, tem demonstrado gradualmente as suas vantagens contra a cirurgia convencional de revascularização do miocárdio. Para operadores experientes, a cirurgia de revascularização do miocárdio não extracorpóreo pode alcançar exactamente os mesmos resultados que os procedimentos de circulação extracorpórea.
O desenvolvimento da ablação transcateter por radiofrequência contribuiu para a compreensão dos mecanismos da fibrilação atrial, particularmente no que diz respeito ao seu mecanismo desencadeante, levando a avanços no tratamento da fibrilação atrial. A invenção da pinça de ablação bipolar de radiofrequência tornou possível a ablação toracoscópica cirúrgica da fibrilação atrial. A cirurgia tem uma vantagem única no tratamento da fibrilação atrial, uma vez que pode completar uma via de ablação transmural contínua que pode remover o ouvido atrial esquerdo e eliminar o local da trombose atrial esquerda, conseguindo assim um efeito difícil de alcançar com as técnicas de transcatheter.
2. pequenas incisões e toracoscopia
A primeira ideia de cirurgia cardíaca minimamente invasiva foi reduzir a incisão cirúrgica, evitar a divisão do esterno, reduzir a perda de sangue perioperatória, ou alterar a via de acesso para tornar a incisão mais oculta e estética.
Após mais de uma década de prática clínica, há uma variedade de opções de acesso clínico comprovadas.
(1) Pequena incisão na parte superior do esterno. Isto é adequado para a cirurgia pediátrica da aorta e das valvas pulmonares.
(2) Uma pequena incisão na parte inferior do esterno. Pode-se realizar a maioria dos procedimentos de visão directa intracardíaca (incisão abaixo do ângulo esternal ou neste plano).
(3) Pequena incisão torácica anterolateral direita. É adequado para a maioria dos procedimentos intracardíacos directos e é particularmente adequado para pacientes do sexo feminino.
(4) Pequena incisão paraesternal direita – adequada para procedimentos intracardíacos com visualização directa através do coração direito, mas hoje em dia esta incisão é utilizada com menos frequência.
(5) Pequena incisão subaxilar direita. Isto permite a cirurgia directa do coração direito. Pelo contrário, uma pequena incisão aumenta frequentemente a dificuldade da cirurgia devido a uma exposição inadequada e pode aumentar os acidentes intra-operatórios e as complicações perioperatórias. Isto derrota o propósito original da cirurgia minimamente invasiva: reduzir ou mitigar o trauma físico e emocional da cirurgia através de pequenas incisões, garantindo ao mesmo tempo a segurança do paciente.
O desenvolvimento de técnicas toracoscópicas alargou a perspectiva do cirurgião cardíaco, a aplicação de instrumentos finos especiais alongou o braço do cirurgião cardíaco, e a tecnologia de circulação extracorpórea via desvio arterial femoral tornou possível a cirurgia cardíaca minimamente invasiva. Vale a pena mencionar que como a cirurgia cardíaca toracoscópica não aumenta significativamente o custo da cirurgia e é mais adequada à situação actual na China, pode assumir-se que as técnicas de cirurgia cardíaca toracoscópica serão a corrente dominante das técnicas de cirurgia cardíaca minimamente invasivas na China na próxima década. Actualmente, no campo da cirurgia cardíaca toracoscópica, é possível realizar a cirurgia de revascularização do miocárdio totalmente toracoscópica ou toracoscopicamente assistida, correcção de doença precordial simples, reparação e substituição da válvula mitral e ressecção de tumores da mucosa cardíaca. Naturalmente, para fazer bem esta técnica, para além de passar por uma certa curva de aprendizagem, será necessário utilizar instrumentos finos a fim de alcançar os resultados desejados.
3. cirurgia cardíaca robótica
Os actuais robôs cirúrgicos incluem os sistemas cirúrgicos “da Vinci” e “Zeus”, ambos certificados pela FDA americana e pela CE europeia. Estes dois sistemas robóticos podem obter imagens tridimensionais. Durante a cirurgia, o cirurgião transmite instruções aos dois braços robóticos do robô através de um conversor para manipular instrumentos cirúrgicos para realizar operações cirúrgicas tais como cortar, separar, parar a hemorragia, ligar e suturar de acordo com as instruções remotas do cirurgião. Como as articulações dos braços robóticos podem ser inseridas na cavidade corporal do paciente, podem imitar o movimento de uma articulação do pulso humano.
Isto resulta em movimentos cirúrgicos que estão mais próximos dos movimentos finos de uma mão humana, e operações mais precisas e suaves devido à ampliação da imagem e à estabilidade do braço robótico. A cirurgia robótica está agora disponível para a revascularização do miocárdio, reparação de defeitos do septo atrial, valvuloplastia mitral e ressecção de massas da cavidade cardíaca. No entanto, o factor preço, a complexidade da cirurgia cardíaca e o nível de sofisticação têm limitado a aplicação e a escala da cirurgia cardíaca robótica na China, e está actualmente a ser realizada num número limitado de centros cardíacos.
4. técnicas de intervenção
A aplicação da terapia interventiva em cardiologia é um recém-chegado ao tratamento cardíaco invasivo. Actualmente, a maioria dos pacientes com fibrilação atrial paroxística e fibrilação atrial isolada são submetidos a ablação por radiofrequência transcatérmica, a oclusão intervencionista de condutas arteriais não fechadas é um tratamento de rotina para condutas arteriais, e a implantação de válvulas transcatérmicas está agora também a ser entusiasticamente prosseguida. Foi tentada a implantação de válvulas aórticas percutâneas na China.
É a lei eterna da medicina que, num dado momento, o tratamento menos invasivo é o mais eficaz. O bisturi, a lumpectomia, o cateter e os medicamentos são apenas ferramentas nas mãos do cirurgião, mas o paciente está sempre no centro dos cuidados médicos. Com o desenvolvimento da medicina, a fronteira entre a medicina e a cirurgia é confusa. Nesta fase, os cirurgiões têm de ter a coragem de enfrentar novas coisas, aceitar novas tecnologias, aprender novas tecnologias e promover novas tecnologias. Face à mudança, é importante ser o promotor e o beneficiário da mudança, e não o portador e o perdedor da mudança.