A hipertensão é uma séria ameaça à saúde humana, e a sua elevada prevalência e dificuldade em controlar a doença têm causado uma preocupação generalizada na comunidade médica. Como factor de alto risco para as doenças cardiovasculares, a hipertensão é frequentemente combinada com uma ou mais doenças crónicas tais como doenças coronárias, diabetes e AVC, e a taxa de mortalidade por doenças cardiovasculares subiu para a mais alta de todas as doenças. O controlo agressivo e eficaz da tensão arterial é, portanto, essencial para melhorar a qualidade de vida e prolongar a esperança média de vida da população afectada.
Embora os benefícios da redução agressiva da tensão arterial sejam claros, o que constitui um alvo razoável tem sido objecto de debate na comunidade médica, e tanto a JNC7 como as Directrizes Europeias para a Gestão da Hipertensão de 2007 recomendam a redução da tensão arterial para menos de 140/90 mmHg em pacientes com hipertensão sem complicações e 130/80 mmHg em pacientes com diabetes comorbida, doença cardiovascular ou doença renal crónica. mmHg ou menos. A abordagem tradicional “mais baixo, mais melhor” tem sido desafiada por uma série de estudos clínicos nos últimos anos, no entanto, e novos ensaios clínicos descobriram que quando a pressão arterial cai abaixo de um certo limiar, a incidência de eventos cardiovasculares e a mortalidade global aumenta em vez de diminuir. Isto é conhecido como o fenómeno da curva J, e este ponto crítico em que a pressão arterial cai é também conhecido como o ponto J.
Tendo em conta a complexidade das condições clínicas dos pacientes hipertensos, este artigo irá rever os valores-alvo para a redução da pressão arterial em pacientes com doença cardíaca isquémica, pacientes diabéticos, pacientes com doença cerebrovascular, pacientes com doença renal crónica e pacientes idosos com hipertensão, respectivamente.
1. doentes com cardiopatia isquémica
Ao contrário de outros órgãos importantes, a perfusão sanguínea nas artérias coronárias ocorre principalmente durante a fase diastólica do coração, o que significa que uma vez baixada a pressão sanguínea, a perfusão coronária será mais sensível a alterações na pressão diastólica. Isto foi confirmado por estudos clínicos.
No entanto, estudos recentes sugeriram que existe a mesma curva em forma de J para a tensão arterial sistólica e a doença cardíaca isquémica. Para além da análise post hoc de Invest por Messerli et al. em 2006, o estudo ONTARGET 2009 de 25.588 doentes hipertensos, com 55 anos ou mais, com doença coronária combinada, doença cerebrovascular ou diabetes mellitus com lesões de órgãos terminais, seguido de tratamento anti-hipertensivo, constatou que quando a tensão arterial sistólica foi reduzida para menos de 130 mmHg, o benefício veio principalmente de um AVC O risco de enfarte do miocárdio e morte cardiovascular não diminuiu e até aumentou. luz deste resultado, Sleight propõe que “estudos futuros devem ter como objectivo avaliar o impacto da redução da tensão arterial sistólica em doentes de alto risco com tensão arterial sistólica na gama 130-150 mmHg”.
2. doentes diabéticos
A aterosclerose é mais prevalente na população diabética do que na população não diabética e afecta principalmente a aorta, artérias coronárias e artérias cerebrais, causando doenças coronárias, isquémicas ou hemorrágicas e é agora considerada um factor de risco independente para a mortalidade cardiovascular.
Embora numerosos estudos clínicos nos últimos anos tenham revelado uma curva em forma de J entre a tensão arterial baixa, especialmente a diastólica, e a incidência de eventos cardiovasculares, alguns estudiosos ainda questionam este fenómeno. As principais fontes de dúvida são as seguintes: alguns dos estudos clínicos não observaram uma curva em forma de J; a maioria dos ensaios clínicos em que foi observada uma curva em forma de J foi utilizada análise post-hoc, o que, sem dúvida, afecta a credibilidade dos resultados; numa análise post-hoc de Invest realizada por Messerli et al. em 2006, foi sugerido que alguns dos doentes inscritos tinham uma tensão arterial diastólica de base baixa e, portanto, houve consistentemente uma maior incidência de eventos cardiovasculares nestas próprias populações, com ou sem tratamento anti-hipertensivo. Isto também confundiu os resultados da análise.
Assim, há muito debate sobre a curva em forma de J na terapia anti-hipertensiva em pacientes com diabetes e elevado risco cardiovascular, e isto precisa de ser investigado em profundidade em grandes ensaios clínicos prospectivos com diferentes níveis de diminuição da pressão arterial.
3. pacientes com doença cerebrovascular
Tal como as artérias coronárias, o cérebro tem uma forte auto-regulação vascular, influenciada por uma variedade de factores tais como o sistema nervoso simpático, o sistema renina-angiotensina-aldosterona, a pressão parcial do oxigénio do sangue arterial e a pressão parcial do dióxido de carbono. A diferença é que a perfusão sanguínea na vasculatura cerebral depende em grande parte da pressão sistólica e é menos influenciada pela pressão diastólica. Este mecanismo fisiológico explica porque é que Messerli et al. e Sleight et al. não observaram uma curva em forma de J entre a tensão arterial diastólica e sistólica e o AVC. Além disso, o estudo ONTARGET de Sleight et al, ao mesmo tempo que alertava as pessoas para a tensão arterial excessiva a baixar em doentes com elevado risco cardiovascular, revelou que os doentes com tensão arterial sistólica inferior a 130 mmHg poderiam beneficiar de uma redução nos AVC. Estudos anteriores descobriram também que pacientes com doenças cerebrovasculares anteriores podem beneficiar de uma redução intensiva da pressão arterial.
Yusuf et al. randomizaram 20.332 pacientes com um historial recente de AVC isquémico para receberem telmisartan (80 mg/d) e um grupo placebo, com AVC recorrente como desfecho primário e grandes eventos cardiovasculares e nova diabetes de início como desfecho secundário. Com um seguimento médio de 2,5 anos, os resultados mostraram que o tratamento anti-hipertensivo com telmisartan em pacientes com um historial recente de AVC isquémico não reduziu significativamente o risco de AVC recorrente, grandes eventos cardiovasculares e diabetes mellitus recém-iniciado. Embora esta descoberta seja controversa, sugere também que são necessárias mais provas para determinar se “quanto mais baixo, mais melhor” é apropriado para o tratamento de doentes com doenças cerebrovasculares.
4) Pacientes com doença renal crónica
As doenças renais crónicas e a hipertensão reforçam-se mutuamente. A doença renal crónica está associada a uma maior excitabilidade simpática e retenção de água e sódio no desenvolvimento da hipertensão, enquanto que a hipertensão pode levar a uma maior deterioração da função renal e acelerar o processo de doença renal em fase terminal. O tratamento da hipertensão tornou-se assim um dos aspectos mais importantes das várias modalidades de gestão das doenças renais crónicas.
A maioria das directrizes sobre hipertensão recomenda que a pressão arterial deve ser reduzida para menos de 130/80 mmHg em doentes com doença renal crónica. O estudo MDRD, o estudo AASK e o estudo REIN-2, que inscreveu pacientes com doença renal crónica ou doença renal não diabética, todos utilizaram a doença renal em fase terminal como observação primária e mostraram que a redução intensiva da pressão arterial não atrasou a progressão da doença renal em fase terminal para o benefício adicional destes pacientes.
Para pacientes com nefropatia com quantificação de proteínas de urina 24h superior a 1g, foi recomendado no passado baixar a pressão arterial para abaixo de 125/75mmHg. Contudo, esta conclusão, que se baseou em grande parte numa análise post-hoc do estudo MDRD, não foi convincente e este detalhe foi, portanto, retirado pelo JNC7. Isto apesar do facto de uma meta-análise de doentes com doença renal tratados com diálise afirmar que uma redução de 4,5/2,3 mmHg na tensão arterial sistólica/diastólica resultou numa redução de 29% nos eventos cardiovasculares, uma redução de 20% na mortalidade por todas as causas e uma redução de 29% na mortalidade cardiovascular. No entanto, não é dada uma resposta clara quanto ao valor exacto do objectivo de redução da pressão arterial. Além disso, há uma falta de tais ensaios prospectivos, deixando os objectivos de redução da pressão arterial em doentes com proteinúria inconclusivos.
De facto, nenhum estudo demonstrou que os alvos da tensão arterial abaixo de 130/80 mmHg em doentes com doença renal crónica salvam vidas, protegem os rins ou reduzem os eventos cardiovasculares. Tendo isto em conta, Agarwal acredita que um alvo razoável de tensão arterial para a maioria dos doentes com doença renal crónica deve ser inferior a 140/90 mmHg.
5. hipertensão arterial nas pessoas idosas
Como mencionado acima, a pressão arterial diastólica baixa pode afectar a perfusão coronária, levando a um risco acrescido de doença cardíaca isquémica, enquanto que a pressão arterial sistólica alta também se tem mostrado associada a eventos cardiovasculares. Foi demonstrada a existência de uma curva em forma de J para hipertensão arterial sistólica e eventos cardiovasculares. Wang et al. descobriram que em adultos idosos com tensão arterial diastólica inferior a 70 mmHg, o tratamento anti-hipertensivo ainda reduziu a incidência de eventos cardiovasculares, AVC e enfarte do miocárdio, e que o benefício aumentou com a idade. Sugere-se que o benefício cardiovascular é principalmente através da redução da tensão arterial sistólica.
O estudo HYVET de Beckett et al. inscreveu pacientes hipertensos com 80 anos ou mais com um valor-alvo de redução da PA de 150/80 mmHg e mostrou que mesmo pacientes hipertensos com mais de 80 anos de idade poderiam beneficiar da redução da PA. Há também provas de que a percentagem de doentes hipertensivos com mais de 65 anos de idade que beneficiam não é inferior à de doentes relativamente jovens. Assim, o tratamento agressivo anti-hipertensivo também pode proporcionar benefícios cardiovasculares nos idosos.
As directrizes chinesas de 2005 sobre hipertensão actualmente utilizadas na China sugerem que a tensão arterial sistólica deve ser reduzida para menos de 150 mmHg em pessoas idosas, com reduções adicionais se toleradas, e a actualização de 2009 das directrizes europeias sobre hipertensão sugere que as pessoas idosas com hipertensão também devem ser tratadas com terapia anti-hipertensiva agressiva, mas sugere que não existem estudos clínicos que apoiem o benefício de reduzir a tensão arterial sistólica para menos de 140 mmHg.
Oqihara et al. inscreveram 1500 pacientes hipertensos com 60 anos ou mais que toleraram monoterapia candesartan durante pelo menos 8 semanas e mantiveram a sua tensão arterial abaixo de 140/90 mmHg durante 3 anos de seguimento e descobriram que quanto mais alta a tensão arterial, maior a incidência de eventos cardiovasculares tendia a ser. E a taxa de eventos cardiovasculares foi significativamente mais elevada em pacientes com tensão arterial sistólica pós-tratamento inferior a 120 mmHg em comparação com pacientes com 75 anos ou mais com tensão arterial sistólica pós-tratamento entre 120 e 139 mmHg. Alternativamente, não é defendida uma diminuição agressiva da pressão arterial nos idosos, juntamente com uma diminuição excessiva da pressão arterial nos mesmos.
6. conclusão
Em resumo, os valores-alvo para a redução da pressão arterial variam entre populações e são actualmente inconclusivos em muitas áreas. Além disso, a condição clínica dos pacientes hipertensivos é frequentemente complexa e variável, e pesar os prós e os contras de baixar a pressão arterial em pacientes com uma combinação de diferentes condições crónicas será um foco de investigação futura. É também importante reconhecer que, apesar da disponibilidade de combinações eficazes de medicamentos, a percentagem de doentes que atingem os valores-alvo das directrizes é baixa, pelo que é importante tomar medidas proactivas para desenvolver planos de tratamento individualizados para diferentes populações hipertensivas, enfatizando ao mesmo tempo a necessidade de não descer demasiado a tensão arterial.