A prevenção primária da doença coronária é a prevenção dos primeiros eventos cardiovasculares através do controlo ou redução dos factores de risco cardiovascular pré-existentes antes da ocorrência de um evento clínico coronário ou quando a aterosclerose coronária se encontra numa fase subclínica. 2004 O estudo Interheart confirmou que a doença coronária pode ser prevenida e controlada através do controlo de 8 factores de risco cardiovascular: colesterol elevado, tabagismo, tensão arterial elevada, diabetes, obesidade, falta de exercício, falta de vegetais e frutas na dieta, e stress. A falta de exercício, a falta de vegetais e frutas na dieta e o stress podem reduzir o risco de futuro enfarte agudo do miocárdio em até 90%. O objectivo das intervenções de prevenção primária continua a ser a redução do risco de eventos coronários, especialmente síndromes coronárias agudas, que, para além dos tradicionais factores de risco cardiovascular, estão estreitamente ligadas à activação e inflamação plaquetária, pelo que a terapia antiplaquetária e anti-inflamatória em doentes de risco durante a fase subclínica da aterosclerose coronária é teoricamente necessária.
Actualmente, a aspirina é amplamente utilizada clinicamente, e a sua eficácia na prevenção secundária de doenças cardiovasculares demonstrou reduzir o risco de eventos cardiovasculares graves em 25% e o risco de enfarte do miocárdio não fatal (ataque cardíaco), AVC não fatal e todos os eventos vasculares em 1/3, 1/4 e 1/6 respectivamente. O tratamento com aspirina reduz os ataques cardíacos agudos em 40 e o AVC agudo em 10 por mês por 1.000 pacientes com doenças cardiovasculares agudas. A eficácia da aspirina na prevenção secundária não é controversa, uma vez que o custo é de apenas 0,2 acidentes vasculares cerebrais hemorrágicos por 1.000 doentes que tomam o medicamento durante 1 ano.
Contudo, a necessidade de aspirina de baixa dose para prevenção primária em pessoas sem doenças cardiovasculares co-mórbidas tem sido controversa. Por um lado, um relatório de 2006 do Comité Nacional de Prioridades de Prevenção (NCPP) classificou o uso de aspirinas (para homens ≥40 anos e mulheres ≥50 anos) como uma das três principais medidas de prevenção de doenças com a melhor eficácia e relação custo-eficácia (juntamente com a imunização infantil e a cessação do tabagismo). O relatório também mostra que dezenas de milhões de americanos estão a tomar aspirina, com uma taxa de absorção de 50%. Por outro lado, uma recente meta-análise publicada no Lancet em Maio de 2009 pelo International Antithrombotic Clinical Trials (ATT) Collaboration questionou a eficácia da prevenção primária com aspirina, suscitando uma preocupação generalizada. Os resultados do ensaio da Aspirina para a Aterosclerose Assintomática (AAA), apresentados na reunião do CES de 2009, reforçaram a necessidade de prevenção primária com aspirina.
O foco da prevenção primária com aspirina é se a aspirina deve ou não ser utilizada para a prevenção primária na população de meia idade e idosa sem doenças cardiovasculares co-mórbidas (tanto as saudáveis como as com factores de risco). Quem pode beneficiar da prevenção primária com aspirina? Que grupos não beneficiam?
I. Os benefícios da prevenção primária com aspirina superam os riscos
AAA foi um estudo clínico aleatório duplo cego (RCT) com 8,2 anos de seguimento. 3350 pacientes do Reino Unido com um ABI ≤0,95 e nenhum sintoma de aterosclerose foi aleatorizado para o grupo da aspirina 100mg/d e o grupo do placebo. Os dois grupos tinham características básicas semelhantes com um ABI médio de 0,86, SBP de 147mmHg, colesterol total de 6,2mmol/l e uma taxa de tabagismo de 33%. RESULTADOS: Não houve redução dos eventos cardiovasculares para os parâmetros primários e secundários (FC 1,02; IC 95%, 0,76 a 1,36) e um aumento dos eventos de hemorragia, mas nenhuma diferença estatística (FC 1,26; IC 95%, 0,62 a 2,65). A meta-análise da ATT publicada na Lancet em Maio de 2009 incluiu um total de seis estudos de prevenção primária: a BMD (British Estudo com Médicos), PHS (Physician Health Study), TPT (Thrombosis Prevention Study), HOT (Hypertension Optimal Treatment Study), PPP (Primary Prevention Study) e WHS (Women’s Health Study), com os seguintes resultados: a prevenção primária da aspirina reduziu os eventos cardiovasculares graves em 12% (HR 0,88; 95% CI, 0,82 a 0,94), com não fatais O estudo AAA foi pouco alterado em relação à meta-análise ATT combinada, com uma redução de 11% no evento final primário (HR 0,89; IC 95%, 0,83 a 0,95) e um aumento essencialmente inalterado dos eventos de hemorragia (HR 1,51; IC 95%). 1,29 a 1,78). Os resultados mostraram que o grupo da aspirina de prevenção primária teve 0,6 menos eventos cardiovasculares graves e 0,3 mais eventos hemorrágicos por 1000 tratados do que o grupo do placebo. O grupo de medicação de prevenção secundária reduziu os eventos cardiovasculares graves em 15 casos por 1000 casos em comparação com o grupo placebo, enquanto aumentava a hemorragia em 0,9 casos. Deve notar-se que o risco médio de eventos cardiovasculares por 10 anos na população global do estudo ATT foi de apenas 5,1% e o risco de eventos cardiovasculares por 10 anos na população WHS, que representou mais de metade dos casos nos seis estudos, foi de apenas 2,5%, enquanto a eficácia nos grupos de maior risco seria certamente superior a esta.
Em segundo lugar, o benefício é maior para aqueles com maior risco de eventos cardiovasculares
Uma meta-análise do British Medical Journal de 2002 mostrou que à medida que o risco de doenças coronárias aumentava, o benefício da aspirina aumentava enquanto o risco permanecia o mesmo, com aqueles que, com 6% de risco de 10 anos, recebiam aspirina com um benefício duas vezes maior do que o risco. O Quadro 1 enumera os oito RCT até à data da prevenção cardiovascular primária com aspirina e os seus principais resultados, que mostram uma eficácia significativamente melhor do que a média em pessoas com mais de 65 anos de idade, com diabetes e com hipertensão.
Quadro 1 Ensaios de prevenção cardiovascular primária da aspirina e seus resultados primários
Ano de publicação
Julgamento
População do estudo
Idade média (anos)
Resultado primário (HR, 95% CI) ou (p-valor)
2009
AAA
ABI 40 anos, tabagismo, dislipidemia, hipertensão (130/80 mmHg), história familiar de doença cardiovascular, micro ou proteinúria significativa, pessoas com 30-40 anos de idade com diabetes mellitus especialmente com outros factores de risco cardiovascular devem ser consideradas para a terapia com aspirina.
Directrizes ACCP 8 dos EUA
Para a prevenção primária em doentes com risco moderado de eventos cardíacos, recomenda-se uma terapia de 75-100 mg/d de aspirina sobre nenhuma terapia antitrombótica ou antagonista da vitamina K (VKA) (nível de recomendação 1A).
Orientações JNC7 dos EUA
Considerar a aspirina em doentes hipertensos com pressão sanguínea controlada.
2008 US ASH guidelines
A terapia antiplaquetária com aspirina (dose 75-162 mg/d) é geralmente indicada em doentes com hipertensão e diabetes.
Directrizes da ADA dos EUA para 2009
A aspirina (75-162mg/d) deve ser utilizada na prevenção primária do risco de doenças cardiovasculares em pacientes com diabetes tipo 1 ou tipo 2 com qualquer um dos seguintes factores de risco: idade >40 anos, historial familiar de doença cardiovascular, hipertensão, tabagismo, dislipidemia e proteinúria.
Consenso de peritos chineses de 2009
1. homens com 45-79 anos com um risco de doença coronária de 10 anos ≥ 4%-12% e sem factores de risco elevado de hemorragia gastrointestinal.
2. mulheres de 55-79 anos com um risco de AVC de 10 anos ≥3%-11% e sem factores de risco de hemorragia gastrointestinal.
3.Patients com diabetes >40 anos de idade ou 30 anos de idade com 1 outro factor de risco cardiovascular, tal como história familiar de doença cardiovascular de início precoce, hipertensão, tabagismo, dislipidemia ou albuminúria.
4, sofrem de hipertensão, mas a pressão arterial é basicamente controlada (40 anos com dois ou mais factores de risco, >50 anos com um ou mais factores de risco; mulheres >50 anos com dois ou mais factores de risco, >60 anos com um factor de risco, o seu risco de doença cardiovascular de 10 anos é superior a 6-10%, os factores de risco incluem: hipertensão, diabetes, hiperlipidemia, obesidade, tabagismo e historial familiar de doença coronária (Pequenas doses de aspirina são geralmente tomadas para a prevenção de doenças cardiovasculares na população masculina relativa de 50 anos de idade, do primeiro grau, de mulheres de meia-idade e idosas, devido à falta de provas de benefício. Devemos administrar aspirina para prevenção primária em populações onde o benefício clínico supera o risco, e aqueles com um risco de doença cardiovascular de 10 anos >6-10% de acordo com as directrizes nacionais (incluindo aqueles com hipertensão, diabetes e múltiplos outros factores de risco) devem ser considerados para aspirina de dose baixa para prevenção de doenças cardiovasculares. Ao rastrear populações de alto risco, a nossa abordagem à avaliação do risco de doenças cardiovasculares pode ser mais apropriada para o contexto nacional. Os estudos clínicos em curso irão elucidar ainda mais o papel da aspirina na prevenção primária das doenças cardiovasculares em diferentes populações.