De acordo com a causa da doença, pode ser dividida em urolitíase primária e secundária; de acordo com a gravidade da doença, pode ser dividida em urolitíase completa e parcial; de acordo com a duração da doença, pode ser dividida em urolitíase temporária e permanente. A doença pode ocorrer em qualquer idade, mas é mais comum nos jovens, com uma proporção de homens para mulheres de aproximadamente 2:1.
Visão geral da doença
A diabetes insípida é uma condição em que os rins excretam quantidades acrescidas de água devido a uma deficiência de uma das hormonas pituitárias posteriores, a hormona antidiurética. A causa é a reabsorção deficiente nos túbulos renais. A poliúria significa um aumento na produção de urina e não está relacionada com a diabetes insípida.
Patogénese
1. fisiologia da vasopressina
(i) Síntese e metabolismo do AVP
A vasopressina é sintetizada nos neurónios dos núcleos supra-ópticos e paraventriculares do tálamo óptico inferior, e o seu produto inicial é o progenitor prohormone, que entra no corpo da consulta hiper-urícica ergódica para formar o progenitor hormonal, que está encapsulado em vesículas neurosecretóricas. As vesículas fluem ao longo dos axônios do feixe pituitário até à glândula pituitária e durante a persuasão do fluxo produzem novepeptídeos activos, Arginina Vasopressina (AVP) e um peso molecular (neurofisina) e um glicopeptídeo constituído por 39 aminoácidos, por acção enzimática. O AVP é secretado por neurónios hipotalâmicos e depois desce o feixe talâmico-pituitário até aos terminais onde é armazenado na glândula pituitária. Nos últimos anos descobriu-se que as fibras AVP também se encontram na banda lateral da eminência mediana e que o AVP também pode ser segregado no sistema portal pituitário, na base do terceiro ventrículo e nos centros vasomotores do tronco cerebral, entre outros locais.
AVP liga-se às células endoteliais localizadas nos túbulos distais e condutas de recolha do rim, facilitando o fluxo de água do lúmen para o compartimento intersticial e ajudando a manter uma osmolaridade e volume de fluido constantes. AVP está presente em baixas concentrações no plasma e não tem efeito vasoactivo, mas concentrações elevadas de AVP actuando nos receptores V1 podem causar vasoconstrição. AVP presente nos axônios do cérebro pode estar envolvido em processos de aprendizagem e memória, e as fibras de AVP na protuberância mediana podem estar envolvidas na promoção da libertação de ACTH.
As concentrações de AVP no plasma e na urina podem ser medidas por imunoensaio. Na presença de ingestão de líquido ad libitum, a pituitária contém quase 6 unidades ou 18 mmol (20 μg) de AVP e as concentrações de AVP do sangue periférico variam entre 2,3 a 7,4 pmol/L (2,5 a 8 ng/L). As concentrações de AVP sanguíneo variam com o dia e a noite, sendo mais altas ao fim da noite e de manhã cedo e mais baixas à tarde. Durante a ingestão normal de água, pessoas saudáveis libertam AVP da hipófise durante 24 horas às 23-14pmol (400-1500ng) e excretam AVP da urina às 23-80pmol (25-90ng). Após 24-48 horas de privação de água, a libertação de AVP aumenta 3-5 vezes e os níveis de sangue e urina continuam a aumentar. AVP é principalmente inactivado no fígado e nos rins, e quase 7-10% de AVP é excretado na forma activa na urina.
(ii) Regulação da libertação de AVP
1. receptores de pressão osmótica
A libertação de AVP é influenciada por uma variedade de estímulos. Em condições normais, a libertação de AVP deve-se principalmente à regulação dos receptores de osmolaridade no tálamo óptico inferior, e as alterações na osmolaridade estimulam a produção e libertação de AVP. O mecanismo de feedback entre as alterações na osmolalidade plasmática e a libertação de AVP mantém a osmolalidade plasmática num intervalo estreito. A osmolalidade média do plasma foi de 281,7 mOsm/kg?H2O em sujeitos normais, dada uma carga de 20 ml/kg de água e 287,3/kg?H2O em sujeitos carregados com água, dada a soro hipertónico.
2. regulação de volume
Uma queda no volume de sangue estimula os receptores tonais no átrio esquerdo e veias pulmonares, e estimula a libertação de AVP, reduzindo os impulsos inibidores tonais dos receptores de pressão para o tálamo óptico inferior. Além disso, a vasodilatação devida a gritos, retidão e ambientes quentes pode estimular este mecanismo para restaurar o volume de sangue. A redução do volume pode trazer a concentração de AVP circulante até 10 vezes a concentração de AVP devido à hiperosmolaridade.
3. receptores de pressão
Hipotensão A estimulação dos receptores de pressão carotídea e aórtica estimula a libertação de AVP. A hipotensão devida à perda de sangue é o estímulo mais eficaz, quando as concentrações de AVP plasmático aumentam acentuadamente e podem simultaneamente levar à vasoconstrição até que o volume de sangue seja restaurado para manter a pressão arterial.
4. neuromodulação
Muitos neurotransmissores e neuropeptídeos no tálamo óptico inferior têm a função de regular a libertação de AVP. Tais como acetilcolina, angiotensina II, histamina, bradicinina, γ-neuropeptídeo, etc., podem estimular a libertação de AVP. Com o aumento da idade, a resposta ao aumento da osmolalidade plasmática em resposta ao AVP aumenta e as concentrações de AVP plasmático aumentam progressivamente. Estas alterações fisiológicas podem aumentar o risco de retenção de água e hiponatremia nas pessoas idosas.
5. efeitos da droga
Os medicamentos que estimulam a libertação de AVP incluem nicotina, morfina, vincristina, ciclofosfamida, clofibrato, clorossulfopropylurea e certos antidepressivos tricíclicos. O etanol pode produzir um efeito diurético ao inibir a função hipofisária. A fenitoína de sódio e a clorpromazina podem produzir efeitos diuréticos ao inibirem a libertação de AVP.
(iii) Resposta do AVP ao jejum de água e ao carregamento de água
O jejum da água aumenta a osmolaridade para estimular a libertação da hormona antidiurética. Osmolalidade urinária máxima após mudanças de jejum com osmolalidade renal medular e outros factores intrarrenais. Em sujeitos normais, a osmolalidade plasmática raramente excede 292 mOsm/kg?H2O após um jejum de água de 18 a 24 horas. a concentração de plasma AVP aumenta para 14-23 pmol/L (15-25 ng/L). A libertação de AVP é inibida pela entrada de água. A osmolalidade plasmática diminuiu para uma média de 281,7 mOsm/kg?H2O após beber uma carga de água de 20 ml/kg em sujeitos normais.
(iv) Relação entre a libertação de AVP e a sede
Em condições normais, a libertação de AVP e a sensação de sede são coordenadas e ambas são induzidas por um ligeiro aumento da osmolalidade plasmática. Quando a osmolalidade plasmática sobe acima de 292 mOsm/kg?H2O, a sede torna-se progressivamente mais pronunciada até a concentração urinária atingir o seu limite máximo antes de estimular a bebida. Assim, em condições normais, a hipernatremia suave causada pela perda de água aumenta a sede e aumenta a ingestão de líquidos para restaurar e manter a osmolalidade plasmática normal. Em contraste, quando se perde a sede, a perda de líquidos não pode ser corrigida a tempo através do consumo de álcool, e a hipernatremia pode ocorrer apesar de a libertação de AVP ser então capaz de concentrar a urina ao máximo possível.
(v) Papel dos glucocorticoides
As hormonas adrenocorticotrópicas e AVP têm um efeito gi-antagonista na excreção da água. A cortisona aumenta o limiar osmótico para a libertação de AVP induzida pela infusão normal de soro fisiológico hipertónico, e glucocorticóide? O corpo responde de forma anormal à carga de água em hiperalgesia. No hiperaldosteronismo, a reduzida capacidade de libertação urinária pode ser devida em parte ao excesso de AVP em circulação, mas os glicocorticóides podem actuar directamente sobre os túbulos renais na deficiência de AVP para reduzir a permeabilidade da água e aumentar a excreção livre de água na deficiência de AVP.
(vi) Mecanismos citológicos da acção AVP
Os mecanismos pelos quais o AVP actua em pequenos túbulos renais.
(i) AVP liga-se aos receptores V2 na membrana da célula tubular oposta ao lúmen.
(ii) Activação da adenilato ciclase pelo complexo hormonal-receptor através de proteínas estimulantes de ligação ao guanilato.
(iii) Aumento da produção de adenosina monofosfato cíclico (cAMP).
(iv) Transferência de c-AMP para a membrana celular de superfície luminal e activação de kinases de proteína de membrana.
(v) Cinase proteica que conduz à fosforilação das proteínas da membrana.
(vi) Aumento da permeabilidade da membrana luminal à água, resultando num aumento da reabsorção de água. Muitos iões e drogas podem afectar a acção do AVP. O cálcio e o lítio inibem a resposta da adenilato ciclase à AVP e também inibem as quinases proteicas dependentes de cAMP. Inversamente, a clorossulfonilureia melhora a activação da ciclase adenilina induzida por AVP.
2. disfunção em qualquer ponto da produção e libertação de AVP leva à patogénese.
Comparando as alterações na osmolalidade de plasma e urina sob o consumo normal de água, carregamento de água e abstinência de água, é possível categorizar as disúrias centrais em quatro tipos.
Tipo 1: Quando a osmolalidade do sangue é significativamente elevada durante o jejum da água, enquanto que a osmolalidade da urina raramente é elevada, não há libertação de AVP quando a soro fisiológico hipertónico é injectado. Este tipo tem deficiência de AVP.
Tipo (ii): Quando a osmolalidade urinária aumenta abruptamente durante o jejum da água, mas não há limiar de osmolalidade quando é injectada soro fisiológico. Estes pacientes carecem de um mecanismo sensorial osmolar e só são capazes de estimular a libertação de AVP quando a desidratação severa resulta num baixo volume escolar.
Tipo (iii): À medida que a osmolalidade plasmática aumenta, a osmolalidade urinária aumenta ligeiramente e o limiar de libertação do AVP aumenta. Estes pacientes têm um mecanismo de libertação lenta de AVP, ou uma sensibilidade reduzida dos receptores de osmolaridade.
Tipo ④: Tanto as curvas de osmolalidade de sangue como de urina mudam para o lado direito do normal. Estes pacientes começam a libertar AVP quando a osmolalidade de plasma é normal, mas a quantidade libertada é inferior ao normal.
Os pacientes com tipos ② a ④ têm um bom efeito antidiurético sobre náuseas, nicotina, acetilcolina, clorossulfopropilureia e antamina, sugerindo que a síntese e armazenamento de AVP está presente e que é libertado apenas com o estímulo apropriado. Em casos raros, pacientes com tipos ② a ④ podem ter hipernatremia assintomática com uremia muito ligeira, ou mesmo não ter uma base para a uremia.