Etiologia
1. diúria central
Qualquer condição que conduza a uma síntese e libertação deficiente de AVP pode causar CDI, e as suas causas são primárias, secundárias e genéticas.
(1) A causa primária é desconhecida e representa 30%-50% da uremia. Em alguns pacientes, uma redução significativa ou perda de células nos núcleos supra-ópticos e paraventriculares do hipotálamo pode ser encontrada na autópsia.
(2) Secundário
1) Traumatismo craniano e cirurgia hipotalâmico-hipófise são causas comuns de CDI, sendo o CDI transitório o mais comum após a cirurgia da hipófise, e o CDI permanente pode resultar se a cirurgia causar danos no talo da hipófise acima do ramo médio.
2) A uveíte tumoral pode ser o sintoma clínico mais precoce de um tumor supraselar. Os tumores intracranianos primários são principalmente faringiomas ou tumores pineais, enquanto os secundários são mais frequentemente metástases intracranianas do cancro do pulmão ou da mama.
3) Doença nodular granulomatosa, histiocitose, tumores semelhantes a sarcomas, tumores amarelos, etc.
4) Doenças infecciosas encefalite, meningite, tuberculose, sífilis, etc.
5)Lesões vasculares aneurismas, embolia arterial, etc.
6)As doenças auto-imunes podem causar CDI com a presença de anticorpos de células anti-AVP no soro.
7)A enurese leve pode ocorrer em mulheres no final da gravidez e puerpério e está associada ao aumento de enzimas degradantes do AVP no sangue.
(3) A herança pode ser recessiva ligada ao X, autossómica dominante ou autossómica recessiva. A herança recessiva ligada ao X é transmitida das fêmeas para os machos e as crianças heterozigotas podem ter fraca concentração urinária, geralmente com sintomas ligeiros e podem não ter polidrâmnios ou poliúria significativos. A herança autossómica dominante pode ser causada por mutações no gene precursor do AVP ou mutações no gene da proteína transportadora do AVP. Herança autossómica recessiva, muitas vezes em casos familiares, e pacientes que têm sido poliurelacionados desde a infância podem ser devidos a defeitos nos osmoreceptores.
2. enurese nefrogénica
Causada pela falta de resposta do rim ou pela diminuição da resposta ao AVP, a etiologia é tanto hereditária como secundária.
(1) 90% dos pacientes com DNI hereditário são ligados por X, dos quais pelo menos 90% podem ser detectados com mutações no gene do receptor AVP tipo 2 (AVPR2); os restantes 10% dos pacientes são autossómicos, com mutações no gene da aquaporina 2 (AQP2), dos quais 9% são dominantes e 1% são recessivos.
(2) Secundário
1) Lesões tubulares renais intestinais tais como pielonefrite crónica, uropatia obstrutiva, acidose tubular, necrose tubular, amiloidose, etc.
2) Perturbações metabólicas tais como hipocalemia, hipercalcemia, etc.
3) Medicamentos tais como antibióticos, antifúngicos, antineoplásicos, antivirais, etc., dos quais o carbonato de lítio pode causar NDI porque prejudica a produção de cAMP celular e interfere com a reabsorção renal da água.
2. manifestações clínicas
1. poliúria hipotónica
A poliúria é o sintoma mais proeminente em doentes com DI. Os doentes com CDI têm geralmente um início agudo e uma data clara. A produção de urina excede 2500ml/d ou 50ml/(kg, d)] e é acompanhada por sede irritável e polidrâmnios. Há um aumento significativo na nocturia, com volume de urina geralmente acima de 4L/d, raramente excedendo 10L/d, mas até 40L/d tem sido relatado. a gravidade específica da urina é de 1,0001 a 1,0005 e a osmolalidade da urina é de 50-200mOsm/L, significativamente inferior à osmolalidade do plasma. A poliúria prolongada pode levar a um aumento do volume da bexiga e, portanto, a uma diminuição da frequência da micção. Os doentes com enurese parcial têm sintomas ligeiros e o volume de urina é de 2,4-5L/d. Se a ingestão de água for restringida levando a uma desidratação grave, a gravidade específica da urina pode atingir 1,010-1,016 e a osmolalidade da urina pode exceder a osmolalidade plasmática em 290-600mOsm/L. Se o centro da sede do doente não estiver envolvido e o consumo de água não for restringido, o sono é normalmente apenas afectado e a fraqueza física não é susceptível de ser fatal. Se a sede do paciente for diminuída ou ausente, a incapacidade de re-hidratação a tempo pode levar a uma grave perda de água, a uma osmolalidade plasmática e níveis séricos de sódio acentuadamente elevados, fraqueza extrema, febre, sintomas psiquiátricos, e até mesmo à morte. Uma vez combinada com hipopituitarismo, a uremia pode ser reduzida e os sintomas podem voltar ou piorar com a terapia de reposição de glicocorticóides.
O NDI hereditário começa frequentemente na infância e a maioria tem uma história familiar. É mais frequentemente transmitida às fêmeas e desenvolve-se nos machos. Está associado a poliúria e polidrâmnios ao nascimento e, se não for detectado a tempo, morre frequentemente prematuramente devido a desidratação grave, hipernatremia e coma hiperosmolar. Se sobreviverem, podem ter um crescimento lento e os seus sintomas podem diminuir ou desaparecer na vida adulta. O atraso mental e os danos no endotélio vascular podem resultar da perda recorrente de água e do estado hiperosmolar na infância, e pode haver uma calcificação intracraniana e vascular difusa.
2. manifestações clínicas da doença primária
Os doentes com uremia secundária também têm sinais e sintomas da doença primária. Os doentes com CDI traumático podem apresentar uremia transitória e uremia trifásica. A uremia trifásica pode ser dividida numa fase aguda, numa fase intermédia e numa fase persistente. A fase aguda manifesta-se como poliúria, que ocorre após a lesão e dura geralmente 4-5 dias, principalmente porque a lesão causa choque neuronal e a incapacidade de libertar AVP ou libertar substâncias precursoras biologicamente inactivas. A fase intermédia manifesta-se como oligúria e aumento da osmolalidade urinária, causada por um aumento súbito do AVP em circulação à medida que este derrama para fora dos neurónios degeneradores. A fase persistente manifesta-se como poliúria persistente com início variável e >90% de perda de neurónios de grandes células nos núcleos supra-ópticos e paraventriculares dos marcadores do tracto ou >85% de danos irreversíveis no talo pituitário.
A enurese gestacional (GDI) é um grupo de síndromes que ocorre no final da gravidez e que se caracteriza por poliúria, hipogravidade da urina, sede, poli-hidratação e distúrbios electrolíticos, na sua maioria transitórios. Entre os vários factores que causam GDI, o papel da vasopressinase, secretada pela placenta, é o mais importante. Aumenta a degradação do AVP, e quando o equilíbrio entre a degradação do AVP e o aumento da secreção compensatória do AVP pela hipófise é perturbado no organismo, os restantes níveis de AVP não conseguem manter uma actividade antidiurética suficiente, causando assim enurese. Os níveis desta enzima diminuem rapidamente após a entrega e a sua actividade já não é detectável no plasma após 4 semanas.
3. exame
1. produção de urina
Os doentes com urolitíase têm frequentemente um volume de urina de 4-20L/d e uma gravidade específica de 1.005 ou menos.
2. osmolalidade do sangue e da urina
Os doentes com osmolalidade sanguínea normal ou ligeiramente elevada (valor normal da osmolalidade sanguínea é 290-310mOsm/L), a osmolalidade urinária é geralmente inferior a 300mOsm/L (valor normal da osmolalidade urinária é 600-800mOsm/L), e em casos graves pode ser inferior a 60-70mOsm/L.
3.Plasma Medição AVP
Plasma AVP (beber casualmente) em sujeitos normais é de 2,3-7,4 pmol/L (radioimunoensaio) e pode ser significativamente aumentado após a captação de água. Em pacientes com CDI completo, as concentrações de plasma AVP não são medidas; em pacientes com CDI parcial, estão abaixo da gama normal; em pacientes com NDI, os níveis de plasma AVP são elevados ou normais; em pacientes com tédio psicogénico, estão dentro da gama normal ou reduzidos.
4. teste de água-abstinência-vasopressina
Comparar as alterações na osmolalidade urinária antes e depois do jejum da água com as alterações antes e depois do uso de vasopressina.
Método: 6 a 16 horas (geralmente 8 horas, dependendo da gravidade da doença). O peso, pressão arterial, osmolalidade plasmática e gravidade específica da urina foram medidos antes do teste, e o volume da urina, gravidade específica da urina e osmolalidade da urina foram medidos cada hora depois. Quando a osmolalidade da urina atingiu um pico e a diferença entre duas osmolalidades de urina consecutivas <30mOsm/L, e a osmolalidade da urina já não aumentava após um contínuo jejum de água, a osmolalidade de plasma foi medida e depois imediatamente injectada subcutaneamente com 5U de pressão aquosa, e depois a urina foi retida para determinar o volume de urina e a osmolalidade da urina por uma a duas vezes.
Os resultados foram determinados: em pessoas normais, o peso, pressão arterial e osmolalidade plasmática não mudaram muito após a abstinência de água (<295mOsm/L), e a osmolalidade da urina pode ser superior a 800mOsm/L. Após a injecção da prensa, a osmolalidade da urina não aumentou mais de 9%. Aqueles com sede psicogénica irritável são semelhantes ao normal. Na uremia completa, o pico da osmolalidade plasmática é superior a 300mOsm/L e a osmolalidade da urina é inferior à osmolalidade do sangue, e a osmolalidade da urina aumenta mais de 50% após a injecção da hormona pressurizada; na uremia parcial, o pico da osmolalidade plasmática não é superior a 300mOsm/L e a osmolalidade da urina pode exceder ligeiramente a osmolalidade plasmática, e a osmolalidade da urina aumenta entre 9% e 50% após a injecção. Sem reacção à injecção de prensagem. Este teste deve ser realizado sob observação atenta. Se o paciente perder mais de 3% a 5% do peso corporal após a ingestão de água, ou se houver uma queda significativa na pressão arterial ou irritabilidade, o teste deve ser interrompido imediatamente e o paciente deve ser hidratado imediatamente.
5. outros
O CDI secundário requer medição da acuidade visual, campo visual, fotograma de sela pterigóides, TC craniana ou ressonância magnética para esclarecer a causa. A análise da mutação genética pode ajudar a clarificar a etiologia molecular da ID hereditária.
4. diagnóstico
A doença deve ser considerada em qualquer pessoa com sede irritável, polidrâmnios, poliúria e urina de baixa gravidade específica. As medições da osmolalidade do sangue e da urina e o teste de inibição da água-ugmentina podem muitas vezes clarificar o diagnóstico da uremia e ajudar a avaliar o grau e a classificação da uremia.
1. pontos de diagnóstico do CDI
(1) Produção elevada de urina, até 8-10L/d ou mais;
(2) Urina hipotónica, a osmolalidade da urina é inferior à osmolalidade plasmática, geralmente abaixo de 20mOsm/L; a gravidade específica da urina é baixa, principalmente abaixo de 1,005;
(3) Hipernatremia com hipernatremia e hiperuricemia, sugerindo deficiência de AVP e diminuição da depuração do ácido úrico resultando em ácido úrico sanguíneo elevado;
(4) A aplicação de testes de estimulação para estimular a libertação de AVP (por exemplo, teste de supressão de água, teste salino hipertónico, etc.) não resulta numa diminuição do volume de urina e não resulta num aumento significativo da gravidade específica da urina e da osmolalidade da urina;
(5) A aplicação do tratamento AVP tem um efeito significativo, com uma diminuição do volume de urina e um aumento da gravidade específica da urina e da osmolalidade da urina.
2. pontos de diagnóstico de CDI parcial
(1) Gravidade específica da urina de 1,012 a 1,016 após pelo menos 2 abstinências de água;
(2) A relação osmolalidade urinária/ osmolalidade sanguínea no pico após a captação de água é superior a 1 mas inferior a 1,5;
(3) Sensível ao teste de prensagem.
3. pontos de diagnóstico do NDI
(1) Um historial familiar, ou um historial de excesso de líquido amniótico na gravidez da mãe da paciente, ou um historial de uma doença primária que pode causar um DNI secundário;
(2) Na maioria das vezes há sintomas após o nascimento, mudanças frequentes de fraldas, polidrâmnios, crescimento lento ou febre inexplicável na infância, e poliúria, sede e consumo excessivo de álcool em crianças e na idade adulta;
(3) Redução da concentração de urina, aumento acentuado do volume diário de urina, gravidade específica <1,010, baixa osmolalidade de urina, principalmente abaixo de 300mOsm/L;
(4) O teste supressor de água geralmente não mostra uma diminuição do volume de urina, um aumento da gravidade específica da urina e da osmolalidade da urina, e um rácio de osmolalidade urina/sangue <1. Os doentes com ndi secundário também têm a função renal afectada, para além da diminuição da concentração de urina. < div="">“”>
5. diagnóstico diferencial
1. sede psicogénica
O quadro clínico é muito semelhante ao da ndi, mas não há deficiência de AVP. A principal causa dos sintomas é a sede psicogénica e o consumo excessivo de álcool, o que leva à poliúria e à urina de baixa gravidade específica. Estes sintomas podem flutuar com o humor e são acompanhados por outros sintomas de neurose. Um teste supressor de água pode ajudar a diferenciar os dois.
2. Diabetes mellitus
Os sintomas de poliúria, sede irritável e consumo excessivo de álcool, mas a elevada gravidade específica da urina e osmolalidade da urina, e a elevada glucose no sangue com glucose positiva da urina, são facilmente distinguidos.
3, doença renal crónica
Especialmente a doença tubular renal, hipocalemia e hipercalcemia podem afectar a função de concentração renal e causar sintomas tais como poliúria e sede, mas existem manifestações clínicas correspondentes da doença primária e o grau de poliúria é também mais leve.
6.Treatment
1.Replacement terapia
A terapia de substituição AVP é utilizada principalmente para CDI completo. CDI parcial também pode ser tratado com terapia de substituição AVP quando o uso de medicação oral não é eficaz. Os agentes alternativos incluem: prensa aquosa: o efeito dura apenas 3-6h, deve ser injectado várias vezes ao dia, a aplicação a longo prazo não é conveniente. É principalmente utilizado para o tratamento da urosepsis após uma lesão cerebral ou neurocirurgia. Urosporine Stop Powder: O pressurizante lisina é um spray nasal e a sua aplicação a longo prazo pode causar rinite crónica e afectar a absorção. Injecção de ácido elágico prensado: também conhecida como injecção de uropressina de acção prolongada pode durar 3-5 dias, misturar bem antes da injecção, a overdose pode causar toxicidade da água. 1-Deamino-8-dextro-arginina prensada (DDAVP ou desmopressina): é um análogo sintético de AVP. DDAVP melhora o efeito anti-diurético, enquanto o efeito vasoconstritor é apenas 1/400 de AVP, a razão de anti A razão entre o efeito antidiurético e anti-hipertensivo é de 4000:1, a duração da acção é de 12-24 horas, é actualmente o agente antidiurético mais ideal, a dosagem depende da condição.
2.Other drogas anti-diuréticas
(1) Clorossulfureia Este medicamento pode estimular a hipófise a libertar AVP e melhorar o efeito de absorção de água do AVP, que pode aumentar a produção de cAMP tubular renal, mas não é eficaz para o NDI. Pode causar hipoglicemia grave e pode também causar intoxicação da água, o que deve ser notado.
(2) O hidroclorotiazida pode reduzir a produção de urina para metade. O mecanismo de acção pode ser devido ao aumento da excreção de sódio na urina, deficiência de sódio no corpo, aumento da reabsorção no túbulo proximal do rim, e redução da chegada da urina original no túbulo distal, reduzindo assim a produção de urina. A utilização a longo prazo pode causar deficiência de potássio e hiperuricemia, etc. O sal de potássio deve ser suplementado adequadamente.
(3) A carbamazepina pode estimular a libertação de AVP, resultando numa diminuição da produção de urina, mas o efeito não é tão forte como o da clorossulfonilureia.
3. tratamento etiológico
Para pacientes com uremia secundária, a causa primária deve ser tratada na medida do possível, ou baseada na medicação acima mencionada, se não puder ser curada.