Apesar das melhorias na terapia medicamentosa e do aumento do número de intervenções coronárias percutâneas (ICP), o tratamento cirúrgico da doença arterial coronária (DAC) continua a ser um dos avanços médicos mais importantes do século XX e desempenha um papel de liderança na cirurgia cardiovascular em países desenvolvidos de todo o mundo. Em 2010, foram realizadas quase 400.000 cirurgias de revascularização do miocárdio nos Estados Unidos e embora a idade global dos pacientes e as comorbilidades tenham aumentado, a mortalidade intra-hospitalar associada à revascularização do miocárdio diminuiu significativamente, tanto em homens como em mulheres [2].
Em doentes sintomáticos, a revascularização por ICP ou CRM alivia os sintomas e melhora a qualidade de vida em comparação com o tratamento farmacológico [3,4]. Portanto, a importância da CRM para a DAC está bem estabelecida na maioria dos casos, e as directrizes baseadas em forte evidência médica baseada em evidências recomendam a CRM para melhorar os resultados em pacientes com lesões principais do tronco esquerdo, lesões vasculares de 3 ramos, e lesões estenóticas graves no ramo descendente anterior esquerdo proximal [9-12]. No entanto, em casos de insuficiência ventricular esquerda (esquerda
disfunção ventricular (DVL), particularmente em pacientes com DVL grave, o impacto da revascularização do miocárdio na sobrevivência permanece controverso e incerto.
Um grande número de estudos iniciais comparando a CRM com o tratamento farmacológico de pacientes com DBT concordaram que a CRM melhorou a sobrevivência dos pacientes, com uma melhoria de 10% a 50% na sobrevivência em comparação com o tratamento farmacológico [13-17]. Contudo, estes estudos não randomizados eram principalmente retrospectivos e o uso de fármacos modernos baseados em provas para a DBT não tinha sido iniciado na altura da conclusão do estudo, nem o uso de enxertos arteriais intratorácicos estava amplamente disponível.
Além disso, os primeiros ensaios aleatórios comparando a revascularização do miocárdio com a terapia medicamentosa em tais casos de pacientes não deram conclusões definitivas, possivelmente em parte porque estes ensaios foram concluídos numa altura em que os medicamentos modernos (tais como bloqueadores de receptores beta-adrenérgicos, inibidores da enzima de conversão da angiotensina e estatinas) ainda não estavam a ser utilizados para tratar a DVBE. além disso, a fracção de ejecção ventricular esquerda grave ( a ejecçãofracção (EF) foi excluída dos ensaios aleatorizados. Embora 26% dos pacientes no Estudo Colaborativo da Administração dos Veteranos dos EUA [18] tivessem EF <45%, não foram considerados como tendo uma DVB grave. pacientes com EF <50% foram excluídos do Estudo de Cirurgia Europeia (ESS) [19]. O Estudo de Cirurgia das Artérias Coronárias (CASS) excluiu pacientes com EF <35% e classe III-IV da New York Heart Association [20]. 160 pacientes com DVB ligeira a moderada (EF: 35%-49%) foram incluídos apenas no estudo CASS. Este estudo concluiu que a sobrevivência com tratamento cirúrgico era superior ao tratamento medicamentoso em pacientes com doença de 3 vasos e um grau semelhante de DVL, um resultado baseado em dados de apenas 78 pacientes[21]. A Meta-análise do Estudo Colaborativo de RM incluiu sete estudos clínicos de cirurgia de RM em comparação com o tratamento medicamentoso[3], mas incluiu apenas 178 pacientes com EF <40% (7% do total). 7%).
Alguns ensaios clínicos aleatórios recentes de terapia intensiva com medicamentos para a DAC versus terapia de revascularização do miocárdio [4,22,23] excluíram quase sempre doentes com DVBE grave. Além disso, ensaios clínicos prospectivos comparando a CRM com ICP incluíram principalmente pacientes com função VE normal, sem um foco específico em pacientes com EF reduzida [5,6,24].
Tratamento cirúrgico da insuficiência cardíaca isquémica
O ensaio Surgical Treatment of Ischemic Heart Failure (STICH) [25] é o primeiro e actualmente o único ensaio prospectivo randomizado para avaliar o impacto da cirurgia de revascularização do miocárdio em combinação com a terapia medicamentosa moderna baseada em evidências em pacientes com DAC com EF ≤35%. O ensaio STICH foi baseado em duas hipóteses: em pacientes com insuficiência cardíaca isquémica, a cirurgia de revascularização do miocárdio em combinação com a terapia medicamentosa baseada em evidências em comparação com a terapia medicamentosa isolada Em pacientes com insuficiência cardíaca isquémica, a CRM em combinação com medicação baseada em evidências tem melhores taxas de sobrevivência do que apenas medicação (hipótese de reconstrução hemodinâmica); em pacientes com EF ≤35% que são submetidos a reconstrução hemodinâmica e cuja parede anterior do ventrículo esquerdo é predominantemente discinética ou paradoxalmente móvel, a CRM em combinação com medicação cirúrgicaventricular
reconstrução (SVR) tem uma melhor taxa de sobrevivência do que apenas a CABG (hipótese SVR). Para pacientes com estenose principal esquerda ou angina significativa (Canadian Heart Association classe III-IV), a hipótese da SVR é preferível à hipótese da reconstrução hemodinâmica.
Reconstrução versus terapia medicamentosa
O ensaio STICH da hipótese de reconstrução hematológica incluiu 1212 pacientes de 99 centros de estudo internacionais, 602 randomizados para tratamento farmacológico e 610 para revascularização do miocárdio e tratamento farmacológico [26]. Para os pacientes que recebiam tratamento cirúrgico, o objectivo era conseguir uma reconstrução hematológica completa e utilizar a artéria torácica interna sempre que possível (91% dos pacientes utilizavam a artéria torácica interna). A medicação baseada em evidências foi utilizada a um nível elevado em ambos os grupos, com medicação incluindo beta-bloqueadores (utilizada em 91% dos pacientes no ano 1), inibidores da enzima de conversão da angiotensina ou antagonistas dos receptores da angiotensina (91%), estatinas (91%) e aspirina (88%). Aspirina ou warfarin foi utilizada em 93% dos pacientes.
O principal indicador de resultado foi a mortalidade por todas as causas. Verificou-se [26] que, após um acompanhamento médio de 56 meses, as taxas de mortalidade por todas as causas de medicação e CABG foram de 41% e 36%, respectivamente, sem diferença significativa entre os dois grupos (p
= 0.12). Por conseguinte, os resultados deste estudo foram negativos com base numa análise pré-determinada da intenção de tratar.
No entanto, vários factores sugeriram melhores resultados para os pacientes tratados com revascularização do miocárdio. Primeiro, os parâmetros secundários como a mortalidade cardiovascular e o parâmetro composto de morte por todas as causas e hospitalização para eventos cardiovasculares foram significativamente mais baixos com a RM do que com o tratamento medicamentoso (P = 0,05 e P < 0,001). Em segundo lugar, surgiu uma pequena população cruzada de impacto significativo: 55 pacientes aleatoriamente atribuídos ao grupo de CRM nunca tinham recebido CRM; 65 pacientes aleatoriamente atribuídos ao grupo de tratamento com medicamentos tinham recebido CRM mais cedo. tanto a análise do tratamento real como a análise conforme ao protocolo (excluindo a população cruzada) sugeriram que os pacientes que receberam CRM tinham uma mortalidade significativamente mais baixa do que os pacientes que receberam tratamento com medicamentos ( P<0,001 e P = 0,005) [26,27]. Finalmente, os pacientes aleatorizados para o grupo da CRM mostraram melhorias significativas nos sintomas e na qualidade de vida ao longo do período de seguimento [28].
O ensaio STICH sobre o efeito da revascularização do miocárdio na sobrevivência de doentes com DDL isquémica pode ser interpretado como negativo ou positivo porque os pontos de vista dos ensaios clínicos (análise de intenção de tratamento) diferem dos dos pacientes, clínicos e cirurgiões (análise do tratamento propriamente dito). Com base no facto de os pacientes submetidos a CRM enfrentarem um maior risco de mortalidade perioperatória, tanto na análise de intenção de tratamento como na análise de correcção de populações cruzadas, os médicos devem informar os seus pacientes dos riscos do procedimento antes da cirurgia e pesar os benefícios a longo prazo da cirurgia de reconstrução hemodinâmica.
Análise de subgrupos de CABG e terapia medicamentosa
Uma série de análises complementares do ensaio STICH explorou os subgrupos de pacientes verbitas com maior probabilidade de beneficiarem de revascularização do miocárdio. Um estudo prospectivo de subgrupo do ensaio STICH explorou a viabilidade do miocárdio e a sua extensão, com 601 de 1212 doentes submetidos a tomografia de emissão de um fotão ou a testes de dobutamina de dose baixa para determinar a extensão do miocárdio sobrevivente [29]. Os pacientes com miocárdio significativamente sobrevivente tiveram uma taxa de mortalidade mais baixa do que os pacientes sem miocárdio significativamente sobrevivente de acordo com uma definição pré-definida do intervalo de sobrevivência do miocárdio: 37% e 51% respectivamente, num tempo médio de seguimento de mais de 5,1 anos. No entanto, não houve interacção significativa entre a presença ou ausência de miocárdio viável, alocação de tratamento (CRM ou terapia medicamentosa) e sobrevivência. Do mesmo modo, outras análises secundárias pré-especificadas baseadas no escore médio do miocárdio sobrevivente ou em modelos de sobrevivência contínua do miocárdio versus modelos de risco não encontraram interacções significativas.
Estas descobertas vão contra a opinião predominante de que a Meta-análise sobre viabilidade miocárdica concluída por Allman et al [30], baseada em grande parte num grande número de estudos de imagem anteriores que avaliaram a sobrevivência (CRM sobre terapia medicamentosa), sugeriu que os pacientes com miocárdio sobrevivente tinham mais probabilidades de beneficiar de CRM. Contudo, as principais deficiências destes estudos anteriores, para além do desenho do estudo retrospectivo e da definição heterogénea de sobrevivência miocárdica, foram a aparente subutilização do tratamento farmacológico com base nos critérios actuais. Por exemplo, os estudos relatados por Allman et al [30] foram concluídos nas décadas de 1980 e 1990, quando poucos, ou nenhuns, pacientes estavam em beta-bloqueadores e a taxa de mortalidade anual de pacientes com miocárdio sobrevivente em terapia medicamentosa era de até 16%. Em contraste, a taxa de mortalidade anual dos doentes com miocárdio sobrevivente na terapia medicamentosa no ensaio STICH foi de apenas 7,1%, embora a sua DVBT tenha sido mais grave (EF média 26,7% no ensaio STICH e 32,9% na Meta-análise). Embora os dados de sobrevivência miocárdica do ensaio STICH não possam ser considerados conclusivos, pequenos ensaios aleatórios de revascularização do miocárdio versus terapia medicamentosa em doentes com DDL isquémica e provas de sobrevivência miocárdica também apoiam que a revascularização do miocárdio não melhorou a sobrevivência dos doentes [31].
A edição actualizada de 2014 das directrizes europeias sobre revascularização do miocárdio [12] ainda recomenda o tratamento de revascularização do miocárdio em doentes com DVBL que apresentem provas de miocárdio sobrevivente, mas apenas cita a Meta-análise de Allman et al [30] para apoiar esta recomendação. Como mencionado anteriormente, nenhum dos ensaios incluídos nesta Meta-análise forneceu tratamento activo e baseado em provas (particularmente beta-bloqueadores) para pacientes do grupo “tratamento medicamentoso”. As Directrizes Europeias para o Tratamento da Insuficiência Cardíaca [32] não recomendam (Classe III) a cirurgia de revascularização do miocárdio para pacientes com DDL sem angina de peito e miocárdio viável. Em contraste, a edição de 2013 das US Heart Failure Treatment Guidelines [33] afirma que a CRM pode ser considerada em pacientes com DVBE moderada (EF: 35%-50%) com DAC ou lesões descendentes anteriores proximais esquerdas com lesões múltiplas, quando há evidência de miocárdio sobrevivente. contudo, em pacientes com DVBE grave (EF: <35%), a CRM é considerada para melhorar taxa de sobrevivência. Estas recomendações são consistentes com os resultados do ensaio STICH.
Uma análise mais aprofundada do ensaio STICH confirmou que o efeito da RM na sobrevivência do doente era independente do grau de isquemia miocárdica [34] e dos níveis de biomarcadores circulantes [35] (por exemplo, peptídeo natriurético cerebral e receptor-1 de factor-alfa de necrose tumoral solúvel). No entanto, a melhoria da sobrevivência por RM parece ser previsível se baseada na preservação do estado funcional do coração. Este último pode ser avaliado por: o Questionário de Cardiomiopatia de Kansas City ou o teste de caminhada de 6 minutos [36] e a gravidade angiográfica da DAC, a gravidade da disfunção sistólica do ventrículo esquerdo e a extensão da remodelação do ventrículo esquerdo [37]. A sobrevivência após CRM correlaciona-se assim mais com o estado funcional do paciente, a gravidade da DAC, a gravidade da remodelação do VE e menos com marcadores objectivos de miocárdio ou isquemia sobrevivente. os pacientes com DAC mais grave e progressão mais rápida da DVBE beneficiam mais da CRM, mas estes pacientes estão também em alto risco.
Reconstrução cirúrgica do ventrículo esquerdo (RVS)
Independentemente da lógica da RVS em combinação com a cirurgia de revascularização do miocárdio, tem havido considerável controvérsia e debate sobre esta opção cirúrgica, que pretende restaurar o tamanho e a morfologia do VE para melhorar a remodelação inversa do VE para além do conseguido pela reconstrução hemodinâmica e tratamento farmacológico agressivo. Embora o procedimento tenha um grande número de proponentes e resultados encorajadores de ensaios clínicos [38,39], os estudos anteriores têm sido observacionais e não cegos na sua natureza. Não existem ensaios clínicos prospectivos comparando a RVS apenas com a CRM, particularmente no contexto de um tratamento farmacológico intensivo baseado em evidência. A hipótese da RVS do ensaio STICH [40] destinava-se a abordar esta questão, incluindo 1000 doentes com DVB com DAC adequados para a CRM e com discinesia da parede anterior ou movimento paradoxal adequado para a RVS. Destes, 499 foram aleatorizados para o grupo apenas CABG e 501 para o grupo CABG+SVR.
Como esperado, após um seguimento médio de 4 anos, não houve diferença significativa no parâmetro composto primário (mortalidade por todas as causas mais hospitalização de eventos cardiovasculares), que foi de 59% e 58% nos grupos CRM e CRM+SVR, respectivamente, apesar do facto de a RVS ter reduzido significativamente o volume ventricular esquerdo. Além disso, os parâmetros secundários como mortalidade por todas as causas, hospitalização, enfarte do miocárdio e incidência de AVC não diferiram significativamente entre os dois grupos. A qualidade de vida também não diferiu entre os dois grupos, mas a SVR utilizou mais recursos médicos [41]. Os pacientes com um ventrículo esquerdo mais pequeno e menos remodelado tinham maior probabilidade de beneficiar da RVS em comparação com a RM apenas [42], enquanto a extensão e grau de sobrevivência do miocárdio da parede anterior não era um determinante importante do resultado da RVS [43].
Conclusões
Com a crescente carga global de insuficiência cardíaca, tanto nos países desenvolvidos como em muitos países em desenvolvimento, é importante reconhecer a DAC como a causa primária da insuficiência sistólica do VE. A insuficiência sistólica do VE com DAC como causa predisponente progride mais rapidamente e tem uma taxa de mortalidade mais elevada do que as causas não isquémicas [44], particularmente em doentes com a DBT mais grave (EF <35%) [45]. Embora a farmacoterapia baseada em provas continue a ser o tratamento básico para todos os pacientes com DVBL, a cirurgia de revascularização do miocárdio pode proporcionar um benefício potencial de sobrevivência, particularmente em pacientes de alto risco com lesões vasculares múltiplas e remodelação ventricular grave. Os resultados do possível ensaio STICH [26] apoiam os estudos iniciais não aleatórios [13-17] de que a CABG melhora a sobrevivência a longo prazo em comparação apenas com a terapia medicamentosa e pode compensar o risco a curto prazo de morte perioperatória com CABG. No entanto, é necessária cautela na realização de CRM na população de maior risco, e a discussão e coordenação da equipa multidisciplinar do coração deve ser reforçada.