Nos últimos anos, com a crescente compreensão da natureza das hemorróidas e dos mecanismos pelos quais elas ocorrem, o tratamento das hemorróidas tem sofrido uma grande mudança tanto na filosofia como na abordagem. O conceito tradicional é que as três massas de mucosas localizadas acima da linha denteada, anterior direita, posterior direita e medial esquerda, são estruturas anormais, ou seja, hemorróidas internas, daí o ditado “nove hemorróidas em dez homens e dez em dez mulheres”. Em 1975, Thomson propôs pela primeira vez a teoria da almofada anal com base nos seus resultados de investigação, ou seja, o conceito tradicional de A almofada anal é na realidade uma estrutura anatómica normal no canal anal, não uma massa venosa patológica formada por veias varicosas locais devido a várias causas, como se pensava anteriormente, mas uma massa vascular composta por tráfego arteriovenoso especial, que, embora semelhante em aparência a uma veia, não tem uma camada muscular dentro das suas paredes, e por isso difere de uma veia na medida em que a massa vascular tem um efeito semelhante a uma esponjosa vascular e é importante para o controlo do intestino delgado. Em 1994, Loder propôs ainda a teoria da subluxação da almofada anal no desenvolvimento de hemorróidas internas, ou seja, que ocorre devido a lesão ou ruptura dos ligamentos de Treitz e Park, os ligamentos suspeitos que mantêm a almofada anal no lugar, resultando em prolapso e subluxação da almofada anal. Com base neste entendimento, cada vez mais estudiosos nos últimos anos abandonaram o conceito de tratar cada hemorróida e estão agora a tratar apenas hemorróidas internas sintomáticas, e o objectivo do tratamento mudou de eliminar as hemorróidas para eliminar os sintomas. A abordagem cirúrgica foi alterada da anterior de remover a hemorróida o mais minuciosamente possível do ponto de vista anatómico para reposicionar cirurgicamente a almofada anal prolapsada e preservar a estrutura da almofada anal tanto quanto possível durante o procedimento de modo a que a capacidade de controlar o intestino o mais finamente possível não seja afectada ou minimizada após a cirurgia. O tratamento cirúrgico das hemorróidas concentra-se principalmente nas hemorróidas internas prolapsadas de grau III e IV sintomáticas e hemorróidas mistas, especialmente as hemorróidas internas prolapsadas circunferenciais. Em 1998, com base na nova teoria da formação de hemorróidas internas, Long et al. relataram um novo método para o tratamento das hemorróidas internas prolapsadas circunferenciais de grau III e IV por excisão circunferencial da mucosa e submucosa do recto inferior – a hemorroidectomia anastomótica (procedimento para prolapso e hemorroidectomia). prolapso e hemorróidas (PPH). O procedimento é fisiologicamente correcto, simples e tem poucas complicações pós-operatórias, e está a ganhar rapidamente uma utilização generalizada, tanto no país como no estrangeiro. 1, a ligadura interna com stripping externo foi proposta pela primeira vez por Miles em 1919, e em 1937, Milligan e Milligan no St. Mark’s Hospital no Reino Unido. O procedimento foi modificado por Milligan e Morgan no St. Mark’s Hospital em 1937 e é agora geralmente conhecido como procedimento Milligan-Morgan ou desbridamento externo e ligadura interna, que é actualmente o procedimento mais utilizado na prática clínica. O ponto principal do procedimento é fazer uma incisão em V com a ponta a apontar para fora na junção da pele e mucosa no pólo inferior da hemorróida, descascar para cima ao longo da superfície do esfíncter interno até à raiz da massa da hemorróida, ligar-se com suturas locais e remover a massa. A vantagem é que o procedimento é simples e eficaz na erradicação das hemorróidas internas solitárias ou relativamente isoladas. A desvantagem é que apenas um máximo de 3 hemorróidas pode ser removido de cada vez e uma certa ponte de mucosa precisa de ser preservada entre as 3 feridas hemorróidas parentais excisadas, caso contrário a operação é susceptível de causar estenose anal e a taxa de recidiva pós-operatória pode ser de cerca de 10%. Além disso, o período pós-operatório está frequentemente associado a edema e dor significativos na região anal e é prolongado; a cicatrização da ferida é lenta e demora geralmente 3-4 semanas; se for removido demasiado tecido, o período pós-operatório pode ser associado a um grau de incontinência anal ou estenose anal. A fim de reduzir a dor anal pós-operatória, muitos estudiosos tentaram muitos métodos novos nos últimos anos, tais como a excisão parcial do esfíncter interno lateral ao mesmo tempo que a hemorroidectomia, o corte da pele com uma faca eléctrica ou faca a laser em vez de uma tesoura ou um bisturi vulgar, e a sutura em uma fase da pele traumática durante a cirurgia para encurtar o tempo de cicatrização da ferida pós-operatória, mas os resultados não são óbvios. 2. a hemorroidectomia circunferencial foi relatada pela primeira vez por Whitehead em 1882 e é principalmente utilizada para hemorróidas internas prolapsadas anulares ou hemorróidas mistas anulares, mais tarde modificada por Saresola e Klose nos anos 40 e é agora geralmente conhecida como o método Saresola-Klose ou o método Klose, também conhecido como o método de Whitehead. O ponto básico do procedimento é remover a mucosa rectal inferior, o tecido submucoso e todo o tecido hemorroidário de forma circular, com cerca de 2-3 cm de largura, separando para cima ao longo da superfície do esfíncter interno num ponto 0,3-1,0 cm acima da linha dentária e suturando a mucosa rectal até à pele da mucosa do canal anal. A vantagem é que a hemorróida é completamente removida e a taxa de recorrência após a cirurgia é baixa, mas a desvantagem é que a operação demora muito tempo, há muito sangramento intra-operatório, e 10%-13% dos pacientes têm complicações mais graves após a cirurgia, tais como a estricção do canal anal, ectasia da mucosa, e incontinência sensorial devido à perda de sensibilidade no canal anal, etc. É agora menos comumente utilizada. 3.Clutch hemorroidectomia (PPH) Hemorroidectomia do laço da embreagem, também conhecida como excisão do laço da mucosa supra-hemorroidária e suspensão da almofada anal. A essência da cirurgia de embreagem para hemorróidas, etc. é preservar a integridade da almofada anal removendo a mucosa e submucosa da parede rectal inferior de forma circular acima da hemorróida através de uma embreagem especial (em princípio, a massa da hemorróida não é removida, mas para as hemorróidas circulares grandes e severamente prolapsadas, a parte superior da hemorróida pode ser removida ao mesmo tempo), enquanto a mucosa distal e proximal é anastomosada de modo a que a hemorróida interna prolapsada seja suspensa e puxada para cima e não mais prolapsada. Como as artérias que fornecem a hemorróida à submucosa são cortadas ao mesmo tempo, o fornecimento de sangue à hemorróida é reduzido e a massa da hemorróida diminui gradualmente cerca de 2 semanas após a operação. As principais indicações para este procedimento são hemorróidas internas circunferenciais de grau III e IV ou hemorróidas mistas com hemorróidas principalmente internas. Embora o procedimento seja também muito eficaz para hemorróidas internas de grau II e hemorróidas internas prolapsadas isoladas, não é geralmente utilizado devido ao elevado custo da embraiagem especial necessária para o procedimento. As vantagens deste procedimento em comparação com a cirurgia convencional são: (1) O procedimento é simples e o tempo operatório é curto, geralmente com uma média de 8-15 minutos com uma hemorragia intra-operatória mínima. (2) O tratamento de hemorróidas internas prolapsadas cricóides e hemorróidas induzidas por hemorróidas é eficaz: se o local da sutura do cordão de bolsa estiver a uma distância apropriada da linha dentária, a hemorróida prolapsada pode ser vista a retrair-se para o canal anal imediatamente após a remoção intra-operatória da anastomose. Embora uma pequena quantidade de sangue possa estar presente nas fezes no pós-operatório precoce em cerca de 1,7-33,0% dos doentes, os sintomas pré-operatórios de hemorróidas internas prolapsadas e hemorróidas anais desapareceram em 93-100% dos doentes no seguimento intermédio e a longo prazo. Os autores realizaram esta operação em 52 casos com um seguimento de 1-10 meses. 98% dos pacientes ficaram satisfeitos com os resultados da operação após a operação e os sintomas de hemorragia pré-operatória, prolapso e humidade perianal desapareceram. (3) As dores pós-operatórias na região anal foram leves e de curta duração. Como não houve traumas na pele anal e o edema comum após ligadura externa e interna, embora cerca de 30% dos pacientes se queixassem de dor anal após a cirurgia, o grau e duração da dor foram mais curtos do que os da operação Milligan-Morgan, com uma média de 2 dias no primeiro e 6 dias no segundo. (4) Curta estadia hospitalar pós-operatória e regresso precoce à vida e ao trabalho normais. A duração média da hospitalização pós-operatória foi geralmente de 1 a 4 dias, com 3,5 dias no caso da unidade do autor. Devido ao baixo número de complicações pós-operatórias, alguns autores tentaram recentemente realizar este procedimento em regime ambulatório sem hospitalização, e a vida e o trabalho normais podem geralmente ser retomados em cerca de 7 dias após a cirurgia. (5) Poucas complicações a longo prazo: para além de Ho et al. que relataram incontinência anal pós-operatória ligeira em 2 de 57 casos, não ocorreram na literatura complicações tais como estrictura anal ou incontinência fecal. De acordo com os autores e a literatura limitada, as complicações pós-operatórias comuns são: (1) retenção urinária: a incidência é cerca de 40%-80%, mais nos homens do que nas mulheres, e a incidência é significativamente maior nos doentes sob anestesia lombar do que naqueles sob anestesia sacral ou local, que podem estar relacionadas com a anestesia e Isto pode estar relacionado com anestesia e irritação anal dolorosa pós-operatória. (2) Dor anal: Teoricamente, não há trauma na pele perianal durante a cirurgia de HPP e não deve haver dor anal após a operação, mas como a operação envolve dilatação anal suficiente, causa frequentemente rasgão da pele do canal anal. Além disso, o pinçamento da pele perianal durante a operação também pode ser a causa de dor anal pós-operatória, mas a duração e o grau de dor é significativamente menor em comparação com a cirurgia de peeling e gravata externa, principalmente na noite da operação e aliviada no dia seguinte, e os analgésicos não são geralmente necessários. (3) Dor abdominal inferior: cerca de 10% dos pacientes queixam-se de uma sensação de puxão no abdómen inferior na altura da anastomose, e alguns pacientes até sentem vómitos. O mecanismo exacto para isto não é claro e pode estar relacionado com o reflexo de puxão do intestino durante a anastomose, mas geralmente não é necessário nenhum tratamento especial e pode resolver por si só no dia seguinte à cirurgia. (4) Hemorragia: Há duas condições, uma é a hemorragia intra-operatória do local da anastomose. Num grupo de pacientes operados pelos autores, a hemorragia pulsátil pode ser vista no local da anastomose em cerca de 30% dos pacientes após a anastomose, principalmente no local das três hemorróidas parentais, especialmente a parte anterior direita da anastomose é a mais comum, seguida da parte posterior direita e da parte medial esquerda. O local, quantidade e gravidade da hemorragia pulsátil da anastomose está relacionado com a distância da anastomose da linha dentada, quanto maior a distância menor a hemorragia; pelo contrário, se a anastomose estiver mais próxima da linha dentada, ou seja, se a anastomose estiver localizada no meio da hemorróida interna (parte da hemorróida interna é removida), a hemorragia é mais frequente, o que está relacionado com a rica vascularidade da área próxima da linha dentada. Para hemorragias flutuantes, os autores usam rotineiramente suturas locais para parar a hemorragia, mas nos primeiros anos deste método muitos autores não prestaram atenção suficiente a isto, e foi relatado que cerca de 10% dos pacientes requerem novamente hemostasia local após a cirurgia, e alguns pacientes sofrem mesmo um choque hemorrágico grave devido a hemorragia local. Os autores sublinham, portanto, a importância de verificar cuidadosamente a anastomose por hemorragia flutuante após a anastomose intra-operatória e de a tratar em conformidade. O outro é o sangue pós-operatório nas fezes. A maioria dos pacientes tem menos hemorragias, que podem durar cerca de 1 semana, e a quantidade de hemorragia é relativamente pequena e não requer tratamento especial. (5) Perturbação sensorial na região anal: Se a anastomose estiver demasiado próxima da linha dentada, alguns pacientes experimentam uma sensação localizada de cólicas no período pós-operatório precoce, ou mesmo uma incapacidade de sentir a passagem fecal e uma incontinência fecal ligeira, que normalmente se recupera cerca de 2 semanas após a cirurgia. (6) Infecção: Molloy relatou um caso de infecção pélvica pós-operatória que resultou em morte. (7) Fístula rectovaginal: Roos relatou um caso de fístula rectovaginal devido a uma infecção local da anastomose. (1) Posição moderada da sutura: Geralmente, deve estar cerca de 3-4 cm acima da linha dentada, ou seja, a anastomose está 1~2 cm acima da linha dentada, uma posição demasiado baixa da sutura resultará na remoção excessiva da almofada anal, sangramento fácil na anastomose durante e após a cirurgia, perturbação sensorial pós-operatória precoce do canal anal, e incontinência fecal sensorial; enquanto que uma posição demasiado alta da sutura reduzirá o puxar para cima e a suspensão da almofada anal. (2) A posição da sutura do cordão é demasiado alta e o efeito de puxar e suspender para cima da almofada anal é enfraquecido. (2) Profundidade da sutura: A profundidade da sutura deve ser na submucosa, uma sutura demasiado rasa pode facilmente causar rasgamento da mucosa ao puxar. Se a sutura for demasiado profunda, o esfíncter anal interno pode ser danificado causando incontinência anal pós-operatória. (3) A sutura não deve ser amarrada com demasiada força, caso contrário, a parede intestinal fica firmemente ligada à barra central do anel anastomótico e o puxão para baixo é afectado. (4) O número de suturas de cordão de bolsa deve ser determinado pela extensão do prolapso. Em Longo e mais tarde na literatura, foi utilizada uma única bolsa, mas os autores descobriram que quando foi feita uma única bolsa a amostra ressecada tinha uma forma mais desigual, ou seja, mais tecido foi ressecado no local de tracção da sutura e menos tecido foi ressecado no lado oposto. Além disso, a largura estreita do tecido ressecado é menos eficaz em pacientes com prolapso grave. Na experiência dos autores, a largura da parede do intestino ressecado está relacionada com o grau de tracção da sutura para baixo, o número de suturas de cordão de bolsa e a distância entre as duas suturas de cordão de bolsa, quanto maior for a tracção para baixo, mais a parede do intestino entra na fenda da anastomose e mais larga é a largura da ressecção. Quanto maior for a distância entre as duas bolsas, maior será a largura da parte superior e inferior do tecido ressecado. Portanto, a largura da ressecção da parede do intestino deve ser determinada pela gravidade do prolapso hemorroidário interno, tendo os pacientes com prolapso grave uma maior largura de ressecção, permitindo 2 bolsas e uma tracção mais profunda para a anastomose. Pelo contrário, os doentes com prolapso menos grave podem ter apenas 1 fio de sutura. Para pacientes com prolapso assimétrico pode ser acrescentada uma tracção de meia-lua ao lado mais severo do prolapso para permitir uma maior ressecção nessa área. (5) Em pacientes do sexo feminino, a linha de retracção deve ser evitada na parede rectal anterior e também a parede vaginal posterior deve ser verificada para retracção na anastomose antes de fechar a anastomose e o disparo da anastomose para evitar danos na parede vaginal posterior que poderiam causar uma fístula rectovaginal. Em conclusão, com a crescente compreensão dos mecanismos das hemorróidas e da anatomia anorrectal, os métodos de cirurgia das hemorróidas estão constantemente a ser melhorados, com o objectivo de se concentrarem em como ser mais adequados do ponto de vista fisiológico, reduzir a dor pós-operatória, reduzindo ou eliminando os sintomas pré-operatórios, encurtar o tempo de internamento hospitalar pós-operatório e reduzir possíveis complicações pós-operatórias. Embora os resultados iniciais mostrem que tem muitas vantagens sobre a cirurgia tradicional, os resultados a longo prazo ainda não foram observados, devido ao tempo relativamente curto que foi realizado.