A Disfunção do Pavimento Pélvico (DAP), também conhecida como Defeitos do Pavimento Pélvico (DAP) ou Relaxamento dos Apoios Pélvicos (RPS), manifesta-se em doenças como o prolapso uterino e outros prolapsos dos órgãos pélvicos (POP) e a incontinência urinária de esforço (IUE). Prolapso (POP) e incontinência urinária de esforço (IUE). Com o envelhecimento da população e a melhoria dos requisitos de qualidade de vida, a incidência de PFD está a aumentar de ano para ano, e há cerca de 400.000 cirurgias de reconstrução do pavimento pélvico nos Estados Unidos num ano, e as cirurgias de reparação reconstrutiva representaram 40-60% das grandes cirurgias ginecológicas gerais. A cirurgia de reparação do pavimento pélvico tem a sua complexidade e diversidade, nos últimos anos, com o aprofundamento da compreensão da investigação da anatomia do pavimento pélvico, a melhoria dos instrumentos cirúrgicos e a invenção e aplicação de materiais de reparação, a cirurgia de reparação e reconstrução do pavimento pélvico tem feito progressos notáveis, e o efeito terapêutico também está a melhorar. 1 Defeitos do tecido pélvico anterior Os defeitos do tecido pélvico anterior referem-se principalmente ao abaulamento ou prolapso da parede vaginal anterior, com ou sem a combinação de abaulamento da uretra e da bexiga. O relaxamento da parede vaginal anterior pode ocorrer na parte inferior da vagina, ou seja, na parte distal da crista vesicoureteral, denominada abaulamento vesical anterior, ou na parte superior da vagina, ou seja, na parte proximal da crista vesicoureteral, também denominada abaulamento vesical posterior. Clinicamente, ambos os tipos de abaulamento estão frequentemente presentes em simultâneo. O aumento da bexiga anterior está intimamente associado à incontinência de esforço, enquanto o aumento da bexiga posterior é um verdadeiro aumento da bexiga e não está associado à incontinência de esforço. O aumento grave da bexiga pode dificultar a micção e, por vezes, a bexiga aumentada tem de ser reposicionada para facilitar o esvaziamento da bexiga. Os doentes com um aumento grave da bexiga podem mascarar os sintomas da incontinência de esforço e requerem o reposicionamento do tecido aumentado para fazer um diagnóstico definitivo. É importante definir o local exato do defeito anatómico ao escolher um procedimento. As opções cirúrgicas disponíveis para a dilatação da parede vaginal anterior sem incontinência de esforço são (1) a reparação da parede vaginal anterior e (2) a reparação da parede vaginal anterior mais a reparação de remendos. A dilatação da parede vaginal anterior com incontinência de esforço pode ser realizada através de: reparação da parede vaginal anterior mais suspensão miduretral ou cirurgia de Bürgsch. 2 Defeitos do tecido pélvico médio Os defeitos do tecido pélvico médio são caracterizados por prolapso da cúpula uterina ou vaginal, bem como por abaulamento intestinal e formação de hérnia da fossa de Douglas. Para além dos procedimentos clássicos de histerectomia púbica, encurtamento do ligamento sacral principal, reparação da parede vaginal anterior e posterior, reparação do períneo e encerramento vaginal, os procedimentos seguintes são atualmente mais populares a nível internacional e a sua eficácia foi clinicamente comprovada. A tradicional dilatação da cúpula vaginal pós-histerectomia é um problema difícil na prática clínica. A incidência de dilatação da cúpula vaginal pós-histerectomia varia entre 2% e 45%, especialmente em doentes com prolapso uterino grave, em que a incidência de dilatação da cúpula vaginal pós-histerectomia é ainda mais elevada. Com o aumento do recurso à histerectomia e o prolongamento da esperança de vida humana, o tratamento e a prevenção da dilatação da cúpula vaginal têm merecido uma atenção crescente. 2.1 SIV Posterior (SIV Posterior) A Slingplastia Intra-viginal Posterior (SIV Posterior) foi criada e relatada pelo Dr. Petros, um cirurgião australiano, em 1997, com base na Teoria da Integralidade. Trata-se de um novo procedimento para o tratamento da dilatação da cúpula vaginal. É 91% eficaz no tratamento do prolapso da cúpula vaginal e é também eficaz na prevenção da expansão da cúpula vaginal após a ressecção de um prolapso uterino grave. O procedimento é simples e minimamente invasivo, e a introdução do cone de punção com a ajuda de um dedo pode evitar estruturas vasculares e neurais, ao mesmo tempo que evita apertar e danificar o reto. O doente pode ter alta hospitalar no prazo de 2 a 4 horas. Também pode ser utilizada em conjunto com a cirurgia para a incontinência urinária de esforço para completar a reconstrução do pavimento pélvico feminino. 2.2 A fixação do ligamento sacro-espinhoso (SSLF) é adequada para o prolapso uterino com laxidez dos ligamentos principal e sacro. Após a histerectomia vaginal, os ligamentos ciático e sacro-espinhoso são alcançados através de uma incisão no períneo ou na parede vaginal posterior até ao espaço retovaginal e através da coluna rectal. A fixação por sutura do coto vaginal a este ligamento permite uma melhor preservação da função vaginal e mantém o eixo horizontal da vagina na placa muscular anal-tibial com resultados duradouros e fiáveis. Isto é normalmente conseguido através de SSLF unilateral, ou SSLF bilateral se os tecidos apicais da vagina forem suficientemente largos. 2.3 Suspensão uterossacra (Colpopexia de Sacrak) A suspensão uterossacra clássica envolve a utilização de uma rede, com cada extremidade suturada aos ligamentos uterossacros bífidos e ao periósteo, o tecido fibroso resistente anterior ao sacro de S2 a S4. A suspensão uterosacral eleva o útero à sua posição anatómica normal, eleva o colo do útero e o ápice vaginal a uma plataforma no pavimento pélvico e restaura o eixo vaginal ao normal. 2.4 Fixação miofascial esquelético-caudal Semelhante à SSLF, apenas o ponto de fixação está localizado na miofascia esquelético-caudal anterior à coluna ciática. Alguns estudiosos acreditam que o ponto de fixação aqui é mais acessível e menos suscetível de danificar os vasos sanguíneos e os nervos, mas a profundidade pós-operatória da vagina pode ser ligeiramente mais curta do que a do SSLF. 3 Defeitos do tecido pélvico posterior Refere-se principalmente a defeitos do bojo rectal e do tecido do corpo perineal. Nos últimos anos, tem sido dada mais atenção do que no passado aos métodos de restauração cirúrgica dos defeitos anatómicos da pélvis posterior, e reconheceu-se que os defeitos do corpo perineal ou do diafragma retovaginal podem levar à degradação de todo o sistema de tecido conjuntivo pélvico. Foi sugerido que, quando é necessária cirurgia para lesões noutras partes da pélvis, independentemente do grau de laxidez combinada do corpo púbico, é melhor repará-lo ao mesmo tempo, de modo a facilitar o apoio do pavimento pélvico e a restauração do eixo normal da vagina. Para além da reparação clássica da parede vaginal posterior e da sutura de reforço do músculo anorrectal, para uma expansão grave da parede vaginal posterior e recorrência após a reparação, é possível adicionar um remendo de reparação da parede vaginal posterior. Em conclusão. Atualmente, existem mais modalidades de tratamento cirúrgico, que podem ser divididas em cirurgia transvaginal, cirurgia transabdominal e via laparoscópica, de acordo com as suas vias cirúrgicas. Nenhuma modalidade cirúrgica pode ser adaptada a todos os doentes, devendo ser considerada de acordo com a análise exaustiva da sua idade, requisitos para a preservação da função sexual, grau de expansão da parede vaginal, comprimento e patologia cervical, presença ou ausência de doenças uterinas e anexiais, comorbilidades e tratamentos anteriores, etc.