Muitas mulheres sabem que a menstruação é a hemorragia vaginal que ocorre uma vez por mês. O primeiro período menstrual é um sinal de maturação inicial durante a puberdade. A hemorragia vaginal é causada pela esfoliação periódica do endométrio. Porque é que o endométrio esfolia e porque é que o faz periodicamente, em ciclos de cerca de 28 dias, é exactamente o que é descrito neste capítulo. 1. O que é a menstruação? O que é a primeira menstruação? A menstruação é o desprendimento e sangramento periódico do endométrio que acompanha a ovulação periódica dos ovários e é um dos sinais de maturidade da função reprodutiva. O primeiro período menstrual é chamado menarca. A idade da menarca é maioritariamente entre os 13 e 15 anos, mais tarde nas zonas rurais do que nas cidades, e com o desenvolvimento do nível económico, a idade da menarca avançou. O sangue menstrual é geralmente vermelho escuro. 70% do sangue provém de hemorragia vascular, 5% de exsudação celular, e 25% de refluxo de ruptura venosa. Para além do sangue, há detritos endometriais, muco cervical e células epiteliais vaginais derramadas. A principal característica do sangue menstrual é que não coagula, mas ocasionalmente existem pequenos coágulos em circunstâncias normais. Sintomas durante a menstruação: Geralmente, não há sintomas especiais durante a menstruação, mas devido ao aumento da estase sanguínea na cavidade pélvica e do fluxo de sangue uterino durante a menstruação, algumas mulheres podem ter uma sensação de cólica abdominal inferior e lombossacral. Indivíduos com sintomas de irritação da bexiga (tais como micção frequente), sintomas ligeiros de instabilidade neurológica (tais como dores de cabeça, insónia, depressão mental, facilmente agitada), perturbações gastrointestinais (tais como perda de apetite, náuseas, vómitos, obstipação ou diarreia) e hemorragia da mucosa nasal, acne cutânea, etc., estes sintomas não são graves. Não afecta o trabalho e o estudo. 2, características do ciclo menstrual As características típicas do ciclo menstrual das mulheres são regulares 28 dias, mas também mostram frequentemente irregularidade, podendo flutuar entre 25-35 dias. Após a menarca ou antes da menopausa, ocorrem frequentemente ciclos anovulatórios, fazendo com que a duração da menstruação varie e a data de sangramento possa flutuar entre 3-7 dias. 3. As alterações cíclicas na função ovariana durante o ciclo menstrual As características do ciclo menstrual são o resultado de alterações cíclicas na secreção da hormona sexual dos ovários. Quando se trata da secreção da hormona sexual dos ovários, a ovulação deve ser mencionada. Ovulação Cada mês, durante o período fértil, desenvolve-se um número de folículos, dos quais apenas um é recrutado e seleccionado para amadurecer e expelir o oócito. O resto dos folículos desenvolve-se até um certo ponto e degenera por si próprio através da apoptose, que é chamada atresia folicular. Existem aproximadamente 400-500 folículos que se desenvolvem e ovulam durante a vida de uma mulher. Formação e degeneração do lutéolo Após a ovulação, a parede folicular colapsa e muitas dobras são formadas. As células da granulosa folicular e as células do revestimento folicular invadem para dentro e são rodeadas por um epitélio folicular do tecido conjuntivo, que juntos formam o corpo lúteo. As células da granulosa folicular e as células do revestimento folicular são mais luteinizadas pelo pico de ovulação LH para formar células luteais da granulosa e células luteais da membrana folicular, respectivamente. O corpo lúteo atinge o seu pico de volume e função 7-8 dias após a ovulação (correspondente a cerca do 22º dia do ciclo menstrual). O corpo lúteo começa a degenerar 9~10 dias após a ovulação e também a funcionar limitado ao 14º dia. A menstruação segue-se a uma regressão luteal. Durante a maturação sexual, excepto durante a gravidez ou lactação pós-parto, os ovários estão constantemente a repetir as alterações cíclicas acima referidas. Ciclicidade hormonal À medida que os folículos ovarianos se desenvolvem ciclicamente, o estrogénio e a progesterona também sofrem alterações cíclicas. Durante a fase folicular, os folículos secretam principalmente o estrogénio e a secreção de progesterona é negligenciável. À medida que os folículos continuam a crescer, a quantidade de estrogénio segregado pelos ovários aumenta, atingindo um pico pouco antes da ovulação, quando os folículos amadurecem. Após a ovulação, a quantidade de secreção de estrogénio diminui. Após a ovulação, o corpus luteum forma e o corpus luteum segrega uma grande quantidade de progesterona e uma certa quantidade de estrogénio ao mesmo tempo. Antes da menstruação, o corpo lúteo atrofia e não funciona, a capacidade de secreção de progesterona diminui e o nível de progesterona no sangue cai para o nível da fase folicular inicial. FSH e LH também sofrem alterações cíclicas em resposta a alterações nos níveis de estrogénio e progesterona. Durante a fase folicular, os níveis de FSH e LH diminuem gradualmente à medida que os níveis de estrogénio aumentam. Antes da ovulação, o feedback positivo do estrogénio, o estrogénio elevado contribuirá por sua vez para o aumento do FSH e LH, formando picos de FSH e LH para induzir a ovulação. Após a formação do corpo lúteo, o efeito de feedback negativo do estrogénio e da progesterona irá, por sua vez, provocar a queda dos níveis de FSH e LH. 4. Alterações cíclicas do endométrio Com as alterações cíclicas dos ovários, outras partes da genitália também produzem alterações cíclicas correspondentes, entre as quais as alterações do endométrio são as mais significativas e importantes. Após a ovulação, os ovários secretam progesterona e estrogénio, e o endométrio proliferativo sofre alterações da fase de secreção. Na fase luteal tardia, o corpus luteum atrofia, estrogénio e secreção de progesterona diminui, o endométrio perde suporte, ocorre necrose e esfoliação, que se manifesta como fluxo menstrual, altura em que o endométrio é chamado endométrio menstrual. Estrutura do endométrio O endométrio tem 3 estruturas principais de tecidos, nomeadamente epitélio, mesênquima e vasos sanguíneos. Como um todo, o endométrio está dividido em duas partes, nomeadamente a camada funcional e a camada basal. A camada funcional está localizada na superfície e está dividida em uma camada densa e uma camada esponjosa. A camada densa está perto da superfície da cavidade uterina e é formada pelo estroma imediatamente adjacente ao epitélio luminal. A camada esponjosa é predominantemente glandular com pequeno interstício, que é solto e rico em fornecimento de sangue. A camada funcional responde às hormonas segregadas pelos ovários, muda com o ciclo ovariano, e é necrótica e expelida durante a menstruação. A camada basal situa-se entre a camada cavernosa e a camada muscular e contém a base das glândulas uterinas e vasos de suporte. A camada basal é insensível às hormonas segregadas pelos ovários, e as alterações cíclicas não são óbvias. Apenas a camada funcional é eliminada durante a menstruação, mas não a camada basal. O endométrio é dividido em 3 fases, a fase proliferativa, a fase secretora, e a fase menstrual. Há dois receptores de estrogénio no endométrio durante a fase proliferativa, e o estrogénio faz com que as células glandulares e intersticiais do endométrio fiquem num estado proliferativo. A duração da fase proliferativa do endométrio é variável e depende do momento de crescimento folicular. Para uma mulher com um ciclo menstrual de 28 dias, a ovulação ocorre aproximadamente no 14º dia do ciclo menstrual, depois o período de proliferação endometrial é de 4-14 dias do ciclo menstrual. A fase secretora é a alteração do endométrio durante a fase secretora após a formação do corpo lúteo e sob a acção da progesterona. As alterações fisiológicas do endométrio durante a fase de secretoria são o resultado da acção da progesterona com base na fase proliferativa. Os principais efeitos da progesterona são: diminuição da regulação dos receptores de estrogénio, para que o efeito do estrogénio seja enfraquecido; aceleração do metabolismo do estrogénio e diminuição do nível local de estrogénio no endométrio; alterações pré-melanização das células intersticiais endometriais e alterações secretoras do epitélio glandular. A ovulação é um sinal do início da fase de secretoría. 1-5 dias após a ovulação é a fase secretora precoce, na qual o endométrio engrossa e as glândulas se alargam e dobram; 6-10 dias após a ovulação é a fase secretora intermédia, na qual o endométrio mostra uma alta actividade secretora, a dobra e expansão anterior atinge o seu pico, a espessura do endométrio aumenta, e o endométrio é espesso e macio, rico em nutrientes, o que é propício ao desenvolvimento de óvulos fertilizados. A secreção tardia, também chamada pré-menstruação, ocorre 4-24 horas antes do início da menstruação, quando as pequenas artérias em espiral do endométrio se contraem em espasmos locais, o endométrio distal ao espasmo torna-se necrótico devido à isquemia, a permeabilidade da parede do vaso aumenta, seguida de vasodilatação e do fluxo de sangue dos vasos partidos. Menstruação Devido à diminuição dos níveis de estrogénio e progesterona, o tecido endotelial degenera e esfolia mal, e o endotélio degenerado e necrótico é misturado com o sangue e descarregado, e as formas de menstruação. Durante o período menstrual, a camada basal do endotélio começa a proliferar e forma-se um novo endotélio. Portanto, o período menstrual é tanto o fim do ciclo anterior como o início do ciclo menstrual seguinte. Alterações na vascularização do endométrio Anteriormente, era dada mais atenção às artérias espirais do endométrio, e as alterações cíclicas das artérias espirais eram estudadas de forma mais intensiva. A angiogénese está sempre presente no endométrio durante todo o ciclo menstrual, e manifesta-se pelo crescimento dos vasos sanguíneos durante a fase proliferativa, o crescimento das artérias espirais durante a fase secretora, a degeneração dos vasos sanguíneos antes da menstruação, e a reparação dos vasos sanguíneos rompidos durante a menstruação. A angiogénese é regulada por factores como o factor endotelial vascular, o factor de crescimento do fibroblasto, a angiopoietina, e a angiogenina. Muitos estudos descobriram que estes factores de crescimento também se alteram ciclicamente com o ciclo menstrual, o que está relacionado com as alterações cíclicas da angiogénese. 5. Alterações cíclicas de outros órgãos Durante o ciclo menstrual, as trompas de falópio e o colo do útero estão também a sofrer alterações cíclicas significativas. Alterações cíclicas das trompas de falópio O papel das trompas de falópio é facilitar o transporte de ovos, fornecer um local para fertilização e transportar ovos fertilizados. As trompas de falópio estão divididas em quatro partes: (i) a extremidade umbilical, onde os cílios das células ciliadas oscilam em direcção à cavidade uterina e têm a função de recolher os óvulos. (2) O abdómen, que é o local da fertilização. O istmo, que é mais espesso em músculo e mais fino em mucosa. (iv) A parte intersticial, que se encontra dentro da parede muscular do útero e rodeada por camadas musculares mais espessas. A trompa de Falópio pode ser dividida em uma camada mucosa e uma camada muscular de dentro para fora. A camada da mucosa consiste em células epiteliais, incluindo células ciliadas e células secretoras. O oviduto capta os ovos por contracção muscular e oscilação ciliar, e o transporte dos ovos e dos ovos fertilizados é conseguido principalmente pela contracção dos músculos oviductal. A contracção muscular e a oscilação ciliar são mediadas pelo estrogénio e a progesterona secretada pelo ovário. O estrogénio promove a produção de cílios e a progesterona provoca o desprendimento de cílios. Alterações cíclicas no muco cervical O muco cervical consiste principalmente de secreções das glândulas endocervicais, para além de pequenas quantidades de fluido do endométrio e das trompas de falópio, bem como detritos e glóbulos brancos da cavidade uterina e do colo do útero. A secreção do muco glandular uterino é influenciada pelo estrogénio e progesterona e varia ciclicamente com o ciclo menstrual. Antes da ovulação, a secreção de muco cervical aumenta, com boa lacrimação e baixa viscosidade, o que facilita a penetração dos espermatozóides. Após a ovulação, a secreção de muco cervical diminui, com aumento da viscosidade e má lacrimação. Após a gravidez, o muco torna-se mais espesso e pode formar um tampão de muco para bloquear a abertura do colo do útero, impedindo a passagem de esperma e bactérias. Alterações na mucosa vaginal durante o ciclo menstrual As células epiteliais da mucosa vaginal são também afectadas pelo estrogénio e progesterona e também sofrem alterações cíclicas. O estrogénio provoca a proliferação das células subjacentes do epitélio vaginal. As células subjacentes proliferam e evoluem gradualmente em células médias e superficiais, causando a queratinização das células superficiais, e as células são ricas em glicogénio, que é decomposto em ácido láctico pela acção dos lactobacilos. Após a ovulação, a progesterona provoca o derrame das células epidérmicas da mucosa vaginal, pelo que as células esfoliadas vaginais podem ser utilizadas para compreender o estado endócrino reprodutivo feminino. Temperatura corporal basal A progesterona pode aumentar – regular o ponto de regulação questionável do centro de temperatura. Normalmente, a temperatura basal do corpo é <36.5℃ antes da ovulação e aumenta 0.3-0.5℃ após a ovulação, que é mantida durante 12-16 dias. A temperatura corporal basal pode ser utilizada clinicamente para determinar se há ovulação e, em caso afirmativo, se o corpus luteum está a funcionar bem.