A cirurgia da coluna vertebral tem sido tradicionalmente um importante subcampo da neurocirurgia. As doenças que estuda e trata são também um grupo de doenças comuns do sistema nervoso central que representam um grave risco para a saúde da população, incluindo principalmente tumores intravertebrais, malformações vasculares espinais, doenças congénitas da medula espinal e da coluna vertebral, lesões da medula espinal, algumas doenças da coluna vertebral, tais como hérnias discais, bem como doenças infecciosas intravertebrais e doenças do nervo espinal.
Nos últimos anos, tem havido um desenvolvimento sem precedentes nas técnicas de cirurgia da coluna vertebral, sendo particularmente intrigante o desenvolvimento de técnicas minimamente invasivas da coluna vertebral. Tipicamente, a cirurgia minimamente invasiva da coluna vertebral é conotada pela aplicação de uma variedade de métodos, tais como pequeno acesso, minimamente invasivo e endoscopicamente assistido, expansão de acesso e navegação por imagem para realizar cirurgia minimamente invasiva da coluna vertebral.
Com o rápido desenvolvimento da instrumentação cirúrgica e da tecnologia de imagem por computador, as técnicas cirúrgicas minimamente invasivas evoluíram da lise química precoce do núcleo de punção percutânea pulposus, da vaporização do núcleo de punção percutânea pulposus e da discectomia lombar microscópica para a descompressão, fusão e fixação interna da coluna vertebral, e a comunidade neurocirúrgica internacional melhorou a sua compreensão e tratamento de várias doenças da coluna vertebral e da coluna vertebral.
I. Definição de cirurgia minimamente invasiva da coluna vertebral
Actualmente, não existe uma definição acordada de cirurgia minimamente invasiva da coluna vertebral. Definimos cirurgia minimamente invasiva da coluna como qualquer procedimento cirúrgico da coluna vertebral dedicado à redução dos danos dos tecidos.
Dependendo do papel terapêutico, a cirurgia minimamente invasiva da coluna vertebral pode ser dividida nas seguintes categorias.
1. técnicas de injecção.
2. técnicas de descompressão.
3. Fixação interna e técnicas de fusão.
4. técnicas de vertebroplastia e não-fusão.
A cirurgia minimamente invasiva da coluna também pode ser dividida nas seguintes categorias, dependendo da técnica ou da abordagem cirúrgica.
1. técnicas percutâneas: cirurgia minimamente invasiva da coluna vertebral realizada por punção percutânea ou micro-incisão, utilizando instrumentos e dispositivos especiais
2. técnicas toracoscópicas ou laparoscópicas (endoscópicas): a coluna vertebral é atingida através de várias passagens cutâneas ou incisões minúsculas, e as operações cirúrgicas são realizadas sob visão directa utilizando a tecnologia de imagem por fibra óptica. As técnicas de cirurgia endoscópica assistida da coluna vertebral podem ser divididas em cirurgia toracoscópica e laparoscopicamente assistida e cirurgia endoscópica microscópica da coluna vertebral.
3. a técnica do canal.
4, técnicas de pequena incisão: a utilização do microscópio cirúrgico ou de alta ampliação, ampliação do campo de visão cirúrgico para operações cirúrgicas, através da menor incisão possível da pele para realizar “cirurgia de buraco de fechadura”, de modo a que a cirurgia da coluna vertebral com fonte médica mínima de lesão para implementar o tratamento mais eficaz. Estes incluem a remoção de discos microscópicos cervicais anteriores, a remoção de discos microscópicos lombares posteriores (abordagem mediana, abordagem lateral, abordagem extraforaminal), etc.
5, técnicas de cirurgia da coluna assistida por sistema de navegação: uma nova técnica desenvolvida no final dos anos 90, que, com a ajuda de um sistema de navegação, melhorou significativamente a precisão cirúrgica e a segurança e reduziu as complicações. As vantagens da cirurgia minimamente invasiva da coluna vertebral são que reduz as complicações para os pacientes e diminui o tempo de recuperação, mas a cirurgia minimamente invasiva da coluna vertebral requer um alto nível de habilidade cirúrgica e confiança em instrumentos cirúrgicos especiais, e a operação demora mais tempo.
II. técnicas de cirurgia percutânea da coluna vertebral minimamente invasivas
As técnicas de injecção percutânea intervertebral e epidural têm sido amplamente utilizadas no diagnóstico e tratamento de doenças da coluna vertebral. O ponto-chave da técnica percutânea é a perfuração anestesiada e guiada fluoroscopicamente no local apropriado e a injecção de drogas com ou sem corticosteróides. O conhecimento dos princípios desta técnica e da anatomia relevante é fundamental para a realização de uma cirurgia minimamente invasiva da coluna vertebral.
As técnicas percutâneas do disco, tais como a fusão química do disco, foram outrora populares. Embora estas técnicas já não sejam predominantes, outras técnicas, tais como a discografia, mielotomia percutânea e terapia electrotérmica intradiscal, utilizam uma abordagem cirúrgica semelhante. A vertebroplastia percutânea é outra técnica percutânea minimamente invasiva para o tratamento de fracturas por compressão vertebral.
É realizado através da perfuração de um ou vários pinos-guia através das raízes vertebrais ou por outras vias que não as raízes vertebrais, seguido de injecção de polimetilmetacrilato (PMMA) ou de um componente de cimento semelhante no corpo vertebral. Um desenvolvimento mais recente é a técnica do parafuso percutâneo do pedículo, em que o parafuso do pedículo é colocado percutaneamente no pedículo sob posicionamento fluoroscópico ou guiado por computador. A maior dificuldade técnica com a técnica do parafuso percutâneo do pedículo é como evitar a remoção excessiva de tecido mole ao colocar a barra de fixação.
Além disso, não é possível colocar blocos de enxerto ósseo porque a anatomia posterior não é directamente exposta. Actualmente esta técnica é utilizada principalmente para fixação suplementar posterior após fusão anterior. No entanto, a técnica da pequena incisão permite revelar e decorar as estruturas ósseas da abordagem posterior, criando assim as condições para a fusão dos enxertos ósseos.
As características da técnica percutânea são descritas usando como representantes a mieloplastia de ablação por radiofrequência percutânea e a cifoplastia percutânea de vértebroplastia e cifoplastia.
1. vertebroplastia percutânea e kyphoplasty
(1) Vértebroplastia percutânea (PVP): é um procedimento intervencionista minimamente invasivo que envolve a injecção percutânea de cimento ósseo. Desde que Galibert et al. aplicaram pela primeira vez a injecção percutânea de cimento intravertebral para tratar com sucesso um caso de hemangioma vertebral C2 em 1984, esta técnica tem sido amplamente utilizada para fracturas por compressão vertebral, metástases vertebrais, etc.
Indicações.
① fracturas por compressão vertebral causadas por osteoporose.
(ii) hemangioma do corpo vertebral.
(iii) metástases vertebrais.
(iv) granuloma eosinofílico do corpo vertebral e mieloma, etc.
Operado sob fluoroscopia de raio-X de braço C ou posicionamento por TC, o local ideal para a agulha de trocarte de punção é no 1/3 anterior do corpo vertebral e a quantidade de cimento ósseo injectado é normalmente de 2-9 mL. A quantidade média de cimento ósseo injectado é de 2,5 mL na coluna cervical, 5,5 mL na coluna torácica e 7 mL na coluna lombar.
(2) Kyphoplasty Posterior Percutaneous (PKP): É realizada através da inserção de um balão expansível através do pedículo, comprimindo assim a osteófita danificada ou fracturada em todas as direcções, fazendo com que o corpo vertebral doente se expanda e restabeleça a altura original do corpo vertebral antes de injectar cimento para endurecer o corpo vertebral.
PVP e PKP têm indicações semelhantes e ambas têm o efeito de restaurar a força e rigidez do corpo vertebral, mas PKP também pode ser utilizado para restaurar a altura do corpo vertebral, corrigindo assim a cifose.
2. mieloplastia ablativa por radiofrequência percutânea
A mieloplastia de ablação por radiofrequência percutânea é uma cirurgia minimamente invasiva da coluna cervical e lombar realizada nos últimos anos. O seu mecanismo é utilizar a energia de radiofrequência da tecnologia de ablação a frio do plasma para formar um campo de plasma no tecido local à volta do eléctrodo e produzir um grande número de partículas ionizadas portadoras de energia, que cortam a ligação molecular do tecido e formam um poro, e a coagulação térmica quando a haste de trabalho é retirada faz com que as fibras de colagénio à volta do poro se contraiam e degenerem e polimerizam e solidificam, reduzindo assim a irritação do disco intervertebral Isto reduz a irritação das raízes nervosas pelo tecido mole e alivia a dor.
A natureza controlada e de baixa energia da técnica de ablação a frio garante a sua segurança, mas a natureza de baixa energia da técnica também determina os limites da sua gama de descompressão.