I. Epidemiologia e factores de risco
A maioria dos cancros penianos são carcinomas de células escamosas (SCC), enquanto outros tipos são raros. O cancro do pénis ocorre no prepúcio interno e na cabeça do pénis e tem uma variedade de subtipos histológicos que são patologicamente semelhantes ao carcinoma espinocelular de outras origens de tecido.
A incidência de cancro peniano na Europa e América do Norte é baixa (<1 por 100.000) e aumenta com a idade. A idade máxima de início é de 60 anos, mas também ocorre em homens mais jovens. Em partes da América do Sul, Sudeste Asiático e África, a incidência de cancro peniano é elevada, sendo responsável por 1 a 2% dos casos de malignidade nos homens.
Nos Estados Unidos, a taxa de incidência total ajustada à idade diminuiu de 0,84 por 100.000 em 1973 para 0,58 por 100.000 em 2002. Existem diferenças raciais na incidência de cancro peniano, sendo os hispânicos os que apresentam as taxas mais elevadas. As taxas de incidência na Europa têm sido relativamente estáveis, mas têm aumentado na Dinamarca e no Reino Unido.
A incidência de cancro do pénis é maior em áreas onde o papilomavírus humano (HPV) é endémico. Este fenómeno sugere que o HPV pode ser responsável por esta diferença geográfica. Um terço dos casos são atribuídos a efeitos carcinogénicos relacionados com o HPV. O ADN do HPV foi detectado no tecido canceroso peniano em 30-40% dos casos e variou entre subtipos histológicos: carcinoma escamoso tipo célula basal (76% positivo), carcinoma escamoso tipo célula mista verrucoso tipo célula basal (82% positivo), e carcinoma escamoso tipo célula verrucosa (39% positivo).
O carcinoma espinocelular do pénis Warty squamous é HPV negativo, e o HPV pode ser um factor oncogénico comum em alguns subtipos de carcinoma espinocelular do pénis. Os tipos mais comuns de HPV no carcinoma espinocelular peniano são HPV 16 (72%), HPV 6 (9%) e HPV 18 (6%). Os casos HPV-positivos versus HPV-negativos mostraram uma maior taxa de sobrevivência específica do tumor (93% versus 78%), mas os resultados foram inconsistentes: a incidência de cancro do pénis não foi significativamente associada ao cancro do colo do útero.
A circuncisão foi significativamente associada à incidência de cancro do pénis (odds ratio [OR]: 11,4), enquanto que a circuncisão não foi um factor cancerígeno. Outros factores de risco epidemiológicos incluíram o tabagismo (risco 4,5 vezes maior), baixo nível de instrução e mau estatuto socioeconómico. A incidência de musgo esclerosante (glande oclusiva seca) é relativamente elevada em casos de cancro peniano, mas não está associada a factores adversos A circuncisão neonatal reduz a incidência de cancro peniano, enquanto que a circuncisão de adultos não o faz. A menor incidência de cancro peniano tem sido relatada nos judeus israelitas (0,3 por 100.000). A circuncisão pode remover 50% do tecido de onde provém o cancro peniano. A circuncisão neonatal não era protectora (OR: 0,41) contra o carcinoma in situ (CIS; OR: 1,0) e era menos protectora (OR: 0,79) em homens de outro modo incircuncisados.
II. patologia e classificação
Continua a desconhecer-se quantas lesões pré-cancerosas do pénis se transformam em carcinoma epidermoide (Quadro 1).
Tabela 1 – Lesões pré-cancerosas penianas associadas incidentalmente ao pénis SCC・Penile pele angle・Bowen tipo papulosis・Sclerosing musgo (glande seca oclusiva) lesões pré-cancerosas (mais de 1/3 transformam-se em SCC invasivo)・Epithelial lesões sarcomatóides grau 3・Massive acromegalia ((tumor Buschke-Lowenstein)・Kela proliferativa erythema・Bowen’s disease・Peget doença de disease・Peget diferente Os tipos histológicos têm diferentes padrões de crescimento, graus de invasividade clínica e associações de HPV e têm sido diferenciados (Tabelas 1 e 2). Existe também um grande número de tipos mistos.
Quadro 2: Subtipos histológicos, frequência e prognóstico do cancro peniano
Subtipo frequência (%) Prognóstico incomum SCC48-65 baseado na localização do tumor, estágio, classificação do carcinoma tipo célula basal 4-10 mau prognóstico, metástases linfáticas inguinais precoces frequentes carcinoma verrucoso 7-10 bom prognóstico, carcinoma verrucoso raro metastático 3-8 bom prognóstico, carcinoma papilífero não metastático 5-15 bom prognóstico, carcinoma metastático raro carcinosarcoma 1-3 muito mau prognóstico, metástases vasculares precoces carcinoma misto 9-10 Carcinoma pseudoproliferativo do grupo heterogéneo <1< td="">palpável, associado a musgo esclerosante, metástases não reportadas carcinoma tipo túnel <1 variante de carcinoma verrucoso com bom prognóstico, metástases não reportadas carcinoma tipo ductal pseudoglandular <1
Tumor altamente graduado, metástase precoce, mau prognóstico carcinoma misto verruco-básico celular 9-14 mau prognóstico, elevado potencial para metástase (carcinoma mais elevado que o verrucoso, mais baixo que o basal) carcinoma adenosquâmico <1< td="">catoma altamente graduado, elevado potencial para metástase mas baixa mortalidade carcinoma tipo epidérmico mucoso <1< td="">catoma altamente invasivo, mau prognóstico carcinoma peniano carcinoma tipo células claras 1-2 extremamente raro, associado ao HPV associado ao HPV, agressivo, metástase precoce, mau prognóstico, metástases linfáticas frequentes TNM, divide T1 em dois grupos baseados no grau de infiltração linfovascular e classificação (Quadro 3). As metástases dos gânglios linfáticos que se estendem fora da cápsula são classificadas como pN3. as metástases dos gânglios linfáticos retroperitoneais são classificadas como metástases extra-orgânicas à distância.
Quadro 3: Estadiamento do cancro do pénis T1a Tecido conjuntivo subcutâneo invasor T1a Tecido conjuntivo subcutâneo invasor sem infiltração linfovascular e não diferenciado ou indiferenciado (T1G1-2) T1b Tecido conjuntivo subcutâneo invasor combinado com infiltração linfovascular e mal diferenciado ou indiferenciado ( T1G3-4)T2 invasão tumoral do corpus cavernosumT3 invasão tumoral da uretraT4 invasão tumoral dos tecidos adjacentesLinfonodos linfáticos locais (N)NX não podem ser avaliadosN0 não foi encontrada nenhuma metástase linfonodal localN1 metástase linfonodal local únicaN2 metástase linfonodal superficial inguinal múltipla ou bilateralN3 metástase linfonodal inguinal profunda ou pélvica profunda unilateral ou bilateralM0 nenhuma metástase distanteM1 distante A classificação pT patológica metástática é consistente com a classificação T clínica.
pN classificação baseada em biopsia ou remoção cirúrgica dos gânglios linfáticos locais (pN) pNX os gânglios linfáticos locais não podem ser avaliados pN0 nenhuma metástase dos gânglios linfáticos locais pN1 metástase inguinal única pN2 metástase dos gânglios linfáticos inguinais múltiplos ou bilaterais pN3 metástase dos gânglios linfáticos pN3 metástase dos gânglios linfáticos pN0 nenhuma metástase dos gânglios linfáticos distantes pM1 metástase histopatológica distante (G ) G1 bem diferenciada G2 moderadamente diferenciada G3-4 mal diferenciada ou indiferenciada
Apesar das diferenças na recorrência local (35% vs 17%) e mortalidade (30% vs 21%) entre a invasão do corpus cavernosum uretral e do corpus cavernosum peniano, ambos eram pT2. Não houve diferença significativa na sobrevivência a longo prazo entre as fases T2 e T3, tumores das fases N1 e N2. Além disso, o prognóstico não era pior para tumores com invasão pT3 da uretra distal.
Biopsia e histologia
O diagnóstico de cancro peniano é muitas vezes inquestionável, mas em casos difíceis ou quando é realizado um tratamento não-radical, é necessária uma confirmação histológica. Todas as lesões pequenas devem ser removidas, pelo menos 3 a 4 lesões grandes devem ser removidas, e todos os gânglios linfáticos e margens cirúrgicas devem ser amostrados. O relatório de patologia deve incluir tipagem histológica, encenação, invasão perineural e vascular e margens cirúrgicas.
O tamanho médio da amostra da biópsia é de 0,1 cm, e em 91% dos casos é difícil avaliar a profundidade da invasão. Embora a biopsia da agulha seja suficiente, recomenda-se a biopsia excisional. A extensão da margem cirúrgica depende do grau do tumor e da avaliação do risco, e a ausência de tumor dentro de 5 mm da margem é considerada adequada.
IV. Factores prognósticos
O grau de invasão perineural e linfática e a classificação patológica são todos factores prognósticos para o cancro peniano. A classificação por tumor é altamente dependente de observadores. Alguns cancros penianos têm um bom prognóstico, tais como os cancros verrucosos, papilares, verrucosos, pseudoproliferativos e de tunelização. Estes tipos de cancros penianos causam danos locais mas raramente metástases. Os cancros penianos de alto risco são como as células basais, sarcomatóides, adenosquâmicos e hipofractionados, que podem metástasear precocemente. Os cancros penianos de risco intermédio incluem cancros escamosos comuns, mistos e pleomórficos verrucosos. O cancro peniano que se limita ao prepúcio tem um melhor prognóstico.
V. Biologia Molecular
Existem poucos dados que liguem as aberrações cromossómicas ao comportamento biológico do carcinoma espinocelular do pénis. As alterações do número de cópias de ADN no carcinoma escamoso do pénis são semelhantes às de outros carcinomas escamosos de tecidos. As baixas alterações do número de cópias estão associadas a baixas taxas de sobrevivência. As alterações genéticas localizadas no locus 8q24 desempenham um papel importante.
Foram identificadas alterações epigenéticas resultantes da metilação CDKN2A em CpG, que codifica duas proteínas supressoras de tumores (p16INK4A e p14ARF). 62% dos cancros penianos invasivos têm a eliminação do alelo p16, uma alteração associada à metástase e prognóstico dos gânglios linfáticos; a eliminação do alelo p53 é observada em 42% dos cancros penianos invasivos e sugere um mau prognóstico.
VI. Diagnóstico e encenação
O exame físico inclui a palpação da zona do pénis e da virilha. A ecografia ou ressonância magnética (RM) com erecção artificial pode fornecer informações sobre a extensão da infiltração do tumor. A apresentação clínica do cancro do pénis é muitas vezes óbvia, mas pode ser mascarada por encopresis.
A probabilidade de micrometástases nos gânglios linfáticos inguinais normais é de aproximadamente 25%. As técnicas de imagem actuais têm pouca confiança na detecção de tais micrometástases. O ultra-som (7,5 MHz), a TC, a RM e a imagem PET-CT 18F-fluorodeoxiglicose (18F-FDG-PET/CT) não detectam com precisão estas metástases ocultas, sendo a única excepção em doentes obesos sem resultados positivos à palpação.
O tratamento diagnóstico dos gânglios linfáticos inguinais normais baseia-se em factores de risco patológicos, incluindo infiltração linfática, estadiamento e classificação, e os mapas colunares não são fiáveis. Para doentes com risco intermédio ou elevado de metástase linfática, a fase de infiltração linfática precisa de ser esclarecida.
Em doentes com grandes gânglios linfáticos inguinais, a probabilidade de metástase linfática é elevada. O número de gânglios linfáticos deve ser anotado no exame físico, independentemente de serem móveis ou não. O estadiamento dos gânglios linfáticos pélvicos e da doença sistémica é determinado pela TC abdominopélvica e pela radiografia ou TC do tórax. Para gânglios linfáticos inguinais palpáveis, o 18F-FDG-PET/CT pode confirmar a presença ou ausência de metástases.
Não estão disponíveis marcadores tumorais para o cancro do pénis. O antigénio SCC é aumentado em menos de 25% dos casos e não prevê o desenvolvimento de doença metastática, mas pode indicar a sobrevivência sem tumores em doentes com gânglios linfáticos positivos.
VII. tratamento de tumores primários
O objectivo do tratamento é a remoção completa do tecido tumoral e, sempre que possível, a preservação dos órgãos. A sua recorrência local tem pouco efeito na sobrevivência a longo prazo, pelo que se justifica a abordagem de preservação de órgãos.
Faltam ainda ensaios clínicos controlados de diferentes terapias e o nível global de provas disponíveis é baixo. A abordagem de preservação do pénis é melhor em termos de preservação da função e da estética. Quando se considera o tratamento não cirúrgico, é essencial a encenação local com um diagnóstico histológico.
Em termos de tratamento, o tumor primário e os gânglios linfáticos locais são importantes para o estadiamento cirúrgico.
7.1 Tratamento do carcinoma não-invasivo da epiderme
Para o carcinoma in situ, é preferível a quimioterapia local com imiquimod ou 5-fluorouracil (5-FU); esta terapia tem baixa toxicidade e uma taxa de resposta completa de 57%. É necessário um acompanhamento próximo e a quimioterapia não pode ser repetida em caso de falha do tratamento. Outros tratamentos incluem tratamento a laser, reconstrução epidérmica completa ou parcial da glande (remoção completa da epiderme cefálica e enxerto da pele espessada). 20% dos casos têm tumores agressivos e requerem confirmação histológica.
Para danos invasivos de baixo grau (Ta/T1a), recomenda-se a preservação do pénis. Para tumores confinados ao prepúcio, só é necessária a circuncisão. Recomenda-se a secção congelada intra-operatória da aresta cortada. Para cancros penianos mais pequenos, a excisão do prepúcio e da cabeça do pénis tem a mais baixa taxa de recorrência local (2%) de todas as abordagens e uma margem negativa dentro de 5 mm é considerada adequada.
A escolha do tratamento baseia-se no tamanho do tumor, histologia, estadiamento, posição em relação ao orifício uretral e aos desejos do paciente. A terapia laser está disponível com um laser de granada de alumínio ítrio (Nd:YAG) dopado com neodímio ou um laser de dióxido de carbono, que pode ser utilizado para melhorar a visibilidade do tumor através do diagnóstico fotodinâmico. A taxa de recorrência local para CIS/T1 com o laser CO2 é de 14-23% e para Nd:YAG laser 10-48%. As taxas de recorrência local variam entre 0-6% para reconstrução total ou parcial da cabeça do pénis e 7-8% para a excisão da cabeça do pénis.
Não há provas suficientes sobre se o prognóstico difere entre os diferentes procedimentos para a preservação do pénis. O tratamento da preservação de órgãos, incluindo a cirurgia reconstrutiva, melhora a qualidade de vida mas tem um risco mais elevado de recorrência do que a penectomia parcial (5-12% vs 5%). A recorrência local da cirurgia de preservação de órgãos tem apenas um pequeno impacto na sobrevivência a longo prazo.
7.2 Radioterapia para a fase T1/T2
Para a fase T1-2 tumores <4cm de diâmetro, a radioterapia externa combinada com braquiterapia ou braquiterapia por si só é mais eficaz. A braquiterapia tem uma taxa de controlo local de
70-90%. Embora as taxas de recidiva local sejam mais elevadas do que para a ressecção parcial do pénis, a recidiva pode ser controlada por cirurgia correctiva. Complicações são mais comuns, com restrição uretral em 20-35% dos casos e 10-20% dos casos
A cabeça do pénis é necrótica; as estrias induzidas por metal ocorrem em mais de 40% das aplicações da braquiterapia.
7.3 Dissecação dos gânglios linfáticos locais
A dissecção dos gânglios linfáticos locais determina a sobrevivência a longo prazo do paciente. As metástases dos gânglios linfáticos locais podem ser curadas. A dissecção radical dos gânglios linfáticos inguinais (ILND) pode ser uma opção de tratamento, mas o tratamento habitual é a quimioterapia multimodal.
A propagação linfática em qualquer cancro primário do pénis pode ser unilateral ou bilateral. Espalha-se primeiro para grupos linfonodos inguinais superficiais e profundos, sendo as áreas superiores e intermédias as mais frequentemente envolvidas. Isto é seguido pela propagação aos gânglios linfáticos pélvicos ipsilateral. Não foi relatada nenhuma propagação metastática cruzada e os gânglios linfáticos pélvicos não são afectados na ausência de invasão inguinal ipsilateral dos gânglios linfáticos. A invasão dos gânglios linfáticos para-abdominais da aorta e para-ventricular é indicativa de metástase sistémica.
Os doentes com gânglios linfáticos negativos que foram submetidos a ILND profiláctica tiveram uma taxa de sobrevivência mais elevada do que aqueles que foram submetidos a ILND curativa para a recorrência de tumores locais (>90%, <40% respectivamente). Comparando os resultados do tratamento de pacientes linfo-negativos com ILND com radioterapia da zona inguinal e terapia conservadora respectivamente, as taxas de sobrevivência global mais elevadas foram encontradas para o tratamento cirúrgico (74%, 66%, 63% respectivamente). O tratamento conservador dos gânglios linfáticos clinicamente normais comporta um risco de recidiva, uma vez que 25% dos doentes têm metástases ocultas.
A dissecção normal dos gânglios linfáticos baseia-se no estadiamento patológico e na presença de infiltração linfovascular. O estádio pTa/pTis e os cancros de baixo grau estão em baixo risco de metástase. Em contraste, o pT1 bem diferenciado tem um risco moderado. pT2 ou superior e todos os cancros G3 estão em alto risco. Portanto, o tratamento conservador só é indicado para doentes com cancro peniano de baixo risco e gânglios linfáticos normais. Os resultados da citologia por aspiração de agulhas não são fiáveis excepto no caso de metástases ocultas.
Para doentes de risco intermédio a elevado com gânglios linfáticos de difícil acesso, estão disponíveis dois métodos de diagnóstico invasivos: ILND modificada e biopsia dinâmica de gânglios linfáticos sentinela (DSNB). DSNB baseia-se na hipótese de que a drenagem linfática peniana introduz sempre um gânglio linfático inguinal que é anatomicamente separado dos outros. Em 97% dos casos, o gânglio linfático sentinela pode ser detectado injectando colóide marcado com tecnécio 99 ou uma sonda gama na área do tumor. Foi relatada uma elevada sensibilidade de 90-94% para este método. Numa Meta-análise mista de 18 estudos, a sensibilidade foi de 88% só com este método e 90% com a adição de azul patente.
Ambos os métodos podem falhar metástases ocultistas. Mesmo em centros médicos experientes, a taxa de falsos negativos DSNB pode atingir os 12-15%, enquanto a taxa de falsos negativos ILND modificada não é conhecida. Se forem detectadas metástases linfáticas por qualquer dos métodos, é necessária uma ILND radical ipsilateral.
Os gânglios linfáticos inguinais palpáveis (cN1/cN2) estão em alto risco de metástase. Os antibióticos profilácticos não devem ser utilizados e, em vez disso, deve ser realizada citologia por aspiração com agulha guiada por ultra-sons. É também útil para encenar os gânglios linfáticos pélvicos. Em doentes com gânglios linfáticos positivos, o 18F-FDG-PET/CT pode identificar metástases. Em doentes com gânglios linfáticos aumentados, a biopsia dinâmica dos gânglios linfáticos sentinela não é fiável e não deve ser utilizada.
Os doentes com gânglios linfáticos positivos devem ser submetidos à ILND radical, que tem uma elevada incidência de complicações em termos de drenagem linfática e cicatrização de feridas. Uma elevada incidência de até 50% e um elevado índice de massa corporal são factores de risco importantes, e relatórios recentes sugerem uma taxa de complicação de aproximadamente 25%. O tratamento radical da ILND é eficaz, mas a elevada incidência de complicações pode levar a uma redução na sua utilização. O tamanho da densidade dos gânglios linfáticos pode ser um preditor de complicações. A manipulação cirúrgica da excisão de tecidos e dissecção de vasos linfáticos requer cautela.
A truncagem de vasos linfáticos não pode ser realizada utilizando electrofusão e deve ser realizada como uma ligação ou utilizando uma pinça. Além disso, por exemplo, a ligadura por pressão da região inguinal, a aspiração a vácuo e o uso de antibióticos profilácticos podem reduzir a incidência de complicações pós-operatórias. As complicações mais comuns relatadas foram infecção da ferida (1,2-1,4%), necrose do retalho (0,6-4,7%), linfedema (5-13,9%) e formação de linfócitos (2,1-4%). O uso de ILND laparoscópica e assistida por robôs foi relatado, mas se é melhor não é claro. Encontram-se dois ou mais gânglios linfáticos positivos ou um gânglio linfático extracapsularmente alargado (pN3), que requerem dissecção ipsilateral dos gânglios linfáticos pélvicos.
Os gânglios linfáticos pélvicos são positivos em 23% dos casos com mais de 2 gânglios linfáticos inguinais positivos e em 56% dos casos com 3 gânglios linfáticos inguinais positivos ou metástases extracapsulares.
Se os gânglios linfáticos pélvicos forem positivos, o prognóstico é pior do que apenas para as metástases inguinais dos gânglios linfáticos (taxas de sobrevivência de 5 anos específicos do tumor de 71,0% e 33,2% respectivamente) e a dissecção dos gânglios linfáticos pélvicos pode ser realizada ao mesmo tempo ou mais tarde. Se a cirurgia for decidida, o tempo de espera desnecessário deve ser evitado, se possível.
Para pacientes com estágio pN2/pN3, recomenda-se a quimioterapia adjuvante. Esta conclusão baseia-se num estudo retrospectivo mostrando uma maior taxa de sobrevivência com quimioterapia adjuvante do que com controlos históricos sem quimioterapia adjuvante (84% vs 39%).
A presença de grandes gânglios linfáticos inguinais fixos não deixa dúvidas de que as metástases estão presentes e não é necessária uma biopsia concomitante para confirmação histológica. Os casos suspeitos requerem biópsia excisional ou biópsia de perfuração central. O prognóstico para estes pacientes é pobre e a cura é difícil de conseguir. A cirurgia directa não é recomendada. A ILND radical após quimioterapia neoadjuvante é recomendada e tem uma taxa de sobrevivência a longo prazo de 37%.
7.4 Gestão da recorrência dos gânglios linfáticos
O tratamento da recidiva local é o mesmo que para o cancro primário da fase cN1/cN2. Os pacientes com este tipo de recidiva local e estadiamento não invasivo têm uma estrutura linfática perturbada e correm um risco elevado de metástases irregulares. O prognóstico é pobre, com uma taxa de sobrevivência de 5 anos de 16%, se os gânglios linfáticos inguinais se repetirem após a ILND radical curativa. Não há tratamento óptimo e ainda se recomenda a quimioterapia e a dissecção de gânglios linfáticos radicais adjuvantes.
7.4.1 Radioterapia para metástases linfonodais
A radioterapia para metástases linfonodais inguinais não é recomendada devido à falta de provas fiáveis. Não foi relatada qualquer melhoria oncológica com radioterapia adjuvante ou radioterapia neoadjuvante em doentes com gânglios linfáticos positivos. Um ensaio prospectivo comparando a radioterapia inguinal com a ILND radical mostrou que a cirurgia era mais eficaz. Outro estudo de caso retrospectivo mostrou que a quimioterapia adjuvante era melhor do que a radioterapia adjuvante em doentes linfo-positivos.
Uma análise de testes epidemiológicos e resultados finais, incluindo 2458 pacientes, mostrou que a radioterapia adjuvante não foi considerada para melhorar a sobrevivência específica do tumor, quer com cirurgia isolada, quer com cirurgia combinada com radioterapia. A radioterapia adjuvante à virilha pode ser uma opção de tratamento paliativo nos casos em que a ressecção cirúrgica não é possível.
7.4.2 Quimioterapia
A quimioterapia adjuvante para metástases linfonodais pode melhorar a sobrevivência. Para medidas curativas, é necessária uma terapia tripla de medicamentos, incluindo cisplatina. Vincristina, bleomicina e metotrexato (terapia VBM) podem ser utilizados, enquanto a cisplatina e o 5-FU podem ser utilizados com eficácia semelhante e toxicidade mais baixa.
As terapias à base de paclitaxel (cisplatina, 5-FU em combinação com paclitaxel e doxorubicina) resultaram em taxas de sobrevivência sem tumores de até 52%, tal como os regimes de paclitaxel-cisplatina. Não há provas que apoiem o uso de quimioterapia adjuvante na fase pN1 e isto restringe-se aos ensaios clínicos.
Um novo tratamento adjuvante para gânglios linfáticos inguinais maiores (cN3) é proposto como uma terapia de tripla combinação, incluindo cisplatina e paclitaxel. O seu tempo médio de sobrevivência foi reportado como sendo de 17 meses.
Em casos de progressão tumoral, a presença de metástases tumorais viscerais e uma pontuação de status funcional sistémico de ≥1, como proposto pelo Eastern US Oncology Collaborative Group, foram factores de prognóstico independentes. As terapias baseadas em cisplatina foram mais eficazes do que as terapias sem cisplatina e foram melhoradas com paclitaxel. Apenas um relatório sugeriu uma taxa de resposta de 30% em vez de uma taxa de sobrevivência com um regime de segunda linha apenas de paclitaxel.
O receptor do factor de crescimento epidérmico (EGFR) é expresso em quase todos os SCC penianos, e a terapia anti-EGFR-direccionada com pamucizumab e cetuximab tem sido utilizada com algum sucesso. Resultados semelhantes foram alcançados com tirosina e inibidores de enzimas.
7.5 Acompanhamento
74% das recidivas ocorrem frequentemente nos dois anos seguintes ao tratamento inicial, tal como 66% das recidivas locais, 86% das recidivas locais e 100% das recidivas à distância. No total, 92,2% das recidivas ocorreram nos primeiros 5 anos de tratamento, com recidivas locais ou novos focos primários ocorrendo após 5 anos.
É essencial um acompanhamento próximo nos primeiros dois anos de tratamento e deve ser seguido durante, pelo menos, mais cinco anos. O acompanhamento deve também continuar depois disso, mas pode ser dispensado aos pacientes que frequentam os controlos médicos regulares.
Em doentes com gânglios linfáticos negativos, o seguimento deve incluir um exame físico do pénis e da virilha; a imagem não é indicada. Após tratamento com laser ou quimioterapia local, é necessário obter resultados histológicos para determinar o estado anaplásico. Os pacientes que foram submetidos a medidas curativas para metástases linfonodais inguinais devem fazer TC ou RM de 3 em 3 meses durante 2 anos após a cirurgia.
7.5.1 Reincidência
A recorrência local é mais provável de ocorrer com cirurgia de preservação de órgãos e a taxa de recorrência atinge os 27% dentro de 2 anos após a cirurgia. A penectomia parcial tem uma taxa de recidiva local de 4-5%. Os pacientes devem ser educados para terem exames médicos frequentes.
A recorrência local é maior com tratamento conservador (9%) e menor em casos com invasão de gânglios linfáticos mas gânglios linfáticos negativos (2,3%). Em casos duvidosos, a aplicação de citologia por ultra-sons e aspiração de agulhas pode melhorar a detecção precoce de recidivas locais. Nos casos com gânglios linfáticos positivos em que a ILND foi aplicada e não estava disponível nenhuma terapia adjuvante, a taxa de recorrência local foi de 19%.
7.6 Qualidade de vida
Disfunções sexuais, problemas urinários e problemas estéticos são todos desafios pós-tratamento para pacientes com sobrevida a longo prazo. Um dos estudos sobre o resultado do tratamento com laser mostrou uma redução significativa do comportamento sexual mas uma qualidade de vida geralmente satisfatória; o outro relatou que nenhum paciente relatou disfunção eréctil ou sexual.
Após a fallopexia, 79% dos pacientes não relataram qualquer diferença na erecção espontânea, dureza ou capacidade de penetração. Após uma fallopexia parcial, 55,6% dos pacientes tiveram uma função eréctil justa durante a relação sexual, mas estavam menos satisfeitos. Após penectomia total ou parcial, é possível a reconstrução completa do pénis em alguns casos.
VIII. Conclusão
Cerca de 80% dos cancros penianos podem ser curados. A penectomia parcial tem um impacto negativo na auto-estima e função sexual dos pacientes. Com os avanços no tratamento, as opções de preservação de órgãos são reconhecidas pelas suas vantagens em termos de melhoria da qualidade de vida e da função sexual. Se possível, devem ser recomendadas opções de preservação de órgãos. O encaminhamento para um centro experiente é recomendado e o apoio psicológico é importante.