A doença cardiovascular (DVC) está destinada a tornar-se a principal causa de morte a nível mundial. Os estilos de vida ocidentais não promovem uma vida saudável e quando as desigualdades sociais forem combinadas com factores económicos e de crescimento populacional, os resultados serão devastadores. Maus hábitos nutricionais, obesidade e condições relacionadas (por exemplo, diabetes, hipertensão, falta de exercício, envelhecimento) são todos factores de alto risco para a DCV e estão a tornar-se mais prevalecentes. medida que as pessoas nos países de baixo e médio rendimento começam também a adaptar-se aos estilos de vida ocidentais, o seu risco de desenvolvimento da CVD aumenta dramaticamente, e a taxa de aumento continua a acelerar com a industrialização, urbanização e globalização. Neste artigo do Outlook, listo 10 dos tratamentos e intervenções CVD mais promissores. Uma compreensão crescente da DCV ajudar-nos-á a dar o salto do tratamento da doença complexa da DCV para a melhoria da saúde cardiovascular global na próxima década.
I. Protecção miocárdica no infarto do miocárdio de elevação do segmento ST
A intervenção coronária percutânea (ICP) é a base do tratamento para doentes com enfarte do miocárdio com elevação do segmento ST (STEMI), mas é provável que o pós-procedimento seja seguido por lesão isquémica de reperfusão, o que pode levar novamente ao enfarte do miocárdio (IM). No caso de lesão isquémica, o processo desde o início dos sintomas até à reperfusão é crítico (“tempo é miocárdio”) e o risco de IM recorrente só pode ser reduzido através da colaboração entre programas de saúde comunitários e cuidados médicos e hospitalares de emergência. A lesão de reperfusão é o próximo desafio terapêutico que será encontrado e a estratégia acima mencionada (ICP) por si só já não é útil; é necessária uma prevenção de largo espectro da lesão de reperfusão isquémica com múltiplas medidas profilácticas que visem múltiplos alvos antes da ICP. Desta forma, os sintomas da lesão de isquemia-reperfusão em doentes com ISTEMI serão atenuados.
II. estratégias de tratamento para a doença arterial coronária complexa estável
Quanto maior for a complexidade da doença coronária complexa estável (DAC), melhor será o prognóstico da revascularização por revascularização do miocárdio (RM) em comparação com a revascularização por intervenção coronária percutânea (ICP). À medida que a complexidade diminui, a ICP orientada pela fracção de reserva de fluxo (FFR) é uma estratégia de tratamento mais razoável, embora a FFR só possa quantificar a isquemia local devido à estenose epicárdica. Os métodos não invasivos de avaliação do fluxo coronário incluem técnicas mais avançadas de tomografia computorizada (TC), ressonância magnética (RM) e tomografia computorizada por emissão de pósitrons (PET), que serão cada vez mais utilizadas para determinar a quantificação da isquemia epicárdica e microvascular (Figura 2). Para uma CAD não complicada, a utilização da terapia medicamentosa optimizada (OMT) por si só na fase inicial é uma estratégia mais geral, particularmente em doentes idosos assintomáticos. Não só isso, mas a OMT é também extremamente importante em pacientes que foram submetidos a revascularização.
III. aplicação de comprimidos de polifarmácia para melhorar a aderência dos doentes
O nosso sistema de saúde está a tornar-se cada vez mais complexo e caro, por isso devemos concentrar-nos em como desenvolver mecanismos eficazes para promover uma melhor adesão dos pacientes. Os comprimidos de acção múltipla para prevenção secundária podem ser uma boa opção. Os ensaios clínicos da eficácia dos comprimidos multiefeitos foram realizados em países de alto, médio e baixo rendimento em todo o mundo.
IV. Tratamento intervencionista das doenças das válvulas cardíacas
Existem três armadilhas principais de substituição da válvula aórtica transcateter (TAVR): (1) a elevada incidência de AVC e AVC assintomático associados ao TAVR, que precisa de ser reduzida por estudos clínicos dos dispositivos de protecção cerebral colocados; (2) o aumento da mortalidade de pacientes com fugas perivalvulares (classificação ≥2+) associados ao TAVR se combinados com outras complicações; e (3) a necessidade de ensaios clínicos melhorados para determinar se as indicações para TAVR podem ser mais alargadas, por exemplo, que não deve incluir pacientes com estenose aórtica moderada (PARTE II, ensaios SURTAVI), pacientes com degeneração após implantação de uma válvula bioprótese e pacientes com regurgitação aórtica seleccionada.
Apesar destes problemas, a substituição da válvula mitral transcatheter modificada (TMVR), que pode ser usada como estratégia de tratamento paliativo, tem sido bem sucedida no tratamento de pacientes com regurgitação mitral clinicamente significativa. Além disso, o ensaio clínico COAPT e o ensaio clínico RESHAPE-HF avaliaram o sistema MitraClip para o tratamento de doentes com regurgitação mitral sintomática, funcional e insuficiência ventricular esquerda com elevado risco cirúrgico.
V. Patogénese e gestão da fibrilação atrial
A abordagem farmacológica clássica do tratamento da fibrilação atrial é controlar o ritmo ou ritmo cardíaco e retardar cirurgicamente a transição de um estado de coagulação para um processo patológico subsequente, tal como a ablação por radiofrequência do cateter e a oclusão percutânea da aurícula esquerda, que são utilizados no início da fibrilação atrial.
O desafio é encontrar os mecanismos que causam a fibrilação atrial ou AVC – um processo que envolverá a utilização de técnicas de ‘autópsia’ de ponta e imagens para identificar os genes causadores, mecanismos moleculares, estruturas proteicas e os processos dinâmicos da doença. Na minha opinião, o aumento do investimento na investigação nesta área fará avançar a melhoria da prevenção e tratamento da fibrilação atrial.
VI. Tratamento de hipertensão agressiva
A hipertensão é o factor de risco mais significativo para as doenças cardiovasculares na sociedade actual, pelo que precisamos de abordar a hipertensão de uma forma holística, incluindo registos de dados abrangentes, partilha de indicadores de avaliação funcional, medição de rotina da tensão arterial e acesso universal aos benefícios da combinação de medicamentos anti-hipertensão. Embora continue a haver debate sobre os critérios de elegibilidade e orientações para a anti-hipertensão, cabe aos governos e aos produtores da indústria alimentar assumir o encargo de reduzir a ingestão de sal nos alimentos para todos.
Na minha opinião, três questões merecem particular atenção nos próximos anos: (1) Qual é exactamente a tensão arterial ideal para pessoas com doenças específicas ou para um determinado grupo étnico? Através de que estratégia socialmente orientada pode esta tensão arterial ideal ser mantida para toda a população? (2) Qual é exactamente o papel do sal na hipertensão? Quão urgente é a necessidade de programas de redução do sal? (3) O desafio é identificar os pacientes que respondem à ablação do nervo simpático renal a partir dos 10% de pacientes diagnosticados com hipertensão refratária.
VII. colesterol e diabetes
As estatinas são os medicamentos de primeira linha para baixar os níveis de colesterol lipoproteico de baixa densidade (LDL-C), mas ainda há um grande número de pacientes que não são capazes de tolerar as estatinas. Na minha opinião, receber uma injecção subcutânea quinzenal ou mensal de um inibidor PCSK9 pode ser uma bênção para três grupos de pacientes: aqueles que não podem tolerar estatinas, aqueles que experimentam efeitos secundários graves ao tomar estatinas, ou aqueles que não podem atingir os níveis alvo de LDL-C com a terapia com estatinas. Para pacientes com hipercolesterolemia genética, o PCSK9 pode ser uma “bala mágica”.
A investigação em curso sugere que os procedimentos cirúrgicos para o tratamento da obesidade são eficazes para travar a epidemia de obesidade e diabetes e podem ajudar a reduzir a probabilidade de eventos clínicos em pacientes com obesidade e diabetes.
VIII. interacções coração-cérebro
Dada a forte relação entre factores de risco cardiovascular cada vez mais proeminentes, as doenças cardiovasculares, a demência e o envelhecimento, encontrar estratégias eficazes para promover a saúde das pessoas idosas, manter a sua capacidade de trabalhar e ser capaz de rastrear os factores de risco futuros para o desenvolvimento da demência será um dos desafios mais importantes que a saúde pública enfrenta. No domínio do rastreio da doença de Alzheimer, os testes sanguíneos, os exames oftalmológicos ou de odores são tecnologias que estão actualmente a ser desenvolvidas e têm grande potencial para intervir na regressão natural da doença. No entanto, a melhoria da sobrevivência e da qualidade de vida das pessoas mais velhas só pode ser alcançada através da mudança desses factores ambientais e comportamentais adversos desde tenra idade, de preferência a partir da infância.
IX. promoção da saúde cardiovascular
O sucesso na redução da carga social da DCV exigirá um esforço concertado sustentado e plurianual de muitas partes, incluindo as principais partes interessadas na DCV, doenças crónicas relacionadas, outros domínios da saúde global, organizações globais, nacionais e locais e muito mais. As acções dos principais organismos de financiamento, tais como a Fundação Gates, têm trabalhado para limitar a propagação de doenças infecciosas e fornecer apoio financeiro para apoiar projectos globais anti-tabaco. Na minha opinião, o apoio destas instituições continuará a crescer durante a próxima década.
X. Terapia celular e genética
Embora as tecnologias associadas às terapias celulares e genéticas ainda não tenham chegado à fase de ensaios em humanos, na minha opinião as terapias celulares de “terceira geração” que surgiram – as que envolvem o fornecimento de agentes biológicos visados a locais específicos do corpo para estimular o crescimento de células estaminais cardiovasculares endógenas in situ ou crescimento de células progenitoras, e não por injecção directa ou utilização de células para tratamento (Figura 8). Outra abordagem é aproveitar o potencial das células estaminais pluripotentes humanas e induzir a sua diferenciação em cardiomiócitos funcionais, proporcionando assim uma plataforma para a medicina regenerativa, modelação de doenças, engenharia de tecidos e desenvolvimento de medicamentos, rastreio e estudos de toxicidade. Em conclusão, os progressos feitos até agora não foram tão rápidos ou suaves como inicialmente previsto, mas devemos permanecer cautelosamente optimistas quanto aos desenvolvimentos no campo da terapia genética cardiovascular e celular.