Padrão de tratamento do cancro nasofaríngeo
O cancro nasofaríngeo é um dos tumores malignos comuns na China, com a maior incidência no sul da China. Pode estar relacionado com a infecção por EBV, factores genéticos, comer alimentos em pickles e viver num ambiente de ar poluído. Embora a anatomia da cavidade nasofaríngea seja relativamente simples, as estruturas adjacentes à nasofaringe são mais complexas e importantes. A nasofaringe está virada para a narina posterior, que é uma continuação directa da cavidade nasal e é a parte mais larga da faringe. O plano desde a narina posterior até ao bordo livre do palato mole é a cavidade nasofaríngea, com um diâmetro transversal de 4 cm, um diâmetro vertical de 4 cm, e um diâmetro anterior-posterior de 2 cm. Tipo I é o carcinoma espinocelular queratinizante; Tipo II é o carcinoma espinocelular não queratinizante; Tipo III é o carcinoma pouco diferenciado ou indiferenciado. O carcinoma nasofaríngeo é mais comummente metástase nos gânglios linfáticos cervicais, e as metástases distantes ocorrem na ordem dos ossos, fígado e pulmão. Shi Xuejun, Departamento de Oncologia Médica, Hospital de Yongchuan, Universidade Médica de Chongqing
Manifestações clínicas
O carcinoma nasofaríngeo pode manifestar-se por nódulos do pescoço sem quaisquer sintomas clínicos. Alguns deles são diagnosticados por biopsia do tecido nasofaríngeo após suspeita de carcinoma nasofaríngeo através de rastreio serológico EBV durante o exame físico. As manifestações clínicas do cancro nasofaríngeo incluem principalmente as massas nasofaríngeas e as partes invadidas pelas massas para produzir diferentes sintomas e sinais, bem como massas cervicais e envolvimento do nervo craniano para produzir sintomas e sinais correspondentes.
1. Sintomas causados por lesões locais da nasofaringe: dor de cabeça, congestão nasal, epistaxe, corrimento nasal, tinido e perda de audição.
2. Massa do pescoço: a taxa de metástase dos gânglios linfáticos cervicais é de 60%~86%, entre os quais a metástase dos gânglios linfáticos cervicais superiores é a mais frequente, e a dupla metástase dos gânglios linfáticos cervicais atinge também 30%~50%.
3. Invasão local das massas nasofaríngeas e manifestações clínicas.
(1) Invasão orofaríngea: a deglutição é obstruída, a respiração é fraca, e o inchaço ou inchaço submucosal é visível quando a boca é aberta.
(2) Invasão nasal: Invasão da cavidade nasal através da narina posterior, com congestão nasal, epistaxe, e dispneia.
(3) Invasão orbital: cegueira, diplopia, diminuição da acuidade visual, inchaço e dor orbital, e protrusão do globo ocular.
(4) Invasão da fossa temporal inferior: propagação da parafaringe para a fossa temporal inferior, o que pode causar dormência facial, dificuldade em abrir a boca e inchaço temporal.
(5) Infecção secundária local do tumor nasofaríngeo: pode haver pus e ranho sanguíneo, mau cheiro, dor de cabeça, febre hemorrágica, etc.
(6) Seios paranasais, osso da base do crânio e invasão intracraniana: principalmente dor de cabeça e paralisia nervosa nas partes correspondentes de 12 pares de envolvimento do nervo cerebral como manifestações clínicas.
Pontos de diagnóstico
1. Sintomas: Alguns pacientes iniciais podem não ter quaisquer sintomas e sinais. A maioria dos pacientes pode ter sangue no nariz, dor de cabeça, congestão nasal, epistaxe, zumbido, perda de audição e dormência facial ou desconforto na garganta.
2. Sintomas físicos: manifestações clínicas de inchaço nasofaríngeo, massa do pescoço e invasão do nervo cerebral.
3. Exame auxiliar
(1) Biopsia nasofaríngea: pacientes com tendência a sangramento nasofaríngeo e hipertensão devem ser realizados com cautela.
a. Biopsia nasofaringoscópica indirecta: após o local da massa nasofaríngea ser visualizado directamente pela nasofaringoscopia indirecta, a massa pode ser biopsiada por uma pinça directa através da boca ou da cavidade nasal.
b. Biópsia directa da nasofaringe: Se a unidade tiver condições, pode ser utilizada a biópsia directa da nasofaringe. É especialmente conveniente para biópsia de pacientes com difícil abertura bucal e reflexo de mordaça sensível. Contudo, a biópsia pode obter menos tecido e a taxa positiva é relativamente baixa.
c. Aspiração da agulha fina nasofaríngea: alguns doentes com tumores submucosos podem ser diagnosticados patologicamente por este método
(2) Exame serológico EBV: Antígeno da casca do EBV (VCA) – 1:10; antígeno precoce do EBV (EA) – 1:5; antígeno deoxirribonuclease (DNAase) do EBV – 25%, etc. pode ajudar no diagnóstico.
(3) MRI scan: O exame de ressonância magnética é preferível e deve incluir a nasofaringe, a base do crânio e o pescoço. A aplicação de T1WI, T2WI e Gd-DTPA melhorada das sequências T1WI para varreduras transversais, sagitais e coronais pode ser utilizada para diagnosticar a infiltração submucosa do carcinoma nasofaríngeo, bem como para compreender mais claramente o grau de invasão do elevador e músculo tensor palatino, espaço parafaríngeo, fáscia da base do crânio, osso da base do crânio e intracraniano. A intensidade do sinal de ressonância magnética dos tumores nasofaríngeos é uniforme. A intensidade do sinal T1WI do tumor é inferior à do músculo, e o T2WI mostra um sinal elevado, e o Gd-DTPA aumenta significativamente após o aumento. A intensidade do sinal T1WI do tumor que invade a cavidade da medula óssea foi significativamente reduzida.
(4) Tomografia computorizada: O exame tomográfico é realizado para pacientes que não podem fazer o exame de ressonância magnética. É superior ao exame clínico para compreender o alcance da invasão do cancro nasofaríngeo e da invasão das estruturas circundantes, especialmente para a parafaringe, base do crânio e invasão intracraniana. O exame de melhoramento é mais útil para o diagnóstico da invasão tumoral na área da bainha carótida, invasão dos seios cavernosos e metástase dos gânglios linfáticos cervicais. Os locais de exame devem incluir a base do crânio, a nasofaringe e o pescoço.
(5) Outros exames auxiliares incluem o exame ultra-sónico do fígado, baço e massa abdominal, radiografia do tórax ou TAC do tórax, função hepática e renal, contagem de sangue, etc. Para N2 ou superior, deve ser realizada uma TC ao tórax e um hemograma. A TC de tórax e a TC ECT óssea devem ser realizadas para N2 ou superior, e a PET/TC não deve ser utilizada como exame de rotina.
Encenação principles】Adopt 2008 encenação e UICC 2002 encenação
Encenação do cancro nasofaríngeo 2008
T1 limitado à nasofaringe
T2 Invasão da cavidade nasal, orofaringe e espaço parafaríngeo
T3 Invasão da base do crânio e do músculo pterigóides interno
T4 Invasão de nervos cranianos, seios nasais, músculo pterigóides externos e para além da fenda muscular mastigatória, intracraniana (seio cavernoso, meninges, etc.)
N0 Nenhuma evidência de metástase dos gânglios linfáticos na imagem e no exame físico
N1
N1a Metástase aos gânglios linfáticos retrofaríngeos
N1b Unilateral Ⅰb, Ⅱ, Ⅲ, Va metástase de gânglios linfáticos com diâmetro ≤ 3cm
N2 Bilateral Ⅰb, Ⅱ, Ⅲ, Va metástase de gânglios linfáticos, ou diâmetro > 3cm, ou invasão extraperitoneal de gânglios linfáticos
Metástase de gânglios linfáticos N3 na área Ⅳ, Ⅴb
M0 Nenhuma metástase distante
M1 Com metástase distante (incluindo metástase dos gânglios linfáticos abaixo do pescoço)
Etapa I T1N0M0
Etapa II T1N1a～1bM0, T2N0～1bM0
Etapa III T3N0～2M0,T1～2N2M0
Fase IV
Etapa IVa:T4N0~3M0,T1~3N3M0
Etapa IVb: qualquer T, qualquer N e M1
2002 Encenação da UICC
T estágio
É carcinoma in situ
T1 Tumor está confinado à cavidade nasofaríngea
Tumor T2 invade a cavidade nasal ou orofaringe
T2a Sem invasão do espaço parafaríngeo
T2b Com invasão do espaço parafaríngeo
T3 Tumor invadindo ossos da base do crânio e/ou seios paranasais
T4 Invasão tumoral da hipofaringe, nervo intracraniano ou/craniano, fossa infratemporal, órbita, espaço mastóide
N estágio
NX Os gânglios linfáticos locais não podem ser avaliados
N0 Nenhuma metástase local do gânglio linfático cervical
N1 Metástase unilateral dos gânglios linfáticos cervicais, < ou 6 cm de diâmetro
Gânglios linfáticos localizados acima da fossa supraclavicular
N2 Metástase bilateral dos gânglios linfáticos cervicais, < ou 6 cm de diâmetro
Gânglios linfáticos localizados acima da fossa supraclavicular
Metástase do gânglio linfático cervical N3
(a)>6cm de diâmetro
(b)Metástase na fossa supraclavicular
M estágio
M0 Nenhuma metástase distante
M1 com metástase distante
Encenação clínica
Etapa 0 TisN0M0
Etapa I T1N0M0
Etapa IIA T2aN0M0
Etapa IIB T1N1M0 T2aN1M0 T2b N0-1M0
Fase III TlN2M0 T2a-2bN2M0 T3 N 0-2M0
Fase IV A T4N0-2M0
Etapa IV B Qualquer T N3 M0
Etapa IV C Qualquer T, qualquer N, M1
[Plano e princípios de tratamento].
O objectivo do tratamento do cancro nasofaríngeo é melhorar efectivamente a taxa de controlo dos focos primários nasofaríngeos e metástases dos gânglios linfáticos cervicais, reduzir a taxa de recidiva tumoral local e diminuir a taxa de metástases distantes, e melhorar a qualidade de sobrevivência dos doentes. Em torno deste objectivo, o princípio do seu tratamento abrangente é principalmente a radioterapia, complementada por quimioterapia e cirurgia. De acordo com diferentes fases do TNM do carcinoma nasofaríngeo primário ou recorrente, podem ser seleccionados clinicamente diferentes métodos de tratamento exaustivo. A radioterapia deve ser preferida para o carcinoma nasofaríngeo, e de um modo geral, a taxa de sobrevivência de 5 anos do carcinoma nasofaríngeo atinge 50%-70%. Mesmo para o carcinoma nasofaríngeo recorrente, a taxa de sobrevivência de 5 anos pode atingir 10%-20% após tratamento de reprocessamento razoável.
(1) Carcinoma primário da nasofaringe: Refere-se ao primeiro tratamento do carcinoma da nasofaringe diagnosticado pela primeira vez.
(1) O carcinoma nasofaríngeo em fase inicial (fase I/II) é tratado apenas com radioterapia, incluindo irradiação externa ou irradiação externa mais tratamento intraluminal após a montagem. A radioterapia combinada pode ser considerada para doentes de fase IIb.
② A radioterapia e quimioterapia combinadas, incluindo radioterapia simultânea, quimioterapia de indução ou quimioterapia adjuvante, podem ser utilizadas para casos intermédios e avançados.
③ Para casos com metástases à distância, a quimioterapia deve ser utilizada como o tratamento principal complementado por radioterapia.
(2) Carcinoma nasofaríngeo recorrente: refere-se ao caso de recidiva do carcinoma nasofaríngeo após mais de meio ano após o tratamento por radiação.
(1) No caso de recidiva de cancro nasofaríngeo no prazo de 1 ano após radioterapia, a radioterapia convencional por radiação externa não deve ser utilizada de novo, tanto quanto possível. Pode ser utilizada quimioterapia adjuvante, braquiterapia ou radioterapia por radiação de intensidade modulada.
② Para a recorrência de gânglios linfáticos cervicais após radioterapia, recomenda-se a cirurgia, e a quimioterapia pode ser utilizada para aqueles que não podem ser operados.
③ Para a recidiva nasofaríngea mais de 1 ano após a radioterapia, pode ser feito um segundo curso de radioterapia radical, que inclui apenas radiação externa ou radiação externa + braquiterapia.
④ Para a recorrência do cancro nasofaríngeo, apenas o sítio de recorrência deve ser irradiado, e geralmente não deve ser feita nenhuma irradiação preventiva da área de drenagem linfática regional.
⑤ Para casos com danos de radiação cerebral e da medula espinal, não é recomendada a radioterapia externa convencional e deve ser utilizada quimioterapia.
Radioterapia para carcinoma nasofaríngeo
I. Fonte de radiação.
(a) Irradiação nasofaríngea: pedal linear de gás 6-8 MV de alta energia raios X.
(2) Irradiação do gânglio linfático cervical: pedal de gás linear 6-8MV de alta energia raios X e raios X de 6-12Mev, raios X de 180-210KV de profundidade.
(c) Irradiação próxima: taxa de dose elevada de 192 irídio (192Ir), etc.
Segundo, a área e o alcance da irradiação.
(a) Área focal nasofaríngea primária: A área focal primária é a área do tumor nasofaríngeo visto por exame clínico e por tomografia computorizada/ressonância magnética/PET.
(b) Área focal nasofaríngea subclínica: Refere-se às áreas onde o cancro nasofaríngeo pode expandir-se e invadir, tais como a base do crânio, cavidade nasal, 1/4-1/3 posterior do seio maxilar, seio septal posterior, seio pterigóides, espaço parafaríngeo, bainha carotídea e orofaringe.
(iii) Área de metástase dos gânglios linfáticos cervicais: a área onde se encontram os gânglios linfáticos aumentados no pescoço, conforme observado pelo exame clínico e/ou imagiologia.
(iv) Área de drenagem linfática cervical: a área onde os gânglios linfáticos aumentados no pescoço não são observados por exame clínico e imagiologia. É clinicamente dividida em áreas de drenagem linfática cervical superior e inferior de acordo com o nível da linha transversal ou da membrana cricotiróide da pele na parte média do pescoço.
III. Dose, tempo e segmentação da irradiação.
(a) Focos nasofaríngeos primários: 66-76 Gy/6-7,5 semanas
(b) Metástases linfonodais cervicais: 60-70 Gy/6-7 semanas
(c) Nódulo linfático cervical negativo e área de irradiação preventiva: 50-56Gy/5-5,5 semanas
(iv) Método de irradiação de segmentação
1. Segmentação convencional: 1,9~2Gy/tempo, uma vez por dia, cinco dias por semana.
2. Segmentação não convencional: Existem muitos tipos e variações de radioterapia de segmentação não convencional para o carcinoma nasofaríngeo, incluindo super-segmentação e super-segmentação acelerada, que pode ser utilizada de acordo com as condições clínicas.
4. Métodos convencionais de irradiação externa.
Os métodos convencionais de irradiação externa para o cancro nasofaríngeo são tratados com a técnica de irradiação isocêntrica supina.
(I) Técnica de irradiação isocêntrica supina
1. Posicionamento isocêntrico: fixação da posição do corpo e determinação da área alvo de irradiação sob o simulador.
2. MLC ou chumbo de baixo ponto de fusão é utilizado para fazer um bloco de molde de chumbo de campo irregular.
3. A posição do corpo durante o tratamento de radiação deve ser a mesma que a posição do corpo durante o posicionamento isocêntrico de simulação.
4. Definição do campo de irradiação e método de irradiação.
(1) Em casos com gânglios linfáticos cervicais negativos, após 36-40 Gy no primeiro segmento do campo facial e cervical combinados, o segundo segmento deve ser alterado para campo pré-auricular + campo auxiliar + metade superior do campo cervical anterior (campo tangencial) irradiação para a quantidade total.
(2) Nos casos com linfonodos cervicais positivos, após 36-40 Gy no primeiro segmento dos campos facial e cervical combinados, o segundo segmento foi mudado para o campo anterior do ouvido + campo auxiliar + campo cervical anterior completo (campo tangencial) para a quantidade total.
(3) Para casos com grande invasão orofaríngea, após os primeiros 36-40 Gy dos campos facial e cervical combinados, o tumor orofaríngeo ainda não diminuiu, o segundo segmento ainda é irradiado com pequenos campos facial e cervical combinados até à quantidade total, mas a borda posterior deve evitar a medula espinal, e a região cervical posterior é irradiada com linhas electrónicas. A região cervical inferior é irradiada com o campo anterior (campo tangencial).
(4) Para invasão da cavidade nasal, base do crânio e área da bainha carotídea, o campo nasal anterior, o campo da base do crânio e o campo auricular posterior podem ser utilizados como adjunto, respectivamente.
5. Desenho do campo de irradiação comummente utilizado.
(1) Campo combinado da face e pescoço: deve incluir os focos primários nasofaríngeos, focos subclínicos nasofaríngeos e a metade superior da área do pescoço, tal como descrito anteriormente.
(2) Campo Preauricular: Deve incluir os focos primários nasofaríngeos e os focos subclínicos nasofaríngeos, tal como descrito acima.
(3) Campo de segmentação cervical anterior: a borda superior é articulada com o campo auditivo anterior irregular, e a metade superior do colo é irradiada quando a metade superior do colo é irradiada para profilaxia; a borda inferior deve incluir a região supraclavicular quando todo o colo é irradiado.
(4) Campo nasal anterior: a borda superior pode incluir o seio septal, a borda inferior inclui a cavidade nasal, e ambas as bordas incluem o espaço parafaríngeo. Ao conceber o campo de irradiação, é importante criar blocos de chumbo para proteger os olhos bilateralmente.
(5) Campo postauricular (campo parafaríngeo): a área da bainha carotídea, canal carotídeo, apices e taludes devem ser incluídos. Ao conceber o campo, deve ter-se o cuidado de evitar a sobre-irradiação do tronco cerebral e da espinal medula cervical superior.
(6) Campo da base do crânio: pode incluir a parede parietal da nasofaringe, seio septal posterior, seio pterigóides, seio cavernoso e declive.
V. Técnicas e métodos de braquiterapia
Devido à não homogeneidade da distribuição espacial da dose de braquiterapia (terapia pós-colocação), ou seja, o grande gradiente de decadência de dose, o seu âmbito de tratamento tem certas limitações, pelo que só pode tratar tumores relativamente pequenos e superficiais, como tratamento suplementar à irradiação externa.
(i) Indicações.
1. Lesões limitadas na fase inicial da cavidade nasofaríngea.
2. Cavidade nasofaríngea residual após radioterapia convencional por radiação externa.
3. Recidiva na cavidade nasofaríngea após radioterapia.
(ii) Técnicas e métodos de tratamento.
1. Dose e método de segmentação
① 8~10Gy por vez, 1 vez por semana.
② Radioterapia pós-carga com irradiação externa, total 15~25Gy.
2. Combinação da irradiação externa com o tratamento pós-carregamento
① Após irradiação externa de 55-60 Gy para lesões nasofaríngeas na fase inicial do cancro nasofaríngeo, adicionar 10-20 Gy de tratamento pós-monta.
② Após irradiação externa convencional de 66-70 Gy, adicionar 10-15 Gy de tratamento pós-montada para lesões residuais confinadas nasofaríngeas.
③ Em casos de recidiva local da nasofaringe após radioterapia convencional de irradiação externa, adicionar 20 Gy de tratamento pós-montada após outra via de irradiação externa de 50-54 Gy.
Radioterapia estereotáxica: actualmente utilizada como tratamento adjuvante para lesões residuais ou recorrentes após tratamento do cancro nasofaríngeo na China e no estrangeiro.
Radioterapia de conformidade tridimensional e radioterapia de intensidade modulada: esta nova tecnologia tem sido utilizada na China e no estrangeiro, e a radioterapia de intensidade modulada pode melhorar a taxa de sobrevivência do cancro nasofaríngeo e reduzir as complicações dos tecidos normais. Esta técnica requer alta precisão, delineia a área alvo do tumor com base na imagem da tomografia computorizada, realiza a reconstrução da imagem em 3D, dá um planeamento preciso para a frente ou para trás, e utiliza a irradiação coplanar ou não coplanar multi-campo. A dose dividida e a dose total, e o tempo total de tratamento desta técnica em radioterapia para o carcinoma nasofaríngeo continuam por investigar. O seguinte descreve as especificações da radioterapia de intensidade modulada para o carcinoma nasofaríngeo primário.
Especificações do IMRT para o carcinoma primário da nasofaringe].
1. Fixação da máscara
Utiliza-se uma estrutura à base de fibra de carbono e uma máscara termoplástica, com a cabeça numa posição ligeiramente sobre-supina ou média-supina, a fim de tornar o paciente confortável, tolerável e fácil de repetir a posição diariamente. A máscara da cabeça, pescoço e ombro é utilizada para aqueles que necessitam de irradiação de toda a área do gânglio linfático cervical.
2. Posicionamento por simulação de TC
O nível de varrimento atinge o limite superior da cabeça no limite superior e o limite inferior no bordo inferior da clavícula. Recomenda-se uma varredura fina de 3 mm por camada para a área primária da nasofaringe e 5 mm para a área de tratamento.
O ponto de referência de localização deve ser escolhido ao nível que delineia os campos facial e cervical combinados e o campo supraclavicular, normalmente a margem inferior de C4-5.
Os parâmetros do simulador de TC estão à disposição do operador, e recomenda-se ou uma digitalização melhorada ou uma fusão simples + MRI.
3. Definição e contorno da área alvo
A GTV focal primária é definida como a lesão observada no exame clínico, endoscopia e TC/MRI/PET
CTV focal primário como GTV + cavidade nasofaríngea + exenteração de uma certa fronteira (pelo menos 5 mm)
Deve também incluir as seguintes estruturas.
Borda anterior incluindo 1/4 posterior da cavidade nasal e parede posterior do seio maxilar
Fronteira bilateral incluindo músculo palatino, músculo pterigóides interno, parte do músculo pterigóides externo e placa pterigóides
para cima, incluindo o grupo inferior 1/2 do seio pterigóides e o grupo posterior dos seios septais (o grupo posterior dos seios septais pode ser excluído na ausência de seio pterigóides e invasão nasal)
a base do crânio deve incluir parte da fossa craniana média, redonda, forame oval e forame de ruptura, a ponta do osso rochoso, a inclinação do osso occipital e o canal da artéria carótida
para baixo até à orofaringe superior até ao plano médio das vértebras cervicais C2
A fronteira posterior deve incluir os gânglios linfáticos retrofaríngeos bilaterais
O PTV focal primário está a 5 mm do CTV
(GTV envolvendo região espinal medula/espinal medula adjacente, GTV, CTV, parede posterior de PTV pode ser sem exenteração, a lacuna de 1mm com o tronco cerebral/espinal medula é preservada quando delineada)
Os gânglios linfáticos cervicais são divididos em região cervical superior e região cervical inferior + supraclavicular utilizando a borda inferior das vértebras cervicais C5. a irradiação da região cervical inferior + supraclavicular não é possível para pacientes N0, enquanto o mesmo plano de intensidade é realizado para a região cervical superior e focos primários para pacientes N+. a irradiação da região cervical inferior + supraclavicular pode ser incluída no mesmo plano de intensidade ou outro campo AP pode ser irradiado sob a mesma posição. O gânglio linfático cervical GTV foi definido como uma lesão cervical vista em CT/MRI/PET. As lesões positivas foram definidas como gânglios linfáticos de diâmetro >1 cm e/ou com uma área central de necrose.
N0 casos: O CTV dos gânglios linfáticos cervicais incluiu gânglios linfáticos sub-mandibulares bilaterais do grupo posterior Ib (a fronteira anterior é a fronteira posterior da glândula submandibular), gânglios linfáticos superiores bilaterais dos grupos II, III e V.
N+ casos: CTV de gânglios linfáticos cervicais com certos limites (pelo menos 5 mm) para a exenteração GTV, incluindo: gânglios linfáticos bilaterais Ib, II, III, IV, V.
4. Os órgãos importantes esboçam
Isto inclui a medula espinal, tronco cerebral, lóbulo temporal do cérebro, hipófise, glândula parótida, ouvido interno e médio, cristal, olho, nervo óptico e cruz óptica, parte da língua e raiz da língua, articulação temporomandibular, mandíbula, traqueia, laringe (cordas vocais), tiróide.
5. Administração dose-volume prescrito para áreas-alvo e tecidos e órgãos vitais
Focos primários
GTV66 T1-T2 66Gy/30Fx, T3-T4 70.4Gy/32Fx, 2.2Gy/Fx
CTV60 60Gy/30-32Fx 2Gy/Fx
PTV60 60Gy/30-32Fx 2Gy/Fx
Gânglios linfáticos cervicais
N+
GTV66 66Gy/30-32Fx
PTV66 (GTV libertação externa 0,5cm) 66Gy/30-32Fx
CTV60 60Gy/30-32Fx
PTV60 60Gy/30-32Fx
Zona do pescoço inferior e dos gânglios linfáticos supraclaviculares para irradiação preventiva
CTV54 54Gy/30Fx 1.8Gy/Fx
PTV54 54Gy/30Fx 1.8Gy/Fx
N0
Sem GTV, irradiação profiláctica apenas para a parte superior do pescoço
CTV54 54-60Gy/30-32Fx
PTV54 54-60Gy/30-32F
Se a região do pescoço inferior + supraclavicular for seleccionada para irradiação por métodos convencionais, a dose prescrita para esta região sem gânglios linfáticos positivos é 54Gy/30Fx irradiada 3cm subcutaneamente no campo AP, e para aqueles com gânglios linfáticos positivos, a dose prescrita é 54Gy/30Fx irradiada 3cm subcutaneamente no campo AP, então o campo é reduzido para uma certa borda fora dos gânglios linfáticos positivos, e a dose é aumentada para 60-70 Gy.
95% PTV-G66 recebeu ≥66Gy
99% PTV-G66 a receber ≥62.7Gy (95% da dose prescrita)
≤20% PTV-G66 a receber ≥72.6Gy (110% da dose prescrita)
95% PTV60 a receber ≥60Gy
99% PTV60 a receber ≥57Gy
Não mais de 1% do tecido normal fora de PTV recebe ≥72.6 Gy
Dose Normal de Tecido – Limites de Volume
Classe I – tecidos normais muito importantes que devem ser protegidos
Tronco encefálico, cruz óptica, nervo óptico: Dmax 54Gy ou 1% volume não pode exceder 60Gy
Medula espinal: Dmax 45Gy ou 1% volume para não exceder 50Gy
Lóbulo temporal do cérebro: Dmax 60Gy ou 1% volume não pode exceder 65Gy
Classe II – Tecido normal crítico, protegido o mais possível sem comprometer a cobertura da dose de GTV, CTV
Glândula parótida: dose média para pelo menos uma glândula parótida <26Gy ou 50% da glândula para pelo menos uma glândula parótida <30Gy ou pelo menos 20mm3 do volume da parótida bilateral receptora <20Gy
Articulação mandibular, temporomandibular: Dmax 70Gy ou 1cm3 volume não pode exceder 75Gy
Classe III – outras estruturas tecidulares normais, na medida do possível, satisfazendo as condições de protecção das estruturas tecidulares normais de Classe I e II e sem comprometer a cobertura da dose de GTV e CTV
Olho: dose média <35Gy
Lente cristalina: quanto menos, melhor
Orelha interna/meia orelha: dose média <50Gy
Língua: Dmax 55Gy ou 1% volume não pode exceder 65Gy
6. Prioridade do plano
7. Se a cobertura da dose da área alvo do tumor e o limite normal de exposição do tecido não puderem ser satisfeitos simultaneamente, consultar as seguintes prioridades do plano
1. Estrutura normal dos tecidos de classe I
2. tumor
3. Estruturas de tecidos normais de classe II
4. Estrutura normal dos tecidos de classe III
Quimioterapia para o carcinoma nasofaríngeo]
A radioterapia é o tratamento básico para o carcinoma nasofaríngeo, que é na sua maioria carcinoma não queratinizante ou indiferenciado, pouco diferenciado e propenso à metástase de gânglios linfáticos e canais sanguíneos. Em doentes N2 e N3, a taxa de metástases à distância pode atingir 30-50%. Entre as causas de insucesso dos doentes com cancro nasofaríngeo, a metástase à distância é responsável por 50% de todas as mortes, seguida pela recidiva nasofaríngea e pescoço. Portanto, como reduzir a metástase distante, melhorar a taxa de controlo local e melhorar a qualidade de sobrevivência é a direcção da investigação futura.
Actualmente, os regimes de quimioterapia baseados no DDP ocupam uma posição importante na quimioterapia do cancro nasofaríngeo. A última Meta-análise francesa mostrou que a combinação de radioterapia e quimioterapia poderia aumentar a taxa de sobrevivência de 5 anos em 6% no carcinoma nasofaríngeo localmente avançado, e a melhor eficácia foi alcançada com radioterapia e quimioterapia concorrentes.
Na aplicação integrada de radioterapia e quimioterapia, divide-se em quimioterapia de indução antes da radioterapia (isto é, quimioterapia neoadjuvante), radioterapia simultânea e quimioterapia adjuvante após a radioterapia. Os regimes de quimioterapia por indução e quimioterapia adjuvante comummente utilizados são a cisplatina (DDP) com fluorouracil (5-FU), e TPF (docetaxel, DDP e 5-FU), GP (Kinzel e platina), etc. A platina de agente único é normalmente utilizada para quimioterapia simultânea.
E para a quimioterapia paliativa, as aplicações são.
1. Para metástases distantes do carcinoma nasofaríngeo incluindo metástases ósseas e metástases pulmonares, a quimioterapia é utilizada como tratamento complementar
2. para pacientes com recidiva dos gânglios linfáticos nasofaríngeos ou cervicais ou metástases mediastinais após radioterapia para o cancro nasofaríngeo que não pode ser tratado com cirurgia ou radioterapia, a quimioterapia eficaz pode reduzir a dor dos pacientes e prolongar as suas vidas
3. Para pacientes com metástases distantes antes da radioterapia, a quimioterapia pode ser utilizada como tratamento paliativo.
[Tratamento cirúrgico].
A área nasofaríngea está localizada no meio do crânio, escondida, rodeada por importantes vasos sanguíneos e nervos, pelo que a via cirúrgica é complicada, sendo difícil fazer ressecção de bloco inteiro de acordo com os princípios da oncologia cirúrgica. método de tratamento. A eficácia da cirurgia por si só é fraca. Actualmente, considera-se que o tratamento cirúrgico do cancro nasofaríngeo é principalmente aplicável a casos com resíduos e recidivas na nasofaringe e/ou pescoço após radioterapia, e se aplicado correctamente, é um remédio eficaz para melhorar a taxa de sobrevivência.
[Terapia orientada].
A terapia direccionada é a direcção do tratamento do tumor. Relativamente à terapia orientada para o carcinoma nasofaríngeo, existem alguns relatórios, tais como antagonistas dos receptores EGFR, tais como Epiduo, Tamsin, etc.. No entanto, há uma falta de estudos prospectivos randomizados em massa.