A “mãe mafiosa” e o tratamento do fígado gordo
Recentemente, a história de uma mãe comum em Wuhan, província de Hubei, que doou o seu fígado para salvar o seu filho em Julho, tem tocado inúmeras pessoas em todo o país. A mãe, Chen Yurong, nasceu com um filho que sofria de insuficiência hepática congénita (hepatomegalia). Para doar o seu fígado ao seu filho, Chen Yurong, que tinha um fígado gordo grave, “caminhou” 10 quilómetros todos os dias e comeu apenas meio punhado de bolas de arroz em cada refeição, mas em sete meses o seu fígado gordo desapareceu miraculosamente. Como esta notícia causou uma grande agitação na Internet, muitos pacientes que também sofrem de fígado gordo perguntaram-se: O fígado gordo é prejudicial ou não? Porque é que o fígado gordo não pode ser utilizado para transplante de fígado? É verdade que um “passeio diário” e uma dieta extrema irão definitivamente curar um fígado gordo? O brilho materno e a dedicação demonstrados pela Sra. Chen são de facto comoventes, e este exemplo extremo mostra que a modificação da dieta e o exercício físico podem de facto aliviar o fígado gordo. Isto pode levar a um aumento dos danos hepáticos e do desequilíbrio nutricional. Ma Xiong, Departamento de Gastroenterologia, Hospital Renji de Shanghai
Com as mudanças no estilo de vida e hábitos alimentares do nosso povo, a incidência de doença hepática gorda não alcoólica (doravante referida como fígado gordo) está a aumentar ano após ano e tornou-se uma das causas mais comuns de doença hepática crónica em todo o mundo. Quase um terço dos adultos nos Estados Unidos tem fígado gordo, e a prevalência na China é superior a 15% da população em geral. Mais preocupantemente, a prevalência de fígado gordo é ainda maior em pessoas com obesidade, diabetes, hipertensão, hiperlipidemia e doença coronária, que são conhecidas medicamente como a “síndrome metabólica”. A doença hepática gorda inclui um grupo de doenças como a esteatose hepática simples, a esteatose não-alcoólica e a cirrose hepática. O prognóstico da esteatose hepática simples é bom, mas o fígado está num estado “sub saudável” e é mais susceptível a factores prejudiciais para o fígado, tais como álcool, drogas e isquemia do que um fígado normal. Um fígado gordo grave, como o que Chen Yurong tinha, é mais susceptível de causar danos isquémicos no fígado transplantado se for utilizado para um transplante de fígado. Em termos leigos, isto significa que o fígado não funcionará como deveria no corpo do receptor, e a operação falhará. Por sua vez, os pacientes com fígado gordo moderado a grave que doam os seus fígados correm um risco muito maior de falência hepática após a cirurgia porque os seus fígados restantes não são capazes de lidar com a “carga de trabalho”. Cerca de 10% da esteatose simples progride para a fase de esteato-hepatite. O curso da esteato-hepatite não alcoólica é o mesmo que o de outras hepatites virais, com 20% a 40% dos doentes com esteato-hepatite não alcoólica a progredir para fibrose hepática e cirrose hepática. Encontramos muitos doentes com fígado gordo que causam fibrose hepática no nosso trabalho clínico. Acredita-se agora que a maioria dos pacientes com cirrose, anteriormente considerada inexplicável, é causada por esteato-hepatite.
Os critérios diagnósticos para o fígado gordo incluem: nenhum historial de consumo de álcool ou consumo de álcool equivalente a <140 gramas de etanol por semana nos homens e <70 gramas por semana nas mulheres; exclusão de doenças específicas que podem causar fígado gordo, tais como hepatite viral, doença hepática relacionada com drogas, nutrição parenteral total e hepatomegalia; além das manifestações clínicas da doença primária, podem existir sintomas e sinais não específicos tais como mal-estar, dispepsia, dores vagas na área hepática e hepatoesplenomegalia; pode haver excesso de peso e/ou hepatoesplenomegalia central Sobrepeso e/ou obesidade central, aumento da glicose em jejum, dislipidemia, hipertensão e outros componentes da síndrome metabólica. Os níveis de serum aminotransferase e glutamil transpeptidase podem estar moderadamente elevados (menos de 5 vezes o limite superior do normal), geralmente com predominância de alanina-aminotransferase elevada (vulgarmente conhecida como "GPT"). Os critérios de diagnóstico foram cumpridos. Vale a pena mencionar o cálculo e os critérios para determinar o IMC (índice de massa corporal), IMC = peso (kg) / [altura (m)].2 Para adultos asiáticos, um IMC ≥ 23 kg/m2 indica excesso de peso, um IMC ≥ 25 kg/m2 indica obesidade ligeira e um IMC ≥ 30 kg/m2 indica obesidade grave. A obesidade central é definida como uma circunferência da cintura de ≥90cm para os homens e ≥80cm para as mulheres.
A clarificação da presença de fibrose hepática em doentes com fígado gordo é um pré-requisito para o tratamento anti-fibrótico. Na ausência dos vários sintomas de descompensação cirrótica (por exemplo, ascite, hemorragia por rotura de varizes esofágicas, hipersplenismo, etc.), a biopsia de aspiração hepática é geralmente utilizada clinicamente como critério principal para determinar a presença de fibrose hepática nos doentes, e foi através deste teste que Chen Yurong foi diagnosticado com fígado gordo grave. Contudo, devido às potenciais complicações da punção hepática e à sua natureza invasiva, não é geralmente o método preferido de diagnóstico para os pacientes. Em contraste, a ecografia hepática é de grande valor diagnóstico na prática clínica diária devido às suas vantagens não invasivas, indolores, económicas e reprodutíveis.
É enfatizado um tratamento abrangente do fígado gordo, com os pacientes a terem de fazer alterações no estilo de vida, na dieta, no exercício, abster-se de álcool e de fumar, bem como controlar doenças primárias (tais como hipertensão, diabetes e hiperlipidemia). Para quem corre um risco elevado de voltar ao normal após tratamento adequado do estilo de vida ou com doenças cardiovasculares co-mórbidas, é necessária medicação, incluindo regulação lipídica, diminuição da pressão arterial e melhoria da resistência à insulina e controlo da glicose no sangue. Portanto, o tratamento do fígado gordo pode ser resumido em quatro palavras: “Coma menos, mova-se mais”.
“Comer menos” significa terapia nutricional. De facto, comer apenas meia bola de arroz do tamanho de um punho em cada refeição, como faz Chen Yurong, não está de acordo com os princípios da terapia nutricional. O paciente deve receber a quantidade certa de calorias de acordo com o seu peso corporal ideal, uma proporção razoável dos três principais nutrientes produtores de energia, suplementos apropriados de vitaminas, minerais e fibras alimentares, e mudanças nos maus hábitos alimentares. Com base no controlo do consumo total de energia, a proporção dos três principais nutrientes produtores de energia deve ser razoavelmente ajustada, ou seja, as percentagens de hidratos de carbono, gordura e proteínas na energia calórica total devem ser de 45%-55%, 25-30% e 15-25%, respectivamente. Devem ser praticadas três refeições regulares por dia, evitando comer em excesso e lanchar à noite, e reduzindo a comida rápida e o lanche. Padrões alimentares irregulares, tais como saltar frequentemente o pequeno-almoço, ou uma distribuição desigual das três refeições pode perturbar o metabolismo das substâncias no organismo. Uma distribuição razoável de energia para uma refeição é de manhã:meio-dia:noite = 25%:40%:35%. O ditado comum “comer bem ao pequeno-almoço, comer bem ao almoço e comer pouco ao jantar” ainda é válido. O importante a assinalar aqui é que cada refeição deve estar “sete minutos cheia”. Além disso, aumentar a ingestão de legumes, fruta, frutos secos e azeite. Demasiado sal pode causar sede, estimular o apetite e aumentar o peso, pelo que os especialistas recomendam uma ingestão diária de menos de 6 gramas. Além disso, o chá pode ser utilizado no tratamento do fígado gordo devido à sua capacidade de reduzir o peso corporal e o armazenamento de gordura, reduzir a síntese de ácidos gordos no fígado e as propriedades antioxidantes.
Alguns pacientes que também sofrem de doença cardiovascular podem ter o hábito de beber pequenas quantidades de vinho tinto para melhorar a microcirculação. Podem ter dúvidas sobre o princípio da “ausência de álcool” no tratamento do fígado gordo, e se também se devem abster de vinho tinto. De facto, é seguro assumir que estudos recentes no estrangeiro sugerem que beber uma pequena quantidade de vinho tinto diariamente tem pouco ou nenhum efeito no tratamento do fígado gordo e pode mesmo ser benéfico.
“Moving more” refere-se à utilização científica e racional da terapia de exercício normal. O exercício adequado ajuda a promover o metabolismo das gorduras. O exercício inadequado pode agravar o desenvolvimento do fígado gordo e até afectar a função hepática em casos graves; o exercício excessivo pode causar fadiga no corpo ou agravar a condição, o que é prejudicial para o tratamento posterior.
Os efeitos benéficos do exercício sobre o corpo só podem ser alcançados escolhendo um programa de exercício adequado e formando cientificamente. Algumas pessoas com fígado gordo acreditam que se tomarem os comprimidos prescritos pelo seu médico a tempo, serão capazes de “se livrar da doença”, e que a dieta e o exercício serão intermitentes. O que não se sabe é que as prescrições de dieta e exercício são tão importantes no tratamento do fígado gordo como as prescrições de drogas.
Existem muitos tipos de terapia de exercício, dos quais o treino aeróbico é o mais adequado para o tratamento do fígado gordo. As prescrições de exercício devem ser individualizadas, uma vez que o estilo de vida de cada pessoa, as características do trabalho, as condições subjacentes e a função hepática actual são diferentes, assim como os seus programas de exercício. Para pacientes de meia idade e idosos, recomenda-se exercício com baixa intensidade e baixa variabilidade da frequência cardíaca, como caminhar, correr, nadar e andar de bicicleta; para pacientes mais jovens com doença hepática gorda, actividades com maior intensidade e variabilidade da frequência cardíaca, como a dança e jogos, podem ser realizadas de acordo com os seus interesses. A melhor altura do dia para fazer exercício é uma hora de intervalo após o jantar. Para eliminar o excesso de gordura, cada sessão de exercício aeróbico deve durar pelo menos meia hora, antes da qual é frequentemente consumido açúcar em vez de gordura. A frequência do exercício depende da intensidade do exercício e da duração de cada sessão de exercício. Dependendo da necessidade e do estado funcional, 3 a 7 vezes por semana. O exercício diário pode ter um bom efeito de treino. É importante não “pescar durante três dias e apanhar sol durante dois”. É geralmente considerado apropriado perder cerca de 1 kg por semana, uma vez que o principal componente da perda de peso durante a rápida perda de peso é a água e não a gordura. E a rápida perda de peso num curto período de tempo acarreta o risco de agravar ainda mais os danos hepáticos. A taxa de progressão do exercício pode ser dividida em três fases: (1) A fase inicial: deve incluir ginástica de alongamento e exercícios aeróbicos de baixa intensidade que são menos susceptíveis de causar lesões e dores musculares. A duração do exercício na fase inicial é de pelo menos 10 a 15 minutos e depois aumenta gradualmente, com esta fase a durar 4 a 6 semanas; (2) fase de melhoria: ao contrário da fase inicial, os participantes podem progredir mais rapidamente. A intensidade do exercício é gradualmente aumentada para 60% a 80% do nível funcional máximo dentro de 2 a 3 semanas; (3) Fase de manutenção: frequentemente começa após 8 meses de treino de exercício, durante esta fase os participantes atingem um nível satisfatório de função cardiopulmonar e não estão interessados em continuar a aumentar a carga de exercício, exigindo que a carga de exercício se mantenha constante e mantenha um estado saudável. Para além das caminhadas e jogging, diferentes tipos de actividades de interesse devem ser acrescentadas ao regime de exercício, o que pode evitar interrupções devido a actividades repetitivas que são aborrecidas. Os seguintes pontos devem ser observados ao implementar a terapia de exercício: (1) deve ser realizada com base numa dieta estritamente controlada, a fim de alcançar a eficácia óptima do exercício; (2) deve haver exercícios preparatórios antes e depois da terapia de exercício, e exercícios de relaxamento depois do exercício. para evitar acidentes cardiovasculares ou lesões musculares; (3) A orientação educacional individual é preferível para a terapia de exercício, e os pacientes devem ser instruídos a passar gradualmente de exercício de menor intensidade para exercício de maior intensidade de acordo com a condição e força física de cada indivíduo; (4) Para os pacientes com deficiências da função hepática existentes, a quantidade de exercício não deve ser excessiva na fase inicial e deve ser reduzida em 10-20% de acordo com o volume de exercício regular, mas a duração do exercício pode ser ligeiramente prolongada. De facto, os 10 km de exercício de caminhada por dia de Chen Yurong foram um pouco precipitados demais na opinião do seu médico.
A chave para o sucesso do tratamento do fígado gordo é um esforço conjunto entre o paciente, os profissionais de saúde e a família. Os pacientes são aconselhados a manter um registo detalhado da sua ingestão alimentar diária, rácios de estrutura alimentar, métodos de cozedura e níveis de exercício através de uma dieta e um diário de exercício, o que ajudará a melhorar a eficácia do tratamento através de correcções contínuas durante as visitas de acompanhamento subsequentes.
Para aqueles que não melhoram significativamente após 3 a 6 meses de tratamento básico, tais como tratar a causa ou remover factores predisponentes (por exemplo, controlar a glicemia em diabéticos, abster-se de álcool em alcoólicos graves, perder peso em pessoas obesas, etc.), controlar a sua dieta e aumentar o exercício físico, podem ser tratados com regulação lipídica (por exemplo, estatinas, levocarnitina) e medicamentos para a perda de peso (orlistato, sibutramina) sob supervisão médica. Os doentes que já têm um comprometimento significativo da função hepática podem ser tratados com terapia de protecção do fígado (por exemplo, ezetimibe, vitamina E, Eusebio, etc.) para reduzir o grau de inflamação e necrose hepática, parar a progressão da doença hepática e evitar o desenvolvimento de cirrose.
Em conclusão, a chave para o tratamento do fígado gordo é remover activamente as causas e factores predisponentes, tais como obesidade, diabetes e alcoolismo; em segundo lugar, ajustar a dieta e corrigir desequilíbrios nutricionais; em terceiro lugar, enfatizar o exercício físico e escolher programas de exercício aeróbico metabólico. Durante o treino de exercício, também se deve prestar atenção à coordenação do exercício com dieta e medicação, tanto para controlar uma dieta razoável como para não faltar nutrição. O tratamento mais eficaz é alcançado com a quantidade mínima de meios químicos e a quantidade máxima de medidas fisiológicas.
Chen Yurong, a grande mãe que se mudou para o hospital, disse uma vez quando foi revista no hospital após sete meses de dieta e exercício difíceis: O meu filho será tão saudável como você. O meu filho está doente há 18 anos e eu quero dar-lhe um fígado. Se eu der mais um passo e comer menos uma dentada, estarei mais perto do dia em que poderei salvar o meu filho. Se ainda não puder doar desta vez, continuarei a andar. Chen Yurong merece reconhecimento por este espírito, mas a sua abordagem ávida é na verdade algo que deveria ser mais debatido. Recomenda-se que os pacientes com fígado gordo não copiem simplesmente o modelo de Chen Yurong de “andar furiosamente + dieta extrema”, mas sim aprendam com o seu espírito persistente e sob a orientação de um médico, tratem-na de uma forma científica, racional e progressiva.