A região apical orbital contém o canal óptico, a fissura supraorbital e a fissura infraorbital, com um espaço vascular e neurológico pequeno mas importante, como o nervo óptico, a artéria oftálmica, o gânglio ciliar, o anel tendinoso geral dos músculos extra-oculares e os nervos interiorizados, que estão intimamente relacionados com a função visual e oculomotora. A cirurgia de lesões na região apical orbital tem sido tradicionalmente muito desafiante, sendo as abordagens cirúrgicas tradicionais principalmente transorbitais e transcranianas [1-2]. Nos últimos anos, com o desenvolvimento de técnicas endoscópicas de base do crânio [3], foi relatada uma abordagem endoscópica transnasal para lesões orbitais [4-7]. Neste estudo, analisámos retrospectivamente a experiência cirúrgica de 18 casos de gestão transnasal endoscópica de lesões apicais orbitais, de modo a explorar a estratégia cirúrgica e as indicações para esta abordagem. DADOS E MÉTODOS 1. dados gerais: Uma análise retrospectiva de 18 pacientes com proptose e diminuição da acuidade visual como principais sintomas de lesões de ocupação na região apical orbital que foram admitidos no nosso departamento de neurocirurgia de Janeiro de 2009 a Junho de 2013. Os sintomas foram todos unilaterais, 10 casos no olho esquerdo e 8 casos no olho direito; 10 casos em homens e 8 casos em mulheres; a idade variou entre 2 e 65 anos, com uma média de 42, 8 anos; a duração mais longa da doença foi de 12 meses e a mais curta foi de 7 dias após a lesão. Todos os pacientes tiveram a sua acuidade visual e condições oculares esclarecidas através de exame oftalmológico detalhado e patologia ocular. 2, manifestações clínicas: sintomas pré-operatórios: perda de visão em 12 casos, incluindo 4 casos de lesão intra-orbital de corpo estranho sem percepção da luz; protrusão do olho em 9 casos, com um intervalo de protrusão de 2mm a 18mm em comparação com o olho saudável; diminuição do movimento ocular em 8 casos; dor no olho afectado em 7 casos; dor de cabeça em 5 casos. 3. características de imagem: A TC e a RM da órbita foram realizadas antes e depois da cirurgia em todos os casos. As lesões localizavam-se inteiramente na órbita em 11 casos, incluindo 4 casos de hemangioma cavernoso e 5 casos de corpo estranho intraorbital e 2 casos de pseudotumor inflamatório. 1 caso de hemangioma cavernoso localizava-se na abertura orbital do canal do nervo óptico, 1 caso de corpo estranho localizava-se entre o osso da parede orbital e a fáscia orbital na base do crânio, e os restantes 9 casos localizavam-se no cone muscular orbital, medial ou inferior ao nervo óptico, com um diâmetro máximo do tumor de 50 px. 7 casos tinham lesões na região do seio envolvendo o canal do nervo óptico e a região apical orbital. Sete das lesões estavam na região sinusal envolvendo o canal óptico e o ápice orbital. Os cistos nos seios frontal, septal e pterigóides salientes na órbita em três casos; as lesões no seio cavernoso e na fossa pterigopalatina envolveram as paredes orbitais interna e inferior num caso cada; e a proliferação anormal de fibras ósseas na base do crânio envolveu o ápice orbital e o canal óptico num caso. Os corpos estranhos intraorbitais eram metálicos em 2 casos e vegetativos em 4. Um corpo estranho vegetativo penetrou num lado da órbita e a fissura infraorbital contralateral. A localização intra-orbital detalhada da lesão ocupante foi clarificada por imagens antes da cirurgia, e a neuronavegação intra-operatória foi aplicada em 12 casos. 4. abordagem cirúrgica: foram utilizados instrumentos endoscópicos e microcirúrgicos à base do crânio de Karl Storz, e a operação intra-operatória foi baseada num espelho de 0°. Anestesia de infiltração na mucosa nasal foi realizada com 1% de lidocaína + 0,01‰ epinefrina. Todos os pacientes foram extubados para anestesia geral com redução controlada da pressão arterial intra-operatória. Após a excisão transnasal endoscópica do processo de gancho e abertura dos seios septal e pterigóides, o cartão orbital foi totalmente exposto, a região apical orbital foi localizada, e a parede interna da órbita e o canal óptico na parede lateral do seio pterigóides foram revelados. O local e a extensão da ressecção da parede orbital são determinados com base nos dados de imagem pré-operatórios, geralmente dentro de uma área de 50 px x 1 cm, e a fáscia orbital é incisada e uma pequena quantidade de tecido adiposo excisado é removida. Após a excisão da lesão, a cavidade orbital é enxaguada com antibióticos, a fáscia orbital é reparada com dura-máter artificial e a gordura orbital prolapsada é empurrada para a órbita, e a cavidade nasal é preenchida com algodão absorvível nano-absorvente para parar a hemorragia. A metilprednisolona pós-operatória 80 mg/dia x 3 dias e a terapia com glucocorticóides foi administrada pré e pós-operatória em doentes com pseudotumores inflamatórios. Os antibióticos são aplicados durante 7 dias de pós-operatório para corpos estranhos intraorbitais, e os sintomas oculares são tratados de forma sintomática. (1) hemangioma cavernoso. 4 casos de hemangioma cavernoso tinham de 0,5 a 50 px de diâmetro e todos estavam localizados sob navegação. 1 caso estava localizado na área do orifício orbital do canal do nervo óptico, 12,5 px de diâmetro, e devido à sua estreita relação com o nervo óptico, a reacção ipsilateral da pupila foi observada durante a operação enquanto expunha a ressecção. Os outros três casos localizavam-se na região apical orbital e eram relativamente grandes em tamanho. A fáscia orbital foi localmente elevada pelo efeito de ocupação do tumor, e após a incisão da fáscia orbital e a remoção da gordura intra-orbital, era visível uma massa de tecido tumoral vermelho escuro e macio com margens claras. (2) Corpo estranho intra-orbital. 5 casos foram completamente localizados na órbita. 3 casos usaram equipamento de neuronavegação e 1 caso usou raio-X intra-operatório para localizar o corpo estranho. Um caso era um corpo estranho incrustado na base do crânio, um ramo de 150 px de comprimento passando pela cavidade nasal bilateral, envolvendo um lado da órbita e a fissura orbital inferior do outro lado, que foi exposto e separado em ambas as extremidades, depois cortado no canal nasal e removido em linha. (3) pseudotumor inflamatório. 2 casos localizavam-se na região apical intraorbital e estavam mal definidos com aderências à gordura circundante e tecido muscular ocular, ambos com excisão parcial da lesão e descompressão óssea da parede intraorbital e do canal nervoso óptico por toda a parte. （In três casos, a fáscia orbital estava intacta apesar da invasão óbvia da órbita por quistos mucosos, e a cavidade sinusal foi aberta e drenada após a remoção completa do líquido cístico. num caso de osteocondrodisplasia com alterações císticas, o cisto foi aberto e o tecido de granulação inflamatória no canal nervoso óptico e na região apical orbital foi removido. num caso de cisto epidermóide e num caso de neurofibroma invadindo a parede orbital e infraorbital respectivamente, o periósteo orbital estava intacto e completamente removido. A área orbital foi então descomprimida. Todos os seis tumores e três quistos foram removidos, seis corpos estranhos intraorbitais foram removidos de uma só vez, e dois pseudotumores inflamatórios e um osteocondroplasia foram parcialmente removidos. Dos 12 pacientes com perda de visão pré-operatória, a visão pós-operatória melhorou significativamente em 6 casos e permaneceu inalterada em 6 casos, 4 dos quais eram lesões de corpo estranho sem percepção de luz imediatamente antes da cirurgia. A protrusão do olho melhorou significativamente em 8 casos, e em 1 paciente com osteocondrodisplasia, a protrusão do olho não melhorou significativamente devido a lesões extensas. As perturbações de motilidade ocular pré-operatórias, endoftalmite e dor ocular e dores de cabeça foram todas aliviadas. Todos os 18 casos foram acompanhados durante 3 meses a 4 anos sem complicações relacionadas com a cirurgia. 1 caso de pseudotumor inflamatório voltou a ocorrer 2 anos mais tarde e foi ressecado transcranialmente e está agora a ser acompanhado. Discussão As lesões ocupadas na região apical orbital são geralmente tumores e corpos estranhos. O diagnóstico de corpos estranhos é geralmente claro, enquanto que os tumores incluem pseudotumores inflamatórios, hemangiomas, cistos epidermoides e tumores malignos [8]. Desde que Kennedy et al [9] relataram o primeiro caso de descompressão endoscópica transnasal de um tumor de parede infraorbital, a cirurgia transnasal endoscópica de tumores orbitais tem atraído cada vez mais atenção. Xu G et al [5] descreveram sistematicamente a cirurgia orbital transnasal transnasal endoscópica em 2002. Em termos de características anatómicas e operatórias [10], a via transnasal para a órbita é simples e a indicação para cirurgia transnasal deve ser adequada para tumores fora do cone muscular lateral nasal ou medial ao nervo óptico. A posição da lesão em relação ao nervo óptico e ao músculo ocular é, portanto, a base mais importante para a escolha do acesso cirúrgico. Referindo-se à classificação de Darsant [11], classificamos as lesões orbitais em quatro categorias com base na sua relação com a órbita e os cones musculares: lesões fasciais extra-orbitais, lesões extra-cónicas extra-musculares suborbitais, lesões intra-cónicas intra-musculares, e lesões intra-cónicas intra-ópticas do canal nervoso. Em contraste, as lesões intra-musculares do cone e do canal nervoso intra-óptico são mais difíceis de gerir devido à sua estreita relação neuromuscular e ao obscurecimento da gordura intra-orbital. Neste grupo, um hemangioma cavernoso foi localizado subdural à abertura orbital do canal óptico, três hemangiomas cavernosos e cinco corpos estranhos foram localizados medialmente ao nervo óptico dentro do cone muscular, e a excisão completa da lesão foi realizada através desta abordagem. Portanto, as lesões localizadas medialmente ao nervo óptico próximo da cavidade nasal são adequadas para esta abordagem. A natureza, tamanho, extensão e textura da lesão e o grau de aderência às estruturas circundantes são também factores chave na escolha da abordagem e na determinação do resultado do procedimento. Esta abordagem não é recomendada para lesões malignas maiores com aderências fortes devido à exposição limitada e à dificuldade de excisão radical. Lesões mais limitadas, suaves e bem definidas, tais como hemangiomas cavernosos, são adequadas para esta abordagem. A complexa anatomia da região apical orbital, combinada com o pequeno espaço cirúrgico e a obstrução do tecido adiposo orbital, faz da descoberta e revelação da lesão o principal problema na ressecção cirúrgica. Para além da familiaridade com a anatomia da área do chão craniano orbital, a utilização de neuronavegação, ultra-sons intra-operatórios e técnicas de imagem X ajudam na localização da lesão e na identificação de estruturas anatómicas importantes [12]. A remoção excessiva de gordura orbital e os danos no músculo rectal medial durante a cirurgia podem causar entropionagem e prejudicar o movimento do olho. Tem sido relatado [13] que o músculo rectal medial é retraído de um lado com um fio grosso para alargar a exposição. A nossa experiência é que para lesões dentro do cone muscular, é mais conveniente expor a fáscia orbital e a gordura ao longo do intervalo entre o músculo rectal medial e o músculo rectal inferior, e que a quantidade de gordura orbital que é removida pode ser cortada com moderação. O olho pode ficar prejudicado após a cirurgia devido a danos no músculo rectal interno. Para hemangiomas cavernosos localizados dentro do cone muscular, uma pequena gaze ou almofada de algodão pode ser usada para afastar a gordura e o músculo rectal medial do tumor, e uma separação nítida ao longo da borda do tumor enquanto puxa suavemente o tumor nasalmente é um método eficaz para reduzir os danos neurovasculares intraorbitais. Para corpos estranhos intraorbitais, o tecido inflamatório circundante está na sua maioria encapsulado. A maioria dos corpos estranhos metálicos têm uma superfície lisa e geralmente não são difíceis de remover. No caso de corpos estranhos vegetativos maiores, de superfície rugosa, é importante seguir a direcção da órbita ao removê-los para minimizar o potencial de lesão neurovascular periférica causada pelo movimento do corpo estranho. A separação intra-operatória e remoção de lesões na região apical orbital requer pelo menos dois ou mais instrumentos, e a técnica endoscópica e a proficiência cooperativa do operador e do assistente são também determinantes do sucesso do procedimento numa pequena área com espaço operacional limitado. Tsirbas [14] relatou que o septo nasal posterior foi incisado intra-operatoriamente e o assistente entrou nos instrumentos a partir da cavidade nasal contralateral para ajudar na operação. Na nossa opinião, é possível operar na região apical orbital a partir de uma única narina, desde que a técnica endoscópica seja hábil, a cooperação seja boa, o acesso seja escolhido adequadamente, e o operador e o assistente apliquem três instrumentos e o endoscópio simultaneamente com ambas as mãos numa chamada “operação a quatro mãos” [15]. Embora não tenha havido complicações graves associadas ao procedimento neste grupo, o número de casos e a experiência cirúrgica precisam de ser ainda mais acumulados devido ao tempo relativamente curto que foi realizado. Acredita-se que com o desenvolvimento da tecnologia, especialmente a disponibilidade de monitorização electrofisiológica intra-operatória do nervo óptico e do nervo oculomotor, tais procedimentos tornar-se-ão cada vez mais maduros.