Avanços no tratamento e prevenção da tuberculose
A tuberculose tem atormentado a humanidade durante milhares de anos e continua a ser um grave problema de saúde pública nos dias de hoje. A tuberculose mata mais pessoas em todo o mundo do que todas as doenças infecciosas combinadas. A tuberculose multi-resistente e o aparecimento de bactérias super-resistentes aos medicamentos nos últimos anos ameaçam tornar a tuberculose novamente uma “doença incurável”, e o aparecimento da SIDA exacerbou a epidemia global de tuberculose. O nosso governo atribui grande importância a esta questão e assumiu um compromisso solene com o mundo para controlar a tuberculose. Actualmente, somos um dos 22 países com um elevado fardo de tuberculose no mundo, excepto no caso da Índia.
Nos anos 80, os países desenvolvidos dos Estados Unidos, Japão e Europa anunciaram a eliminação da tuberculose nos anos 20 e 30, após analisar a incidência e tratamento da tuberculose nos seus países. Contudo, a tuberculose nestes países não só não foi eliminada, como aumentou, especialmente com o aparecimento da tuberculose resistente aos medicamentos e o aumento da comorbidade da tuberculose, o que tornou mais difícil controlar e eliminar a tuberculose.
I. O que é a tuberculose e se desenvolve quando o corpo humano está infectado com Mycobacterium tuberculosis?
A tuberculose é uma doença causada pela interacção do Mycobacterium tuberculosis com o corpo humano após a infecção. Com excepção do cabelo, dentes e unhas, que não sofrem de tuberculose, qualquer outra parte do corpo pode sofrer de tuberculose. Actualmente, mais de um terço da população está infectado com a bactéria da tuberculose, mas a maioria não desenvolve a doença, e apenas 10% dos infectados podem desenvolver a tuberculose. Isto está relacionado com os seguintes factores: o número de bactérias infectadas, a virulência das bactérias, bactérias mutantes, bactérias resistentes aos medicamentos, a resistência do corpo, imunidade, se o corpo está combinado com outras doenças e outras condições.
A tuberculose representa cerca de 70 a 80% da tuberculose, enquanto que a tuberculose noutras partes do corpo é relativamente rara, mas muito poucas pessoas sofrem de tuberculose grave em múltiplas partes do corpo.
O termo “infeccioso ou não” refere-se geralmente ao facto de a tuberculose ser contagiosa ou não. A propagação de qualquer doença infecciosa requer três condições, nomeadamente, a origem da infecção, a via de transmissão, e a população susceptível. Apenas os doentes com tuberculose com bacilos antiácidos de escarro positivo são infecciosos. Eles tossem, espirram e falam alto para ejectar bacilos de TB do corpo através das cavidades nasais e orais. De acordo com as estatísticas, os pacientes com tuberculose positiva não tratada podem infectar pelo menos 10 a 15 pessoas com tuberculose activa todos os anos. Assim, a detecção precoce de pacientes com TB é particularmente importante. Está provado que quando um doente pulmonar com expectoração positiva é tratado com terapia anti-tuberculose durante 7-14 dias, embora ainda esteja a excretar bactérias, a virulência das bactérias é reduzida e a quantidade de bactérias diminui extremamente rapidamente, tornando assim a infecção muito menos ou não infecciosa. Isto mostra que o tratamento de pacientes recentemente descobertos é a melhor forma de prevenir e controlar a tuberculose.
Classificação e tipagem da tuberculose (com imagens típicas de TC)
A classificação e tipagem da tuberculose sofreu várias melhorias importantes, pelo que não entraremos aqui em detalhes, mas apenas falaremos da classificação nacional actual.
1, tuberculose primária (tuberculose tipo I).
Após a bactéria da tuberculose invadir o pulmão humano pela primeira vez, causando alterações patológicas com manifestações clínicas, é chamada tuberculose primária. A tuberculose primária é mais comum em crianças, e cerca de 20% dos adolescentes. Nos últimos anos, a idade de início da tuberculose primária alterou-se, e há uma tendência crescente de tuberculose primária em adultos. A tuberculose primária inclui a síndrome primária e a tuberculose do gânglio linfático brônquico.
Mais de 90% dos primeiros pacientes infectados recuperam espontaneamente sem tratamento, e isso não tem qualquer efeito no desenvolvimento e crescimento das crianças.
Temos uma unidade especial para a tuberculose pediátrica.
2. Tuberculose transmitida pelo sangue (tuberculose tipo II)
Existem três tipos de tuberculose: tuberculose pulmonar aguda disseminada (tuberculose cornificada aguda)
Tuberculose pulmonar subaguda disseminada (tuberculose pulmonar subaguda cornificada)
Tuberculose crónica disseminada (tuberculose crónica cornificada)
Os sintomas clínicos deste tipo de tuberculose são mais graves e podem facilmente evoluir para tuberculose grave generalizada e meningite tuberculosa. Para o diagnóstico clínico da tuberculose pulmonar aguda disseminada, a punção lombar é rotineiramente realizada para exame, e se necessário, a RM craniana é realizada para detectar a meningite tuberculosa sem sintomas de meningite.
O hospital tem um departamento especial de meningite tuberculosa.
3.Secondary tuberculose (tuberculose tipo III)
Este tipo é o mais comum, sendo responsável por 90% da tuberculose pulmonar, e inclui quatro tipos específicos
Pneumonia tipo queijo
Globos de tuberculose
Tuberculose brônquica
Cavidade fibrosa crónica tipo tuberculose
O hospital tem um departamento de intervenção respiratória e um departamento de cuidados intensivos de tuberculose para tratar estes pacientes.
4.Tuberculous pleurisy(Ⅳ)
5.Extrapulmonary tuberculose (V)
III. Métodos de diagnóstico da tuberculose
1, a colecção de história médica.
Preste atenção à história passada, história de contacto, história de vacinação BCG e à presença de cicatrizes e marcas de cartão, história passada de medicação anti-tuberculose e regras de medicação, se deve ou não interromper, como o curso do tratamento, etc.
Os sinais e sintomas da tuberculose são por vezes atípicos, ou mesmo completamente ausentes, e são detectados durante exames físicos ou visitas para outras doenças. Num quarto dos pacientes, uma radiografia ao tórax revela manchas calcificadas nos pulmões, o que resulta de o corpo estar muitas vezes infectado com uma pequena quantidade de Mycobacterium tuberculosis, e a resistência do corpo é forte e cicatriza-se a si próprio.
2.Tuberculin teste cutâneo.
Teste de tuberculina antigo dividido (OT) e derivado proteico puro de Mycobacterium tuberculosis (PPD).
Avaliação de valores: existem falsos positivos e falsos negativos, e tem significado diagnóstico para fortes positivos em pacientes pediátricos, mas mesmo fortes positivos em adultos só podem indicar evidência de infecção por Mycobacterium tuberculosis.
3, nova técnica de amplificação isotérmica mediada por laço de ADN (LAMP).
Os métodos clínicos comummente utilizados para a detecção de Mycobacterium tuberculosis são a coloração antiácida da saliva e a cultura da saliva tuberculosa. O LAMP é uma nova tecnologia de detecção conveniente, específica, sensível e rápida da amplificação do gene do ácido nucleico.
4. γ – Ensaio de libertação de interferão (IGRAS).
Os linfócitos sensibilizados existirão no corpo humano após a primeira infecção com bacilos de tuberculose. Quando o corpo humano for novamente exposto ao antigénio da TB, os linfócitos sensibilizados serão rapidamente activados em linfócitos effector ou linfócitos e produzirão níveis elevados de citocinas, das quais a citocina mais importante é a γ-interferão, pelo que o nível de γ-interferão pode ser utilizado como diagnóstico. Por conseguinte, o nível de γ-interferão pode ser utilizado como indicador para o diagnóstico de tuberculose e infecção por TB latente.
O teste de libertação de interferão γ (IGRAS) inclui principalmente dois métodos: método ELISA de sangue total e método de imunoensaio enzimático (T SPOT-TB).
Actualmente, existe uma falta de solução de teste cutâneo PPD na China, e este método de teste pode ser utilizado em seu lugar, mas o seu preço é elevado, e ainda existem falsos negativos e falsos positivos.
5, anticorpo TB e chip TB, teste de sedimentação do sangue.
6.Tuberculosis detecção de bacilos de ramificação.
Sputum, pus, fluidos corporais, teste de coloração antiácida de esfregaço necrótico e cultura.
7.Histopathological exame.
8.X – exame de filme de raio simples;
9.CT exame de tórax.
10 Ultrasonografia.
11.MRI exame de ossos e articulações, crânio, etc.
12, Broncoscopia de fibra óptica.
13, Toracoscopia, laparoscopia, mediastinoscopia, etc.
14, Biopsia de tórax aberto.
Quarto, os métodos de tratamento e princípios de tratamento da tuberculose.
1.Drug, terapia.
2, a terapia interventiva.
3, o tratamento cirúrgico.
4.Immunotherapy.
5, o tratamento da medicina chinesa.
6, tratamento da tuberculose, para dar especial ênfase aos cinco princípios
Existem diferenças clínicas entre tuberculose primária, retratamento e tuberculose resistente aos medicamentos, e entre pacientes com e sem excreção de bacteriófagos. Portanto, um programa de quimioterapia razoável e regular deve ter medicamentos e doses bactericidas razoáveis, métodos científicos de medicação, cursos de tratamento suficientes, mas também medicação regular e precoce para curar a tuberculose.
(11) Precoce: O diagnóstico precoce e o tratamento precoce são enfatizados para qualquer doença, especialmente para a tuberculose, deve ser diagnóstico precoce, tratamento precoce e tratamento precoce para evitar a destruição de tecidos e dificuldades na reparação. Zhu Subao, Departamento de Tuberculose, Hospital Não Incluído
② Combinação: A combinação de fármacos é necessária tanto para pacientes primários como para os que recebem um novo tratamento. A combinação de medicamentos deve ser combinada com dois ou mais tipos de tratamento medicamentoso, o que pode evitar ou atrasar a geração de resistência aos medicamentos e melhorar o efeito de esterilização.
③ A quantidade certa: os medicamentos para qualquer tratamento de doenças devem ter uma dose apropriada. Isto pode alcançar o objectivo do tratamento sem trazer efeitos secundários tóxicos para o organismo.
④Regulation: O fármaco deve ser utilizado regularmente sob a orientação de um especialista porque o bacilo do tubérculo é uma bactéria teimosa com um longo ciclo de divisão e crescimento e reprodução lentos, o que dificulta a matança.
⑤ Curso completo: O chamado curso completo do medicamento é o tempo necessário para completar o regime de quimioterapia determinado pelo médico de acordo com o estado do paciente, e o curso completo do tratamento é de um ano ou um ano e meio. O mínimo não é inferior a 6 meses ou 10 meses.
V. Tuberculose resistente aos fármacos.
1.Single resistência aos medicamentos: refere-se à resistência do Mycobacterium tuberculosis a apenas um medicamento anti-tuberculose;
2, resistência multi-droga: refere-se à resistência de Mycobacterium tuberculosis a H ou R e outra ou várias resistências a drogas anti-tuberculose;
3, multirresistência: refere-se à resistência da Mycobacterium tuberculosis tanto ao H como ao R, incluindo ou excluindo outras drogas anti-tuberculose.
4, super resistência a drogas: refere-se à Mycobacterium tuberculosis enquanto que a H, R, aminoglicanos pelo menos uma, quinolonas pelo menos uma droga.
VI. Medicamentos anti-tuberculose.
1.Isoniazid
2.Rifampicin cápsulas e injecções
3.Streptomycin
4.Ethylaminobutanol
5.Sodium p-aminosalicilato
6.Ethylthioisonicotinamide e propiltioisonicotinamida
7.Aminothiourea
8.Cyclosilicicic ácido
9.Curly toxina
10.Kanatoxin
11.Tuberculosis actinomicina
12.Pyrazinamide
13.Fluoroquinolones
14.Rifamycin classe (rifapentina, rifabutina)
15.Isoniazid ácido para-aminosalicílico (tuberculose transparente)
16, composto medicamentoso anti-tuberculose
17.Butyramine kanatoxina
18.Chlorophenothiazine
19, β classe amide antibióticos e β classe amidase inibidores de aplicação combinada
20.New macrolídeos
21.Linazolamide
22, Imipenem/cistatina.
É claro que ainda existem novos medicamentos sob investigação contínua.
Sete, anti-tuberculose, efeitos secundários de drogas e tratamento.
(A) reacções adversas comuns.
1, reacções gastrointestinais
2.Electrolyte perturbação
3, toxicidade hepática
4, ototoxicidade e disfunção vestibular
5.Nephrotoxicity
6.Arthralgia ou dores musculares
7.Hematological danos do sistema
8.Convulsions
9.Peripheral neurite
10.Optic neurite
11.Psychiatric sintomas
12.Thyroid desordem
13.Allergic reacção
(B) Princípios de tratamento.
1, tratar e monitorizar seriamente as reacções adversas causadas pelos medicamentos anti-tuberculose é a melhor prevenção para prevenir ou evitar reacções adversas graves, de modo a conseguir uma detecção precoce, diagnóstico e tratamento atempados.
2, se as reacções adversas forem leves e não causarem funções hepáticas e renais anormais, sangue e urina de rotina, podem ser tomadas medidas sintomáticas para continuar o tratamento anti-tuberculose enquanto se observam e detectam de perto as reacções adversas, e se necessário, terapia medicamentosa adjuvante ou ajuste apropriado da dose ou do plano de tratamento por um especialista; mas para controlar rigorosamente as indicações para alterar os medicamentos anti-tuberculose ou interromper o tratamento devido a reacções adversas aos medicamentos.
Reacções adversas graves tais como febre alta, erupção cutânea, mancha de pele amarela, alteração da audição, sintomas baixos de urina ou psiquiátricos devem ser tratados imediatamente, e todos os medicamentos anti-tuberculose devem ser descontinuados e hospitalizados ao mesmo tempo.
Para bebés e crianças pequenas com fala pouco clara, o etambutol e os aminoglicosídeos não são geralmente utilizados. Para os menores de 18 anos, as quinolonas devem ser usadas com precaução ou não.
VIII. Medidas preventivas contra a tuberculose
A época mais infecciosa da tuberculose é antes da descoberta e tratamento, pelo que se deve prestar atenção à detecção precoce e tratamento correcto e atempado da fonte da infecção, que é também a medida mais importante para prevenir e tratar a tuberculose?
1, as principais medidas de prevenção da tuberculose são as seguintes três?
1.1 Detecção precoce dos pacientes e implementação de DOTS Esta é actualmente a medida mais importante para a prevenção e controlo da tuberculose, pois controla directamente a fonte da infecção por tuberculose. As chaves para o sucesso desta medida são.
①. As pessoas com sintomas de TB vão para as instalações locais de controlo da TB o mais cedo possível para confirmação precoce do diagnóstico;
②. A chave para um tratamento bem sucedido é completar o curso completo do tratamento e não parar a medicação a meio do curso, pois isto não só levará ao fracasso do tratamento, mas também à resistência aos medicamentos, o que colocará outros em perigo.
1.2 Vacina BCG A vacina BCG é uma vacina viva atenuada e fracamente virulenta. Por meios artificiais, pode produzir uma infecção suave em pessoas não infectadas sem risco de doença, e pode produzir resistência à tuberculose e reduzir a incidência da tuberculose. Em áreas com elevada incidência de tuberculose, a vacinação BCG é bastante eficaz na prevenção da tuberculose, especialmente de tipos graves de tuberculose que podem pôr em perigo a vida de crianças, como a meningite tuberculosa e a tuberculose cornual. Os principais alvos da vacina BCG são recém-nascidos, bebés e crianças. A vacinação BCG é chamada a “primeira tentativa ao nascimento” e deve ser dada aos recém-nascidos nas maternidades e unidades de maternidade logo após o nascimento. Se não forem vacinados a tempo ao nascimento, devem dirigir-se à instituição local de controlo da tuberculose ou outras estações de vacinação BCG no prazo de um ano de idade para uma vacinação de seguimento.
1.3 Tratamento preventivo para as pessoas já infectadas
A prevenção da tuberculose com medicamentos anti-tuberculose é muito eficaz para as pessoas que já estão infectadas com bactérias TB. Em caso de alta taxa de infecção no nosso país, os seguintes grupos especiais ou alvos-chave devem ser prevenidos com medicamentos, o que pode reduzir a ocorrência de tuberculose:
①. Pessoas infectadas pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV).
②. Crianças pequenas e adolescentes que têm contacto próximo com doentes com tuberculose infecciosa recentemente diagnosticada e que são tuberculino-positivos.
③. Crianças com menos de 5 anos de idade que não receberam a vacina BCG e que têm um teste de tuberculina positivo.
④. Pacientes tuberculino-positivos com diabetes mellitus, silicose, tratamento a longo prazo com corticosteróides adrenais, e terapia imunossupressora.
⑤. Aqueles que têm lesões de tuberculose inactivas na radiografia do tórax e que não receberam tratamento anti-tuberculose.
⑥. Os que têm um teste de tuberculina forte positivo.
IX. Questões relacionadas com a tuberculose baciloscópica negativa.
1. Critérios de diagnóstico?
(1) Com sintomas clínicos típicos e manifestações radiográficas de tuberculose no tórax;
②Diagnostic O tratamento anti-tuberculose é eficaz;
③ outras doenças pulmonares não tuberculosas podem ser clinicamente excluídas;
④Strongly PPD positivo (5IU) e anticorpo anti-tuberculose sérica positiva;
⑤ PCR positiva e teste de sonda para a tuberculose da saliva;
⑥Extrapulmonary histopatologia confirmou lesões semelhantes à tuberculose;
(vii) BALF detecta bacilos antiácidos;
(8) Histopatologia do brônquio ou lesão pulmonar confirmada de tuberculose.
O diagnóstico pode ser confirmado tendo 3 dos itens acima referidos de ① a ⑥ ou qualquer 1 dos itens acima referidos de ⑦ a ⑧.
2. Estado actual do diagnóstico de tuberculose baciloscópica negativa na China
Há três critérios de diagnóstico a serem aplicados no diagnóstico da tuberculose na China.
(1) Os critérios diagnósticos da tuberculose pulmonar em Medicina Interna;
(2) “Guidelines for diagnosis and treatment of pulmonary tuberculosis” e “Chinese classification of tuberculosis” desenvolvidas pelo ramo de Tuberculose da Associação Médica Chinesa, e (3) os critérios de diagnóstico da tuberculose pulmonar emitidos pelo Ministério da Saúde da República Popular da China em 16 de Janeiro de 2008 [5].
Apesar destes três critérios e dos oito critérios para o diagnóstico da tuberculose bacilus-negativa especificamente desenvolvidos nas directrizes para o diagnóstico e tratamento da tuberculose, existem muitos problemas perplexos com a aplicação prática destes critérios no diagnóstico da tuberculose – a dificuldade de diagnóstico da tuberculose bacilus-negativa – especialmente em pacientes que não conseguiram obter resultados bacteriológicos e patológicos positivos. Por outras palavras, os actuais critérios de diagnóstico da tuberculose não resolveram o desafio de diagnosticar a tuberculose bacilar-negativa.
3. Razões da dificuldade em diagnosticar a tuberculose “bacilar-negativa
Em teoria, é possível obter provas bacteriológicas e patológicas para qualquer doente com tuberculose. No entanto, na prática, muitos factores influenciam o diagnóstico.
Com a melhoria das condições socioeconómicas e o aumento da sensibilização do público para a protecção da saúde, são cada vez menos os doentes que se manifestam clinicamente com a tuberculose. Alguns pacientes não apresentam tosse nem expectoração, e não se encontra expectoração.
② A imagem de doença heterogénea com a mesma imagem e imagem heterogénea da mesma doença é muito comum. Os médicos têm uma baixa consciência da tuberculose como uma doença comum e ignoram os exames relacionados com a tuberculose.
③ O nível de habilidade na obtenção de espécimes clínicos varia muito entre hospitais de diferentes níveis e regiões.
④ Nem todos os pacientes ou famílias de pacientes aceitam ou permitem a utilização de métodos invasivos de obtenção de espécimes; mesmo os espécimes de autópsia não estão disponíveis sempre que os querem obter.
⑤ Um resultado positivo em exames bacteriológicos posteriores pode não ser sempre a tuberculose. (Mycobacterium tuberculosis é responsável por cerca de 5% das amostras de expectoração não tuberculosa em Peyang)
⑥ A patologia tem frequentemente descobertas atípicas ou difíceis de definir (por exemplo, relatando uma inflamação crónica granulomatosa).
(7) O tratamento de antituberculose diagnóstica é eficaz, mas alguns são sobrediagnosticados, e a duração do “tratamento eficaz” varia de paciente para paciente.
(8) A tuberculose pode coexistir com outras doenças, e as infecções pulmonares coexistentes, o cancro do pulmão e a pneumoconiose são comuns. Há relatos de autópsias de múltiplas doenças coexistentes num único doente.
O bom método de diagnóstico que procuramos é na verdade um método com uma elevada taxa de correcção, não um “padrão de ouro” absoluto (incluindo todas as doenças).
4. Vários problemas a evitar no diagnóstico da tuberculose baciloscópica negativa
① Não tratar a tuberculose como uma doença rara.
② Evitar a mentalidade de diagnóstico de “diagnóstico A exclui B”. Existe uma relação dialéctica entre quantidade, qualidade e probabilidade em tudo. É comum a coexistência de múltiplas doenças. Um diagnóstico de outras doenças não exclui necessariamente um diagnóstico de tuberculose. Do mesmo modo, um diagnóstico de tuberculose não exclui necessariamente outras doenças.
③ Não atrasar ou mesmo abandonar o tratamento de uma doença curável, a fim de confirmar a existência de uma doença maligna que ainda não é certa. Preste atenção à sequência de testes de diagnóstico e tratamento entre doenças que podem ser curadas a curto prazo, as que levam mais tempo a curar, as que são difíceis de curar, e as que não podem ser curadas.
X. Critérios de julgamento para o tratamento diagnóstico anti-tuberculose
1. O tratamento de diagnóstico anti-tuberculose pode ser dado nos seguintes casos.
① Imagens inflamatórias dos pulmões + manifestações clínicas típicas respiratórias e sistémicas da tuberculose pulmonar, sem qualquer base etiológica ou patológica para outras doenças encontradas a curto prazo.
② Manifestações radiográficas da tuberculose pulmonar típica com lesões multi-mórficas, distribuição multi-sítios, surgindo no segmento pós-apical de ambos os lobos superiores, no segmento dorsal de ambos os lobos inferiores e no segmento basal posterior, sem base etiológica ou patológica para outras doenças encontradas a curto prazo.
③ Imagens inflamatórias dos pulmões + ineficazes ou mal tratadas com terapia anti-infecciosa.
④ Imagens de lesão pulmonar + patologia inflamatória crónica atípica sem base patogénica ou patológica para outras doenças encontradas a curto prazo.
⑤ Imagiologia de lesões pulmonares + base imunológica sem história de tratamento da antituberculose. Ou historial de tratamento da tuberculose com lesões frescas ou alterações inflamatórias perifocais ou novas cavidades nos pulmões. (Isto inclui aqueles que encontraram uma base etiológica ou patológica para outras doenças. Entre elas, as que têm um hemograma elevado, manifestações óbvias de toxicidade da infecção ou outros motivos patogénicos são primeiro tratadas com terapia anti-infecciosa)
2. Sugestões sobre a duração do tratamento diagnóstico anti-tuberculose
A maioria dos pacientes com tuberculose tem alterações significativas nos sintomas no prazo de uma semana após o tratamento, e uma melhoria significativa nas radiografias torácicas demora geralmente 1-2 meses. No entanto, se houver uma reacção semelhante à Hirschsprung-, pode não haver melhoria significativa durante 2-3 meses, e alguns destes pacientes só mostrarão uma melhoria significativa após 3 meses. Portanto, recomenda-se que a duração do tratamento da antituberculose diagnóstica seja de dois meses, e a duração deve ser prolongada para quatro meses no caso de reacções semelhantes à de Hirschsprung.
XI. Questões relacionadas com o tratamento da tuberculose.
1. Todos os profissionais que fornecem tratamento a doentes com tuberculose têm uma responsabilidade de saúde pública extremamente importante. Para cumprir esta tarefa, os profissionais devem não só ser capazes de fornecer regimes de tratamento adequados, mas também ter a capacidade de avaliar e melhorar o cumprimento do regime por parte dos doentes. Ao esforçar-se por assegurar o cumprimento do protocolo pelo doente, o médico será capaz de completar o tratamento.
2. Todos os doentes não tratados (incluindo doentes infectados com VIH) devem ser tratados com um regime internacionalmente reconhecido de medicamentos de primeira linha com uma biodisponibilidade elevada conhecida. A fase inicial deverá ser de 2 meses de tratamento com isoniazida, rifampicina, pirazinamida, e etambutol. O regime de continuação preferido é um tratamento de 4 meses com isoniazida e rifampicina. Se este regime afectar a adesão do paciente, 6 meses de isoniazida e etambutol durante o período de continuação é também uma opção, mas este regime tem uma elevada taxa de insucesso e recaída, especialmente em pacientes com co-infecção com VIH. O uso de drogas antituberculose deve ser consistente com as recomendações internacionais. Duas (isoniazida e rifampicina), três (isoniazida, rifampicina e pirazinamida) e quatro (isoniazida, rifampicina, pirazinamida e etambutol) formulações de drogas combinadas fixas são fortemente recomendadas, especialmente na ausência de medições de biodisponibilidade.
3. Para melhorar e avaliar a aderência, deve ser alargada a todos os doentes uma abordagem centrada no doente à gestão do tratamento baseada na satisfação das necessidades do doente e no respeito mútuo entre médico e doente. A supervisão e o apoio devem ser específicos para cada sexo e idade, e devem ser utilizadas intervenções e serviços de apoio abrangentes e eficazes, incluindo aconselhamento e educação do doente. As estratégias centradas no doente centram-se em medidas para avaliar e melhorar a adesão ao tratamento e ajustamentos em caso de não aderência. Estas medidas devem ser adaptadas a cada paciente e aceites tanto pelo paciente como pelo médico. Estas medidas incluem a entrevista directa do paciente (observação directa do tratamento DOT) por um prestador de cuidados de saúde responsável que seja aceitável para o paciente e para o sistema de saúde.
4. Todos os doentes devem ser monitorizados quanto à eficácia do tratamento, com pelo menos duas microscopias de esfregaço no final da fase inicial (2 meses), no final de Maio, e no final do tratamento, respectivamente, para melhor avaliar o diagnóstico dos doentes com tuberculose.
5. Devem ser mantidos registos escritos do uso de drogas, feedback bacteriológico e reacções adversas para todos os doentes.
6. Em áreas com elevada prevalência de VIH e onde a tuberculose e o VIH coexistem, o aconselhamento e a despistagem do VIH de todos os doentes com tuberculose deve ser um programa de gestão de rotina.
7. Todos os doentes com TB infectados pelo VIH devem ser avaliados para determinar a necessidade de terapia anti-retroviral no decurso do tratamento da TB. Os doentes indicados para tratamento devem ser geridos com terapia anti-retroviral, conforme apropriado.
8. Todas as avaliações da resistência dos doentes baseadas em: história do tratamento, exposição a estirpes resistentes aos medicamentos, e prevalência de estirpes resistentes aos medicamentos na comunidade devem ser obtidas. Os doentes com falha de tratamento e casos de rejeição crónica devem ser avaliados quanto à resistência aos fármacos. Os testes de susceptibilidade aos medicamentos para isoniazida, rifampicina e etambutol devem ser realizados o mais cedo possível para pacientes que se pensa terem desenvolvido resistência aos medicamentos.?
9. Os pacientes com tuberculose infectados com estirpes resistentes a drogas [especialmente aqueles com resistência a múltiplas drogas (MDR)] devem ser tratados com drogas anti-tuberculose de segunda linha.