(A doença dos cálculos salivares é uma série de lesões causadas por massas calcificadas nas glândulas ou nos ductos. 85% ocorrem nas glândulas submandibulares, seguidas das glândulas parótidas e, ocasionalmente, das pequenas glândulas salivares do lábio superior e da bochecha e, raramente, das glândulas sublinguais. Os cálculos salivares frequentemente obstruem a drenagem da saliva e causam infeção secundária, resultando em deformidade glandular ou inflamação recorrente. A etiologia dos cálculos salivares ainda não é clara e existem muitas teorias, como a teoria bacteriana, a teoria da lesão, a teoria metabólica, a teoria da inflamação, a teoria do centro do corpo estranho, etc. Nos últimos anos, foram utilizados vários meios e métodos modernos de exame e análise, mas ainda não conseguiram elucidar a etiologia dos cálculos salivares. A pedra salivar é mais freqüentemente encontrada na glândula submandibular e está associada aos seguintes fatores: ① A glândula submandibular é uma glândula mista, secretando saliva rica em mucina, que é chamada de muco de secreção parotídea, e o conteúdo de cálcio é duas vezes maior, facilitando o depósito de sais de cálcio. Os ductos da glândula submandibular viajam de baixo para cima e a secreção glandular flui contra a gravidade. Os ductos são longos e têm uma secção curva na parte de trás do pavimento da boca, o nome completo do ducto é ziguezague, todas estas estruturas anatómicas tornam a saliva fácil de estagnar e levam à formação de cálculos salivares. Os cálculos salivares podem variar de forma consoante a sua localização, sendo os dos ductos mais pontiagudos e os das glândulas mais redondos ou ovóides. O seu tamanho é muito variável, desde grãos de areia finos até vários centímetros; o número é geralmente de 1-2, mas pode chegar a 10 ou mais. Os cálculos salivares são de cor amarela clara ou castanha, alguns duros, outros moles, com um perfil laminar e um ou vários núcleos centrais. A composição química dos cálculos salivares é principalmente fosfato de cálcio (70-75%) e carbonato de cálcio (10-15%), com uma estrutura de apatite e, nos últimos anos, alguns estudos demonstraram que se trata principalmente de carbonato de apatite e não de apatite, com alguns trifosfatos de cálcio e alguns oligoelementos como Mg, Fe e Zn. Os cálculos salivares são frequentemente complicados por inflamação da glândula submandibular. A histopatologia mostra que as fases iniciais da doença são a hiperplasia epitelial dos ductos onde se encontram os cálculos salivares, a infiltração de células inflamatórias circundantes e forças ductais no interior da glândula. À medida que a lesão se desenvolve, o epitélio ductal parece transformar-se em células escamosas ou em forma de taça, o ducto prolifera com tecido conjuntivo fibroso, as vesículas glandulares atrofiam-se e o tecido glandular é completamente fibrótico nas fases mais avançadas da lesão, o que se designa por adenite submandibular esclerosante crónica, também conhecida por tumor de Künner. (b) Diagnóstico: O diagnóstico pode ser confirmado com base nas manifestações clínicas e nas radiografias. 1) Manifestações clínicas: Por vezes, a dor é intensa e semelhante a uma picada de agulha, denominada “cólica salivar”. Pouco depois de parar de comer, a glândula recupera por si própria e a dor desaparece. A membrana mucosa na boca do ducto está vermelha e inchada, e uma pequena quantidade de secreção purulenta pode ser vista a transbordar da boca do ducto quando a glândula é apertada. (3) Pedras salivares no ducto podem ser palpadas com ambas as mãos e há dor de pressão. Há infiltração inflamatória sob a mucosa oral no local da dor por pressão. (iv) A obstrução por cálculos salivares provoca uma infeção secundária da glândula com episódios recorrentes. A infeção do espaço submandibular pode ser causada por um invólucro glandular incompleto, tecido solto e disseminação da inflamação para os tecidos adjacentes. Em alguns casos, pode começar como uma inflamação aguda da área submandibular ou sublingual sem sinais óbvios de obstrução. Os doentes com adenite submandibular crónica têm uma apresentação clínica mais ligeira, provocada por inchaço recorrente durante a alimentação e sem dor intensa. Ao exame, a glândula é de textura média e pode haver descarga purulenta da abertura do ducto. A primeira é utilizada para cálculos salivares na parte mais anterior dos ductos submandibulares e a segunda para cálculos salivares na parte posterior dos ductos submandibulares e da glândula. Os cálculos salivares com pouca calcificação, ou seja, os cálculos salivares negativos, são difíceis de visualizar nas radiografias. Após a inflamação aguda ter diminuído, é utilizada a angiografia da glândula salivar. O cálculo salivar está localizado num defeito de enchimento redondo ou oval. Nos casos de cálculos salivares diagnosticados, não se efectuam exames imagiológicos para evitar que o cálculo se aprofunde. (1) Linfadenite submandibular Aumento repetido, mas não relacionado com a alimentação, com secreção normal das glândulas submandibulares. Os gânglios linfáticos submandibulares são superficiais, facilmente palpáveis e frequentemente dolorosos ao toque. (2) Tumores da glândula sublingual A grande maioria dos tumores da glândula sublingual não apresenta sinais de obstrução ductal, mas num número muito reduzido de doentes há obstrução incompleta devido à compressão tumoral dos ductos submandibulares e não há cálculos salivares na radiografia. (3) A adenite submandibular esclerosante crónica, ou tumor de Küttner, apresenta-se como uma massa nodular dura. Os doentes com esta patologia podem ter uma história de inchaço devido à ingestão de alimentos ou à descarga de cálculos salivares. A massa é dura, mas normalmente não é grande e não apresenta um aumento progressivo. (4) Infeção do espaço submandibular O doente tem uma história de dor de dentes e consegue identificar o dente em causa. A área submandibular está inchada com um infiltrado duro, a pele está ruborizada e pode parecer afundada e edematosa. A secreção do ducto da glândula submandibular pode ser normal sem sinais de obstrução por cálculos salivares. (5) Tumor da glândula submandibular Aumento progressivo. Não há história de inchaço alimentar ou episódios inflamatórios na glândula submandibular. (3) Tratamento: O objetivo do tratamento da doença dos cálculos salivares submandibulares é remover o cálculo salivar, eliminar o fator de obstrução e preservar o mais possível a função da glândula submandibular. No entanto, quando a glândula perdeu sua função, a lesão deve ser removida. 1 . Tratamento conservador Pedras salivares muito pequenas podem ser tratadas de forma conservadora, dando ao paciente alimentos ácidos e comprimidos de vitamina C para estimular a secreção salivar, que se espera que se expulse. 2 . Pedras salivares podem ser removidas por incisão, o que é adequado para pedras salivares que podem ser localizadas na área antes do segundo molar mandibular, sem história de infeção recorrente da glândula submandibular, a glândula ainda não se tornou fibrótica e a glândula é funcional. No caso de cálculos maiores no ducto da glândula submandibular, é aconselhável efetuar uma recanalização do ducto para permitir a drenagem da saliva através da abertura ductal normal e facilitar a recuperação pós-operatória da função da glândula submandibular. Estimulantes salivares pós-operatórios podem ser usados para promover a secreção salivar e a patência do sistema ductal para evitar a reobstrução dos ductos. 3 . Excisão glandular Para cálculos salivares localizados na glândula submandibular ou na parte posterior do ducto da glândula submandibular ou no portal glandular. Infeção recorrente da glândula submandibular ou secundária a adenite submandibular esclerosante crónica e atrofia da glândula, que perdeu a sua função de captação e secreção. (iv) Avaliação prognóstica O prognóstico desta doença é bom. (v) Progressos recentes e perspectivas: Nos últimos anos, têm sido utilizadas ondas vibratórias extracorporais para esmagar cálculos na glândula submandibular e na parte posterior dos ductos, lisando os cálculos para menos de 2 mm de diâmetro, de modo a que possam ser excretados por si próprios ou após estimulação com saliva. Foi relatada a utilização de endoscopia de fibra ótica para aceder aos ductos da glândula submandibular para extração de cálculos.