Resumo: A endometriose é uma doença ginecológica clínica benigna comum, cuja etiologia e patogénese ainda não são claras. Um grande número de estudos demonstrou que a ocorrência de endometriose está intimamente relacionada com anomalias no sistema de resposta imunitária do organismo. Os estudos sobre o microambiente abdominal e os mecanismos imunitários em doentes com endometriose tornaram-se um ponto quente actual. Este artigo fornece uma breve panorâmica dos estudos sobre o papel das anomalias imunitárias na patogénese da endometriose nos últimos anos.
Palavras-chave: endometriose; imunidade celular; imunidade humoral; citocinas
A endometriose (EMs) é uma doença comum e frequente em mulheres em idade fértil. Um grande número de estudos demonstrou que os EMs estão associados a respostas imunitárias anormais. Os doentes com EMs têm frequentemente anomalias nas funções celulares e imunitárias locais ou sistémicas, particularmente em relação a defeitos nas próprias funções de vigilância e defesa imunitária do organismo, principalmente no número e função das células imunitárias, na produção de auto-anticorpos, e nas alterações no conteúdo e actividade das citocinas. O progresso da investigação imunológica sobre esta doença nos últimos anos é analisado como se segue.
1. EMs e imunidade celular
1.1 Anormalidades dos linfócitos T
O desenvolvimento de EMs indica o sucesso do implante ectópico de células endometriais, que está mais estreitamente relacionado com o crescimento e implantação celular pela função imunitária celular dos linfócitos T, que podem ser classificados em células T assassinas, células T auxiliares e células T supressoras de acordo com a sua maturidade funcional. Em circunstâncias normais, a subpopulação linfocitária T de células T auxiliares (CD4) e células T supressoras (CD8) mantém uma certa proporção, e as duas são mutuamente induzidas e reguladas, e a rede de células T formada por elas desempenha um papel importante na regulação da resposta imunitária e na manutenção da estabilidade do eu imunitário. Se a relação CD4/CD8 estiver desequilibrada, a resposta imunitária do corpo pode ser demasiado baixa ou demasiado alta, resultando em imunodeficiência devido à fraca depuração de antigénios estranhos, ou doença auto-imune devido a danos nos próprios tecidos do corpo ao limpar os antigénios estranhos.
Verificou-se que a proporção de linfócitos T activados no fluido peritoneal dos doentes com EM diminuiu e a relação CD4/CD8 aumentou, sugerindo que a regulação imunitária dos doentes com EM foi perturbada, com um aumento da função das células T auxiliares e uma diminuição da função das células T supressoras, resultando numa activação excessiva de linfócitos e na libertação de mediadores activos, que é um dos factores que leva à formação de endotélio ectópico. No entanto, Gallinelli et al[1] relataram que os pacientes com EMs reduziram a actividade celular mediada por linfócitos T e rácios CD4/CD8 mais baixos, e que os pacientes com EMs são principalmente caracterizados por uma baixa função imunitária celular.
As duas subpopulações de linfócitos T, Th1 e Th2, estão associadas aos mecanismos patológicos dos EMs. Verificou-se que o equilíbrio entre células Th1 e Th2 é alterado a favor de Th2, possivelmente porque o mecanismo de defesa imunitária dos EMs é perturbado. Os resultados dos estudos sobre alterações nas subpopulações Th em doentes com EMs são inconsistentes e a relação entre as células Th1/Th2 e os EMs continua por explorar.
1.2 Anormalidades nas células naturais assassinas (células NK)
A capacidade do tecido endometrial de crescer ectopicamente e de se espalhar amplamente como as células tumorais pode estar relacionada com a actividade anormal das células NK no corpo. Foi relatado que o número de células NK do sangue periférico não se altera significativamente nos doentes com EM, mas a sua actividade diminui significativamente e correlaciona-se negativamente com a gravidade da lesão, resultando em células endometriais activas não serem removidas da cavidade peritoneal e crescerem na cavidade peritoneal, o que pode ser uma causa importante de EMs.
Estudos recentes descobriram que a diminuição da actividade celular NK está associada à interleucina (IL)-12, receptores inibitórios assassinos nas células NK e molécula de aderência intercelular-1 (ICAM-1).
IL-12 é o activador de células NK mais potente e tem efeitos biológicos significativos nas células NK e células T, promovendo a proliferação de células NK e células T e aumentando a actividade assassina de células NK e linfócitos T citotóxicos. A estrutura heterodimérica é a estrutura molecular básica para a IL-12 desempenhar a sua função biológica. O local de ligação ao receptor está localizado na subunidade P40, pelo que a subunidade livre P40 pode ligar-se ao receptor IL-12 mas não mostra actividade biológica após a ligação.
Isto foi confirmado por Gazvani et al[2] , que encontraram níveis significativamente mais elevados de subunidades P40 livres no fluido peritoneal dos doentes com EM do que nos controlos, sugerindo que a desregulação do sistema IL-12 está associada a uma reduzida actividade celular NK.
Os receptores inibidores de morte são um grupo de receptores de glicoproteína expressos principalmente na superfície das células NK e algumas células T, que reconhecem e ligam-se especificamente ao complexo de histocompatibilidade principal (MHC)- moléculas da classe I na superfície celular e conduzem sinais de resposta negativa, inibindo assim a actividade citotóxica das células assassinas. A expressão de receptores inibitórios de matar em células NK está intimamente relacionada com a actividade das células NK, e verificou-se que a expressão de receptores inibitórios de matar em células NK era significativamente mais elevada no sangue periférico e líquido peritoneal de pacientes com EMs do que no grupo de controlo, de acordo com o estudo de Maeda et al[3] , que confirmou que o aumento da expressão de receptores inibitórios de matar leva a uma diminuição da função das células NK em pacientes com EMs, o que pode levar ao desenvolvimento de EMs. .
ICAM-1 é um ligante natural para o antigénio associado à função linfocitária (LFA)-1, um membro da família β2 integrin que se expressa em todos os leucócitos. a ligação do ICAM-1 ao LFA-1 é fundamental para o exercício de várias funções imunitárias pelo organismo, incluindo a citotoxicidade mediada por células NK e NK activada por linfócitos. Verificou-se que a expressão ICAM-1 é menor nas células endoteliais de fase secretora em pacientes com EM em comparação tanto com o endotélio de fase proliferativa como com os controlos [4]. Este defeito periódico na expressão ICAM-1 pode levar a uma redução da capacidade das células NK de se ligarem ao endotélio de fase secretora que está a fluir retrogradadamente para a cavidade peritoneal, e depois a uma redução correspondente no seu reconhecimento e eliminação pelas células NK, o que pode levar ao desenvolvimento de EMs.
O desprendimento de ICAM-1 da superfície celular resulta numa forma solúvel, solúvel ICAM-1 (sICAM-1), que partilha a mesma estrutura extracelular que o ICAM-1 e pode competir com ele por ligandos de ligação mas não produz actividade biológica, inibindo assim a adesão intercelular mediada pelo ICAM-1/LFA-1 e interferindo com o reconhecimento das células alvo pelas células imunitárias. Verificou-se que os níveis de sICAM-1 eram mais elevados no sangue periférico e no fluido peritoneal dos doentes com EM do que nos controlos normais. O sICAM-1 desempenha portanto um papel importante na evasão da vigilância imunitária por células endoteliais ectópicas, levando ao desenvolvimento de EM [5.6].
1.3 Anormalidades de macrófagos (MФ)
Como componente principal da imunidade abdominal não específica, MФ constitui a primeira linha de defesa na remoção de antigénios da cavidade abdominal e desempenha um papel importante na manutenção de um ambiente abdominal estável. Estudos demonstraram um aumento no número e actividade do MФ no fluido peritoneal dos doentes com EM, bem como um aumento na produção de factores de crescimento e citocinas [7]. O papel dos factores de crescimento e das citocinas produzidas por MФ no desenvolvimento de EMs também tem sido extensivamente investigado nos últimos 20 anos, sugerindo que estimulam o crescimento de células ou tecidos endometriais, aumentam a função de ancoragem do endométrio ectópico regulando as metaloproteinases de matriz, e aumentam a angiogénese do endométrio ectópico. Da mesma forma, o activado MФ desempenha um papel importante no desenvolvimento dos EM através da libertação de citocinas e factores de crescimento.
2. EMs e imunidade humoral
Estudos de produção de auto-anticorpos em doentes com EMs mostraram que as imunoglobulinas (IgG, IgA, IgM) no sangue periférico de doentes com EMs são elevadas, as células policlonais B são activadas, e vários auto-anticorpos, tais como anticorpos anti-endometriais e auto-anticorpos anti-ovarianos de tecido, estão presentes em títulos significativamente mais elevados. A relação causal entre estes auto-anticorpos e o desenvolvimento de EMs é ainda controversa. A relação entre anticorpos anti-endometrial e EMs tem sido amplamente relatada, sendo os anticorpos anti-endometrial IgM significativamente mais elevados nos doentes com EMs do que nos controlos. Em conclusão, os anticorpos anti-endometria são altamente expressos em doentes com EM, mas o seu papel etiológico e fisiopatológico no desenvolvimento de EM precisa de ser mais investigado.
3. EMs e citoquinas
3.1 IL
A função biológica da IL-1 é mediada pela ligação aos receptores de alta afinidade correspondentes, e há numerosos relatos de níveis elevados de IL-1 em doentes com EM, particularmente nas fases I e II. Além disso, os EMs estão associados a uma resposta inflamatória e intraperitoneal MФ estimula a produção de IL-1β, que desempenha um papel importante na formação da neovascularização nas lesões ectópicas dos EMs [8]. A IL-8 é um importante factor de crescimento vascular MФ-secretado que está envolvido no processo patológico dos EMs ao contribuir para a formação da neovascularização.
Mulayim et al [9] descobriram que a IL-8 aumentou a aderência entre as células do estroma endometrial e a matriz extracelular (ECM), sugerindo que a IL-8 desempenha um papel importante na implantação do endométrio ectópico.Iwabe e Selam et al [10.11] relataram que a IL-8 no líquido peritoneal como potencial factor autocrinológico poderia promover o crescimento de células do estroma no endométrio ectópico.Song Szyllo et al [12] relataram que os níveis de soro e líquido peritoneal IL-6 em doentes com EM estavam positivamente correlacionados com a fase da doença e diminuíram significativamente com a depuração de focos endotópicos após cirurgia laparoscópica, sugerindo que a medição dos níveis de sangue e líquido peritoneal IL-6 poderia ser usada como indicador para monitorização, acompanhamento e avaliação dos efeitos do tratamento em EM. Szyllo et al [13] mostraram que os níveis de IL-4 aumentaram significativamente no sangue periférico e no fluido peritoneal de doentes com EM e correlacionados com a gravidade da doença, com níveis mais elevados nas fases posteriores da doença e normalização dos níveis séricos de IL-4 após tratamento medicamentoso.
Além disso, Gallinelli et al[1] demonstraram que a IL-13 tem a capacidade de regular a activação do mononuclear MФ no fluido peritoneal, e que a IL-13 era significativamente menor no fluido peritoneal dos doentes com EM em comparação com os não EM, sugerindo que o efeito da IL-13 no peritoneal MФ é diminuído nos doentes com EM e que a falta de inibição da activação do MФ leva a um aumento do número de peritoneais MФ, activação e secreção de pró-inflamatórios A falta de inibição da activação de MФ em doentes com EMs leva a um aumento do número de MФ na cavidade peritoneal e a um aumento da activação e secreção de citocinas pró-inflamatórias, contribuindo assim para o desenvolvimento de EMs.
3.2 Factor de necrose tumoral (TNF)
TNF-α, que é produzido por macrófagos mononucleares, tem sido estudado com mais frequência e a sua relação com a imunidade reprodutiva é mais importante. Muitos estudos descobriram que o fluido peritoneal TNF-α é significativamente mais elevado em doentes com EMs e infertilidade inexplicada do que nos controlos, e aumenta com a extensão da lesão.14 O aumento das concentrações de TNF estimula o aumento da síntese de IL-1, IL-6 e IL-8 por células endometriais mesenquimais, o que é consistente com o desenvolvimento de EMs. 8 expressão de genes e proteínas para promover a proliferação de células endometriais mesenquimais.
3.3 Interferon (interferen.IFN)
O IFN-α, IFN-β, IFN-γ e IFN-ω são produzidos in vivo por células T e células NK e têm efeitos anti-tumorais e imunomoduladores. O IFN-γ é reduzido no fluido peritoneal dos doentes com EM, reduzindo a sua capacidade de limpar células endometriais ectópicas e contribuindo para a formação de lesões endometriais ectópicas. Verificou-se que in vitro IFN-γ-2b inibiu a proliferação celular e intensificou-se com o aumento da dose (50-2000u/ml), que pode estar relacionada com a activação de células NK pelo IFN para promover a sua função assassina e induzir a expressão de moléculas da classe MHC-II para aumentar o nível de imunidade humoral e celular, uma descoberta que fornece uma base para o tratamento de EMs.
3.4 Proteína-1 quimiotática monocitária (MCP-1)
A expressão do MCP-1 no endotélio in situ dos doentes com EMs é reforçada e varia com a gravidade da doença, sendo a expressão na fase de secretoria mais elevada tanto a nível de proteína como de mRNA do que na fase proliferativa. Song et al [12] descobriram que os níveis de proteína do fluido peritoneal MCP-1 foram elevados em doentes com EMs, levando à quimiotaxia e activação do fluido peritoneal MФ, que pode secretar uma variedade de citocinas envolvidas na adesão endotelial ectópica, invasão e angiogénese, contribuindo assim para a formação e desenvolvimento de EMs.
3.5 Factor de crescimento endotelial vascular (VEGF)
VEGF é um factor de crescimento do peptídeo recentemente identificado, também conhecido como factor de permeabilidade vascular, e Mahnke et al [16] descobriram que as concentrações de VEGF no fluido peritoneal e soro foram significativamente mais elevadas em doentes com EM em comparação com os controlos, correlacionados com a gravidade da doença, e variaram ciclicamente, sendo a fase proliferativa significativamente mais elevada do que a fase secretora, enquanto que não se observaram tais alterações nos controlos. Contudo, Gagne et al [17] não encontraram qualquer aumento nos níveis séricos de VEGF nos doentes, sugerindo que VEGF pode desempenhar um papel mais importante localmente nas lesões EMs. Pensa-se agora que o VEGF deriva principalmente do activado MФ no fluido peritoneal e que a sua expressão é regulada directamente por hormonas ovarianas. Estudiosos japoneses descobriram também que a expressão VEGF é elevada tanto in situ como endotélio ectópico em pacientes com EM, e que as lesões vermelhas não-transparentes mostram uma actividade VEGF mais elevada do que as lesões vermelhas transparentes e pretas, e sugerem que pode haver diferenças na histogénese das diferentes lesões [18].
3.6 Matrix metaloproteinases (MMPs) e inibidores de tecidos de metaloproteinases (TIMPs)
As MMPs são o grupo mais importante de proteases na degradação do ECM, degradando quase todos os componentes do ECM, e estão envolvidas em numerosos processos fisiológicos e patológicos.
Os TIMPs ligam-se aos correspondentes MMPs zymogens e às suas formas activadas para inibir a actividade e produção de MMPs [19]. O equilíbrio entre TIMPs e MMPs desempenha um papel importante na regulação da homeostase do ECM, e o rácio MMPs/TIMPs é um factor chave na manutenção da estabilidade do ambiente interno do organismo e da integridade do ECM. Estudos recentes mostraram que as MMPs e os TIMPs estão envolvidos no processo patológico dos EMs, e que a falta de uma resposta normal à progesterona no endométrio in situ das mulheres com EMs resulta na expressão alterada de uma variedade de MMPs, permitindo a estes tecidos estabelecer lesões ectópicas in vivo [20].
3.7 Outras citocinas
Foi demonstrado que o aumento da quantidade de MФ no fluido peritoneal dos doentes com EM e o aumento da capacidade de secreção do factor de crescimento transformador, factor de crescimento epidérmico, factor de crescimento hepatocitário e factor de crescimento fibroblasto levam a um aumento de material vasoactivo na cavidade peritoneal, o que aumenta a formação de microvasos na parede abdominal e cria as condições para a implantação endometrial ectópica.
Em resumo, o estudo imunológico desta doença abriu um novo campo para a exploração da patogénese, ocorrência e desenvolvimento dos EM. Com o desenvolvimento da biologia molecular e os esforços conjuntos da medicina moderna e seus laboratórios relacionados, espera-se que o estudo da imunologia conduza a um avanço no tratamento dos EM e abra caminhos para o tratamento futuro.