Existem dois tipos de radiação, a radiação ionizante e a radiação não ionizante. A radiação ionizante é actualmente considerada como um risco de dano para os seres humanos e os fetos.
A radiação ionizante refere-se principalmente a raios X, raios gama. Normalmente utilizamos raios X para a imagiologia médica.
A radiação não ionizante é muito comum na natureza, dependendo de como definimos “radiação”, mas o próprio corpo humano produz radiação. O corpo humano produz radiação infravermelha, que é expressa como um efeito térmico, e os mosquitos são visados pela radiação infravermelha produzida pelo corpo humano. Os telemóveis, frigoríficos, televisores a cores, computadores, fornos de microondas, fogões de indução, ultra-sons, etc. produzem radiação não ionizante, que se expressa como um efeito térmico. Estes não são considerados como tendo qualquer efeito sobre o corpo humano ou sobre o feto.
O medo médico de que a radiação cause danos ao corpo humano ou ao feto refere-se à “radiação ionizante”, enquanto que a redacção social é que “radiação” pode afectar o corpo humano ou o feto. Foi introduzida uma qualificação e o conceito foi confundido, o que claramente não é científico.
Microondas e fogões de indução medem a radiação produzida, mas a radiação produzida não é ionizante e é expressa como um efeito térmico, pelo que podemos utilizá-los para aquecer as nossas refeições. Foi-me perguntado se as câmaras emitem radiação ao tirar fotografias. As câmaras tiram fotografias usando princípios ópticos e não têm nada a ver com radiação.
Vamos agora concentrar-nos nos efeitos da radiação sobre o feto e no risco da teratologia durante os exames médicos. Os dados relativamente limitados sobre os efeitos da radiação na fertilidade e defeitos de nascença provêm principalmente de casais que necessitam de radioterapia e do Japão pós Segunda Guerra Mundial.
O risco e o tipo de malformações causadas pela exposição à radiação em mulheres grávidas é a nossa principal preocupação. A radiação ionizante de Hiroshima causa microcefalia, atraso mental e retardamento do crescimento do feto. O atraso mental grave ocorre às 16 a 25 semanas de gestação quando a exposição à radiação ultrapassa os 50 rads. A malformação mais comum após a exposição a altas doses de radiação no útero é a microcefalia.
O feto na fase de organogénese (2 a 15 semanas após a gestação) é mais sensível aos efeitos teratogénicos da radiação ionizante.
Antes da implantação do embrião (os primeiros 9 dias após a concepção), o embrião é apenas sensível aos efeitos letais da radiação, ou seja, ou ocorre a perda do embrião ou o embrião sobrevive intacto sem efeitos secundários.
As mulheres podem correr um risco acrescido de aborto quando são submetidas a diagnóstico por imagem entre a “fase luteal do ciclo menstrual” e “antes de ser conhecida a concepção”. Estudos com animais mostraram que doses baixas de radiação a 5-10 rads antes da implantação do embrião podem levar a um aumento da taxa de aborto espontâneo.
Recomenda-se a continuação da gravidez para aqueles expostos à radiação no prazo de 14 dias após a fertilização.
A 4ª a 8ª semana de gravidez é um período crítico para cataratas, pequenas malformações oculares ou defeitos esqueléticos.
Mesmo no final da gravidez, o sistema nervoso central é o órgão mais sensível à radiação ionizante.
O atraso mental e de crescimento e a microcefalia podem ocorrer em doses de radiação uterina superiores a 10rads entre 4 e 25 semanas de gestação.
O risco de desenvolvimento de cancro infantil pode persistir até ao parto.
O risco aumentado de doença genética, defeitos de nascença ou cancro infantil nos descendentes de pais expostos à radiação das gónadas é provavelmente pequeno, estimado em 6-20/1rads por 1 milhão de nascidos vivos, ou seja, para cada 1rads de exposição à radiação, há 6-20 crianças adicionais com cancro infantil por 1 milhão de nascidos vivos.
O Oxford Survey of Childhood Cancer (OSCC) nos anos 80 mostrou que a hipótese de desenvolver cancro na infância pode ser aumentada em 3,5 vezes se a dose de radiação fetal exceder 1 rad no início da gravidez. Numa população não exposta, a incidência de cancro infantil é de 0,07% (1/1500), pelo que uma exposição precoce de 1 rad na gravidez aumenta a hipótese de desenvolver cancro infantil para 0,25% (3,75/1500), e inversamente a hipótese de não desenvolver cancro infantil se for exposto a radiação no início da gravidez é de 99,75%.
Sei que mesmo que haja uma hipótese de 99,75% de a criança ficar bem, os futuros pais continuam preocupados, especialmente no actual ambiente de restrição ao parto na China. Mas se fosse médico, aconselharia a sua paciente a ter o bebé devido a este “ligeiro” – 0,18% – aumento do risco? Penso que é essencial ter o seguro adequado para o seu filho. Vale a pena notar também que o risco de cancro infantil aumenta significativamente se a mulher grávida fumar].
Não há aumento significativo do risco de macrossomia quando a exposição à radiação intra-uterina é inferior a 5000mrads ou 50mrads por mês.
O US National Council on Radiation Protection (NCRP) estabelece directrizes para os limites de radiação ocupacional. O limite máximo de dose ocupacional mensal admissível para as trabalhadoras grávidas é derivado de tal forma que a radiação máxima dos raios X de diagnóstico não deve ser utilizada como uma indicação para a interrupção da gravidez. (Ver tabela abaixo para detalhes).
A exposição do feto à radiação em doses iguais ou superiores a 5rads durante a organogénese deve provavelmente ser considerada um risco teratogénico e a interrupção da gravidez deve ser recomendada em alguns casos.
No entanto, todos os casos de exposição à radiação para além das 15 semanas de gestação devem ser continuados.
Estimativas médias de radiação materna e fetal média através de procedimentos de diagnóstico
Procedimentos de imagem
Dose de radiação materna (mrads)
Dose de radiação fetal (mrads)
Bone
250
0.05
Raio-x do tórax
20
0,02 a 0,07
Odontologia
14～290
0.2
Mamografia
300 (por peito)
7 a 20
Radiografia da vesícula biliar
5
Femur
200
103～213
Fémur + anca
120 a 300
Abdómen
300～500
100～245
Espinha lombar
500～750
50 a 400
Coluna torácica
23
11
Coluna cervical
12
<0.5
Espinha lombar-sacral
?
640 a 720
Tracto gastrointestinal superior
400 a 600
100 a 170
Enema de bário
800～1500
820～1000
Pielograma intravenoso
800～1500
690～1400
CT da cabeça
3000 a 7000
<0.5
CT do tórax
2000～5000
16～20
TAC de abdómen
2000～5000
1000～3000
Medição da pélvis
1000～2000
A ressonância magnética e o feto.
A ressonância magnética (RM) não utiliza o princípio da imagem com radiação ionizante, tal como a ultra-sonografia. É um meio de exame relativamente seguro. Contudo, os efeitos potenciais dos fortes campos magnéticos e da radiação electromagnética produzida pela RM não são conhecidos com certeza, pelo que a segurança da RM no feto por nascer não foi estabelecida. No entanto, a RM pode facilitar a visualização de malformações fetais complexas através da reconstrução multiplanar e do varrimento de grandes áreas, e a RM tem sido clinicamente utilizada como coadjuvante da ultra-sonografia para o diagnóstico de malformações cerebrais fetais e para o diagnóstico de hérnias diafragmáticas congénitas.
Em resumo.
Os danos por radiação no feto podem ser divididos em dois tipos principais, efeitos teratogénicos e carcinogénicos. Os efeitos teratogénicos estão principalmente confinados ao tempo de organogénese, enquanto que os efeitos cancerígenos são vistos principalmente a meio e tarde da gravidez. Para a maioria dos testes de imagem, o risco de malformação fetal, crescimento e atraso mental, natimorto ou cancro infantil é mínimo. É importante compreender que existe um risco de fundo de 3-6% de malformações congénitas para cada mulher saudável. Como actualmente se entende, não há risco significativo de danos genéticos com a maioria dos exames radiológicos. A exposição pré-natal à radiação de diagnóstico em qualquer fase da gravidez não é uma razão legítima para recomendar o aborto de uma gravidez.
Não há risco acrescido de macromorfismo durante a organogénese principal e em doses de radiação não superiores a 5rads. No entanto, a dose de radiação a que a mulher grávida, e especialmente o feto, está exposta deve ser minimizada. Quando a gravidez é possível ou depois, devemos evitar testes desnecessários, a menos que sejam muito necessários, ou adiá-los para depois de 15 semanas de gestação.