A hipertensão é um importante factor de risco para as doenças cardiovasculares e cerebrovasculares e é um importante problema de saúde pública a nível mundial. Segundo o “Relatório de Doenças Cardiovasculares da China 2012”, existem actualmente 266 milhões de doentes hipertensos na China, com uma média de pelo menos 2 a 3 em cada 10 adultos que sofrem de hipertensão, que é a maior prevalência de doenças crónicas. A prevalência da hipertensão foi de 49%, com uma média de um em cada dois idosos a sofrer de hipertensão. Com o progresso do envelhecimento da população, a prevalência da hipertensão na população idosa na China irá aumentar. 1, as características da hipertensão arterial nos idosos (1) a pressão arterial sistólica aumenta principalmente Com a idade, o coração, a complacência vascular diminui, a rigidez da parede arterial aumenta, os pacientes idosos mostram principalmente um aumento gradual do nível da pressão arterial sistólica, o nível da pressão arterial diastólica diminui, a hipertensão sistólica simples dos idosos (ISH) torna-se o tipo mais comum de hipertensão arterial nos idosos. ISH tornou-se o tipo mais comum de hipertensão nos idosos. Estudos demonstraram que a ISH é responsável por mais de 90% da hipertensão em pessoas com mais de 80 anos de idade. Os níveis de tensão arterial sistólica estão mais estreitamente relacionados com os danos dos órgãos-alvo do que a tensão arterial diastólica e são um preditor mais importante de eventos cardiovasculares. O Estudo Europeu de Hipertensão Sistólica (Syst-Eur) mostrou que uma redução média da pressão arterial sistólica de 23 mmHg foi associada a uma redução de 42% e 26% nos eventos de AVC e cardiovasculares, respectivamente, em doentes idosos hipertensivos. O Estudo China de Hipertensão Sistólica (Syst-China) mostrou que uma redução média da pressão arterial sistólica de 20 mmHg foi associada a uma redução de 38% e 37% na incidência de AVC e eventos cardiovasculares, e uma redução de 39%, 58% e 39% na mortalidade por todas as causas, mortalidade por AVC e mortalidade por eventos cardiovasculares, respectivamente. Os resultados da Hipertensão no Ensaio de Idosos (HYVET) mostraram que uma redução média da pressão arterial sistólica sentada de 29,5 mmHg reduziu a incidência de AVC e insuficiência cardíaca em 30% e 64%, respectivamente, e reduziu a mortalidade por AVC e eventos cardiovasculares em 39% e 23%, respectivamente. (2) Aumento da pressão de pulso A aterosclerose relacionada com a idade, redução da conformidade e elasticidade das artérias, redução da capacidade de armazenamento e tamponamento das grandes artérias para o fluxo sanguíneo, acompanhada por um aumento da pressão arterial sistólica e uma diminuição da pressão arterial diastólica nos idosos, resultando num aumento da pressão de pulso; ao mesmo tempo, quando alterações degenerativas na válvula aórtica causam uma insuficiência moderada a grave da válvula aórtica nos idosos, isto também pode levar a um aumento da pressão de pulso. O Estudo do Coração de Framingham mostrou que a pressão de pulso é um preditor mais importante de doença coronária do que a pressão arterial sistólica e diastólica em pacientes com mais de 60 anos de idade com hipertensão. Para cada 10 mmHg de aumento da pressão de pulso, o risco de doença coronária aumenta 1,02 vezes. (3) Tensão arterial altamente flutuante As pessoas mais velhas têm receptores de pressão menos sensíveis e uma conformidade vascular reduzida, tornando-as mais susceptíveis a flutuações significativas na pressão arterial em resposta a alterações no humor, estação e posição corporal. O risco de eventos cardiovasculares adversos e de lesões de órgãos-alvo aumenta significativamente quando a pressão arterial flutua acentuadamente. (4) A variabilidade da pressão arterial postural A hipotensão ortostática (OH) é classicamente diagnosticada como uma queda da pressão arterial sistólica de ≥20 mmHg e/ou uma queda da pressão arterial diastólica de ≥10 mmHg no espaço de 3 minutos após a passagem de uma posição deitada para uma posição vertical, acompanhada de sintomas de hipoperfusão. Os doentes idosos com hipertensão são mais propensos a desenvolver OH. Estudos realizados demonstraram que a incidência de OH dentro de 1 minuto é de 5% em doentes idosos comunitários com 70 anos ou mais com tensão arterial normal (<140/90 mmHg) e de 19% naqueles com tensão arterial não normalizada. A patogénese de OH é multifacetada, sendo os idosos mais susceptíveis à hipotensão vertical quando a hipertensão está associada a diabetes, AVC, ou altas doses de diuréticos, nitratos, bloqueadores alfa e antidepressivos tricíclicos devido à reduzida regulação autonómica. O mecanismo da OHT ainda não é claro. Um estudo descobriu que a OHT estava associada à sobreestimulação do sistema nervoso simpático, particularmente os neurónios alfa, e que a incidência de enfarte cerebral assintomático e danos profundos na matéria branca era significativamente mais elevada em doentes com OHT e OH em comparação com aqueles com variabilidade de pressão arterial não postural, e que a relação entre a variabilidade de pressão arterial postural e a incidência de doença cerebrovascular hipertensiva nos idosos mostrou uma curva em "U". Isto sugere que a variabilidade da pressão arterial postural é um factor de risco para a doença cerebrovascular nos idosos. (5) Ritmo anormal circadiano da tensão arterial Os doentes idosos com hipertensão arterial têm frequentemente um ritmo circadiano anormal da tensão arterial, que se manifesta como uma diminuição da tensão arterial de <10% (não ascendente) ou >20% (superascendente) à noite e um aumento da tensão arterial à noite em comparação com a diurna (anti-ascendente), o que aumenta significativamente o risco de lesão de órgãos-alvo como o coração, cérebro e rim. O grau de lesão dos órgãos-alvo está mais estreitamente relacionado com o ritmo circadiano da tensão arterial nos idosos do que nos doentes mais jovens. (6) Muitas comorbidades e medicamentos combinados A hipertensão arterial nos idosos está frequentemente associada a doenças coronárias, doenças cerebrovasculares, doenças vasculares periféricas, doenças renais isquémicas, doenças pulmonares obstrutivas, diabetes mellitus, demência e outras doenças, enquanto se tomam múltiplos medicamentos. Se a pressão arterial não for bem controlada ao longo do tempo, é mais provável que os danos dos órgãos-alvo ocorram ou se agravem, aumentando significativamente a mortalidade cardiovascular e de todas as causas. Os doentes idosos com hipertensão são frequentemente assintomáticos clinicamente e têm uma combinação de deficiências ou complicações de múltiplos órgãos que requerem uma consideração abrangente na sua gestão. (7) A hipotensão pós-prandial (HPP) é diagnosticada se um dos três critérios seguintes for preenchido: (1) a tensão arterial sistólica desce >20 mmHg em comparação com a pré-medição dentro de 2 h após uma refeição; (2) a tensão arterial sistólica não é inferior a 100 mmHg antes de uma refeição, mas <90 mmHg após uma refeição; (3) a tensão arterial pós-prandial desce abaixo dos critérios acima referidos, mas há sintomas de isquemia pós-prandial (angina pectoris, fraqueza, síncope, perda de consciência). A incidência de HPP tem tendido a aumentar nos últimos anos e é mais provável que ocorra nos idosos, especialmente em doentes com hipertensão, diabetes e disfunção autonómica de várias causas, por vezes acompanhada de hipotensão vertical. A HPP é mais comum em doentes mais velhos do que em doentes mais jovens e é mais provável que esteja associada à hipoperfusão de tecidos, o que aumenta o risco de quedas, fracturas e lesões de órgãos-alvo; a patogénese da HPP não é clara e pode estar relacionada com a redução do débito cardíaco devido ao aumento da perfusão de sangue visceral após as refeições, à redução da sensibilidade dos receptores de pressão e ao tónus simpático inadequado após as refeições. Para pacientes assintomáticos, podem ser tomados tratamentos não farmacológicos, tais como beber água antes das refeições, reduzir a ingestão de açúcar, evitar tomar medicamentos anti-hipertensivos antes das refeições, e um bom controlo da tensão arterial. Para aqueles com sintomas, o foco principal é nos medicamentos que reduzem o fluxo de sangue visceral, inibem a absorção da glicose e aumentam a resistência vascular periférica. (8) A hipertensão arterial de camada branca (WCT), também conhecida como hipertensão no escritório, é um tipo especial de hipertensão que se manifesta quando a tensão arterial do paciente é elevada apenas na clínica, mas normal fora da clínica. De acordo com as Directrizes Europeias para a Hipertensão de 2013, a incidência de TCT é de 13%, representando 32% dos doentes com hipertensão, e a prevalência na população idosa é pouco clara. No entanto, alguns estudos demonstraram que a incidência do TCT aumenta com a idade e é mais comum em mulheres e indivíduos não fumadores. O Grupo de Trabalho sobre Medição da Pressão Arterial da Sociedade Europeia de Hipertensão recomenda que, uma vez feito um diagnóstico de TBC, este deve ser acompanhado no prazo de 3-6 meses, com acompanhamento anual 24 horas de monitorização ambulatória da pressão arterial para monitorizar o desenvolvimento da hipertensão persistente. Contudo, outros estudos demonstraram que o risco de eventos cardiovasculares a longo prazo em doentes com TCT é intermediário entre os que têm hipertensão persistente e os indivíduos normotensos, e que os doentes mais idosos com TCT após tratamento anti-hipertensivo têm um risco 2 vezes maior de eventos cardiovasculares em comparação com os adultos mais idosos com tensão arterial normal. Por conseguinte, permanece controverso se o TBC pode ser equiparado a normotensão. (9) Hipertensão refratária A hipertensão refratária é considerada quando a tensão arterial não pode ser atingida após pelo menos 1 mês de tratamento com uma combinação de 3 medicamentos anti-hipertensivos com diferentes mecanismos de acção (incluindo diuréticos) baseados na melhoria do estilo de vida, ou quando são necessários pelo menos 4 medicamentos anti-hipertensivos para atingir a tensão arterial. A hipertensão refratária é mais comum em pacientes mais idosos, e o Estudo do Coração de Framingham mostrou que menos de 25% da população idosa atingiu as metas de tensão arterial. Podem existir várias razões para a hipertensão refratária nos idosos: menor adesão a medicamentos; outros medicamentos que interferem com a acção de medicamentos anti-hipertensivos; remodelação vascular relacionada com a idade e tensão simpática. Nos últimos anos, a apneia do sono (OSA) tem sido identificada como uma causa importante de hipertensão refratária. Estudos demonstraram que a prevalência da AOS nos idosos varia de 37,5 a 62,0% e é um factor independente que causa hipertensão refratária nos idosos. O diagnóstico de hipertensão refratária precisa de excluir a hipertensão pseudo-refractária causada por métodos de medição inadequados, regimes de tratamento inadequados e hipertensão de pelagem branca, e de procurar as causas e factores de doença coexistentes que afectam a pressão arterial, tais como o cumprimento de medicamentos e as interacções medicamentosas. Depois de descartar estes factores, a hipertensão secundária é analisada e tratada em conformidade. 2. tratamento da hipertensão nos idosos A importância do tratamento da hipertensão nos idosos foi confirmada por vários estudos. O principal objectivo do tratamento da hipertensão nos idosos é proteger os órgãos-alvo e minimizar o risco de eventos cardiovasculares e de morte. Vários ensaios clínicos em larga escala, tais como o Estudo da Hipertensão Sistólica no Idoso (SHEP), Syst-Eur, Syst-China e o Estudo da Função Cognitiva e Prognóstico no Idoso (SCOPE) confirmaram que o tratamento anti-hipertensivo reduz a incidência de eventos cardiovasculares e cerebrovasculares e a mortalidade geral em pacientes idosos. O Estudo Internacional Verapamil SR/Qundopril 2010 (Estudo INVEST) mostrou que O controlo da PA sistólica a 135 mmHg em idosos de 70-79 anos e 140 mmHg em idosos de ≥80 varia entre directrizes para o tratamento da hipertensão nos idosos, mas as diferenças não são significativas. O risco de enfarte do miocárdio, acidente vascular cerebral e morte é menor quando comparado com o controlo a <130 mmHg. O tratamento não farmacológico da hipertensão nos idosos, ou seja, intervenções no estilo de vida, continua a ser uma parte fundamental do tratamento anti-hipertensivo e deve ser utilizado durante todo o curso do tratamento anti-hipertensivo, incluindo modificação da dieta, redução adequada da ingestão de sódio, cessação do tabagismo e restrição do álcool, e exercício moderado para controlo do peso. O tratamento farmacológico da hipertensão nos idosos deve seguir os seguintes pontos-chave: começar com pequenas doses para baixar a tensão arterial suavemente; combinar vários medicamentos para atingir o objectivo gradualmente; individualizar o tratamento de acordo com o indivíduo; monitorizar a tensão arterial de pé para evitar hipotensão; prestar atenção à auto-medição da tensão arterial em casa e à medição da tensão arterial 24 horas, e prestar atenção ao método correcto de medição da tensão arterial. Actualmente, cinco classes de medicamentos anti-hipertensivos, nomeadamente antagonistas do cálcio (CCB), diuréticos, inibidores da enzima de conversão da angiotensina (ACEI), antagonistas dos receptores da angiotensina (ARB) e beta-bloqueadores, são normalmente utilizados no tratamento da hipertensão nos idosos. JNC8 recomenda que todos estes medicamentos, com excepção dos beta-bloqueadores, sejam utilizados como terapia inicial em pacientes idosos com hipertensão (com ou sem diabetes mellitus), embora o seu estatuto em terapia anti-hipertensiva tenha sido recentemente debatido. Em pacientes com hipertensão em combinação com doença renal crónica, o início (ou adição) de terapia anti-hipertensiva deve incluir uma ACEI ou ARB para melhorar o prognóstico renal. As combinações de drogas são utilizadas para baixar a tensão arterial usando uma variedade de mecanismos diferentes, efeitos sinergéticos, reduzindo os efeitos adversos e protegendo os órgãos-alvo. A terapia combinada com dois ou mais medicamentos é geralmente escolhida para hipertensão nos idosos, com combinações de comprimidos únicos disponíveis para aumentar a adesão do paciente. O tratamento anti-hipertensivo de pacientes idosos com hipertensão tem as suas próprias características. Como os doentes idosos hipertensivos têm frequentemente doenças cardíacas, cerebrais e renais, diabetes mellitus, metabolismo lipídico anormal e múltiplos medicamentos, o tratamento é mais difícil e as reacções adversas aos medicamentos são mais prováveis de ocorrer. Por conseguinte, embora salientando a necessidade de baixar a tensão arterial para atingir o objectivo, é necessário prestar atenção aos efeitos das doenças concomitantes e melhorar a protecção dos órgãos-alvo para evitar a descida excessiva da tensão arterial. A dose ou tipo de medicamento é ajustada de acordo com a resposta do paciente ao medicamento anti-hipertensivo. Os resultados do estudo HYVET sugerem que a população idosa com mais de 80 anos de idade pode beneficiar de um tratamento anti-hipertensivo, mantendo a sua tensão arterial dentro de 150/80 mmHg. Uma Meta-análise de 2010 de estudos clínicos controlados aleatorizados mostrou que a redução excessiva da tensão arterial não reduz Mortalidade por todas as causas. Não existem estudos clínicos suficientes para confirmar o benefício de uma maior redução da tensão arterial em doentes idosos, e não se recomenda clinicamente uma redução excessiva da tensão arterial. O risco de lesão e morte de órgãos-alvo é maior em pacientes mais velhos com hipertensão, e os benefícios do controlo agressivo da tensão arterial em pacientes mais velhos são semelhantes ou maiores do que em pacientes mais jovens. O tratamento da hipertensão nos idosos deve ser individualizado para alcançar uma redução constante da pressão arterial, reduzir a incidência de eventos cardiovasculares e cerebrovasculares e a mortalidade em pacientes idosos com hipertensão, e melhorar a qualidade de vida.