(i) Angina pectoris de exercício primário
1. definição: Angina de esforço primário refere-se a pacientes que nunca tiveram angina antes e cuja duração da angina é dentro de 1 mês. Uma vez que a maioria dos pacientes com este tipo de angina também tem angina em repouso ou durante o sono, o tipo de esforço inicial é também conhecido como angina inicial. No entanto, isto não deve incluir a angina variante ou a angina espontânea que ocorre apenas em repouso.
2. patofisiologia: A maioria dos pacientes com angina de esforço primário têm lesões obstrutivas graves nas artérias coronárias. Os principais mecanismos de patogénese são.
①Plaque rupturas induz agregação plaquetária local ou trombose oclusiva incompleta
(ii) a ruptura da placa induz vasoconstrição ou espasmo
(3) O rápido desenvolvimento da placa ateromatosa aumenta o tamanho do lúmen e agrava a estenose.
3. tratamento: β-bloqueadores são a base. Complementado por antagonistas do cálcio, nitratos ou terapia antitrombótica.
4) Prognóstico: Excepto para um pequeno número de pacientes com enfarte agudo do miocárdio na fase instável, a maioria dos pacientes com este tipo de angina tornar-se-á subsequentemente angina de esforço estável, e a angina pode desaparecer em alguns pacientes.
(ii) Angina de esforço degradante
Definição: Os pacientes com angina de esforço estável têm um aumento súbito na frequência, duração e gravidade dos ataques de angina no prazo de um mês.
2. patofisiologia: Os doentes com angina de esforço agravado têm frequentemente lesões vasculares múltiplas e uma elevada proporção de lesões combinadas do tronco da artéria coronária esquerda. A estenose dos vasos relacionados com a isquemia é na sua maioria de cerca de 90%. A exacerbação súbita dos sintomas anginosos pode ser atribuída aos seguintes factores.
(i) ruptura da placa, agregação plaquetária local induzida por hemorragia ou trombose oclusiva incompleta, ou uma combinação de factores de vasoconstrição envolvidos.
(2) Aumento rápido do tamanho da placa devido à infiltração lipídica, resultando num aumento significativo do estreitamento do lúmen.
3. tratamento: β-bloqueadores são a base. Complementado por antagonistas do cálcio, nitratos ou terapia antitrombótica.
4) Prognóstico: A maioria dos pacientes com este tipo tem um mau prognóstico se o tratamento activo (revascularização coronária) não for realizado.
(iii) Angina pectoris recumbente
1. definição: Angina em repouso é a angina que ocorre numa posição deitada e é gradualmente aliviada ao sentar-se ou levantar-se imediatamente quando ataca. Embora a angina recostada ocorra quando se deita em silêncio, existe uma relação clara entre o seu início e o aumento do consumo de oxigénio no miocárdio. Deve ser tratado como um tipo separado de angina de esforço.
2. características clínicas e de ataque
① Todos os pacientes têm um historial de angina de esforço antes do desenvolvimento de angina recumbente.
(ii) A angiografia coronária mostra uma elevada incidência de 3 lesões coronárias e lesões do tronco da artéria coronária esquerda.
O primeiro ataque nocturno é geralmente dentro de 1-3 horas após deitar-se, e pode ocorrer várias vezes por noite. Em casos graves, o ataque pode ocorrer após dezenas de minutos deitados. Também pode ser desencadeada deitando-se durante o dia, e é mais provável que seja desencadeada deitando-se após uma refeição.
Condições pré e pós-ataque: Um ritmo cardíaco médio rápido é outra característica dos doentes com angina propensa. O produto do ritmo cardíaco e da pressão sanguínea aumenta gradualmente desde o início do deitar até ao início da dor no peito.
O paciente precisa de se sentar ou de se levantar imediatamente para que a angina se resolva gradualmente.
3. etiologia e patogénese
Existe uma relação clara entre o aparecimento da angina propensa e o aumento do consumo de oxigénio no miocárdio.
(1) As lesões obstrutivas graves das artérias coronárias e a insuficiência diastólica do ventrículo esquerdo são a principal base patológica para a angina propensa.
(ii) A presença de insuficiência diastólica ventricular esquerda torna-a particularmente sensível ao aumento da carga volumétrica, provocando um aumento acentuado do consumo de oxigénio no miocárdio quando deitada. O aumento da tensão da parede ventricular, a contratilidade miocárdica e o consumo de oxigénio do miocárdio devido ao aumento do fluxo sanguíneo de retorno depois de deitado é a principal causa de angina propensa.
4. tratamento
Os beta-bloqueadores são eficazes no controlo do aparecimento da angina propensa e podem ser a droga de eleição. Se um paciente com angina propensa tiver manifestações clínicas de insuficiência cardíaca esquerda, como um coração significativamente aumentado, especialmente se a fracção de ejecção do ventrículo esquerdo for inferior a 30%, podem ser utilizados beta-bloqueadores para além da terapia cardíaca e diurética.
A combinação de atenolol, diltiazem, anti-cardiólise e diurese intermitente pode ser utilizada para alcançar resultados significativos. Em alguns pacientes com hipertensão combinada, o uso de nifedipina em vez de diltiazem também se mostrou eficaz.
(iv) Angina espontânea pectoris
1. definição: Angina pectoris espontânea é a angina pectoris que ocorre na presença de repouso calmo e sem aumento significativo do consumo de oxigénio no miocárdio.
2. características clínicas e de ataque.
O início da angina espontânea não está significativamente relacionado com um aumento no consumo de oxigénio do miocárdio, mas deve-se principalmente a um espasmo temporário ou constrição das artérias coronárias e outros factores obstrutivos dinâmicos que causam uma redução transitória no fornecimento de sangue do miocárdio.
A principal diferença entre a angina espontânea e a angina variante é o grau de isquemia, esta última devido à oclusão completa do lúmen por espasmo da artéria coronária, e a primeira principalmente devido à isquemia subendocárdica como resultado de espasmo obstrutivo incompleto.
A angina espontânea ocorre na ausência de qualquer gatilho. No entanto, alguns episódios de madrugada durante as actividades diárias, tais como vestir-se, lavar, ou urinar ou defecar, devem-se a uma combinação de factores.
Este tipo de angina também pode ser dividido em tipos simples e mistos, dependendo da presença ou ausência de angina de esforço coexistente, sendo esta última mais comum na prática clínica (ver secção sobre angina mista).
A simples angina espontânea é menos comum e manifesta-se principalmente na parte final da noite e de manhã cedo, com a nitroglicerina a proporcionar um bom alívio.
Este tipo de angina não é significativamente diferente da angina variante em termos de patogénese, características clínicas e tratamento, e pode enquadrar-se no amplo espectro da angina variante (ver capítulo sobre a angina variante).
(v) Angina pectoris mista
1, definição: angina mista é uma espécie de angina entre os dois extremos do limiar fixo e do limiar variável. maseri acredita que nos doentes com angina de esforço que têm um certo limiar de esforço, se a angina também ocorre em repouso ou a um nível de esforço que deve ser bem tolerado, pode ser chamada de angina mista.
2. tipo combinado: A angina mista pode ser atribuída ao efeito combinado de vários graus de estenose fixa e dinâmica. Clinicamente, a angina pode ser causada apenas por um aumento do consumo de oxigénio do miocárdio ou por uma súbita diminuição do fornecimento de sangue do miocárdio por si só, ou o ataque pode envolver ambos os factores. Existem três combinações do seguinte.
(1) esforço combinado com a variante angina
Na maioria das vezes a angina de esforço está presente há meses ou anos antes do recente aparecimento súbito da angina variante. O espasmo ocorre principalmente em lesões com 60% a 80% de estenose fixa.
(2) Exercício combinado com angina espontânea
A maior incidência de angina espontânea ocorre com uma estenose arterial coronária relacionada com isquemia de 90%.
Os mecanismos pelos quais este tipo espontâneo de angina ocorre.
1) Associado a alterações no tónus vascular.
2)Ruptura de placa ateromatosa induzindo espasmo coronário e/ou trombose oclusiva incompleta.
3)Auto-despolimerização das massas agregadas plaquetárias após bloqueio mecânico. De manhã cedo, o paciente acorda e acorda com excitação simpática e aumento das concentrações de catecolaminas que aumentam a agregação plaquetária, o que pode desempenhar um papel no desenvolvimento da angina pectoris espontânea.
4) Estagnação do fluxo sanguíneo à lesão devido ao estado hipercoagulável causado por vários factores.
(3) Angina de exercício com constrição da artéria coronária
Este tipo de angina inclui.
1) angina de peito que ocorre bem depois de caminhar no ar frio ou depois de uma actividade leve no início da manhã; angina de peito que ocorre facilmente na estação fria é outra das suas características, o ambiente frio não só aumenta a pressão arterial, mas também causa frequentemente constrição das artérias coronárias, reduzindo o fornecimento de sangue miocárdico, pelo que a angina de peito induzida por caminhar ao vento ou andar de bicicleta com tempo frio é também, na sua maioria, um factor misto. O fumo intenso pode reduzir a tolerância ao exercício em pacientes com angina de peito, pelo que o fumo intenso seguido de actividade também pode facilmente desencadear angina de peito.
2) Angina pós-prandial, a redistribuição do sangue após uma refeição, especialmente 20-30 minutos após uma refeição quando as artérias coronárias estão num estado de contracção reflexa; se a angina ocorre durante uma refeição é um tipo de angina de esforço, se ocorre 15-30 minutos após uma refeição quando o paciente está em repouso é chamada angina pós-prandial. O nosso estudo mostra que este tipo de angina é causado pela combinação de isquemia miocárdica de subthreshold devido a uma refeição e a subsequente redução do fornecimento de sangue devido à contracção reflexa das artérias coronárias, sendo, portanto, um tipo misto de angina. Uma refeição completa é um factor adicional na angina, principalmente sob a forma de tolerância reduzida à actividade pós-prandial, tornando a angina mais provável de ocorrer, provavelmente porque a refeição completa causou isquemia miocárdica subjacente. Uma situação semelhante pode ser vista após um movimento intestinal.
3) Alguma angina ocorre durante o stress emocional.
3. tratamento
Em casos de angina de esforço combinada com angina variante, uma vez que a manifestação principal é a angina variante e a maioria dos pacientes tem boa reserva de artérias coronárias, o tratamento é com antagonistas de cálcio mais preparações de nitrato para controlar o início do espasmo coronário e com terapia antitrombótica de curto prazo.
Em pacientes com angina de esforço combinada com angina espontânea, uma vez que a estenose arterial coronária é grave e a reserva arterial coronária é baixa, o tratamento tem de ser uma combinação de vasodilatação e redução do consumo de oxigénio do miocárdio, com beta-bloqueadores e antagonistas do cálcio e nitratos para melhorar o equilíbrio da oferta e procura do miocárdio de forma mais eficaz.
Em pacientes com angina com vasoconstrição predominantemente exercítica, os bloqueadores β são utilizados em combinação com nitratos ou antagonistas do cálcio. Em ataques espontâneos com tensão arterial acentuadamente elevada, o pó de nifedipina oral é significativamente mais eficaz do que a nitroglicerina.
Tendo em conta o início súbito da angina espontânea com base na estenose coronária grave, que pode estar associada à ruptura da placa e à agregação plaquetária e trombose oclusiva incompleta, é também necessária uma terapia de agregação antiplaquetária e anticoagulação a curto prazo.
(vi) Angina pectoris pós-infarto
1. definição: A definição de angina pós-infarto não é muito clara, mas refere-se geralmente à angina que ocorre entre 48 horas e 1 mês após o início do enfarte agudo do miocárdio. Alguns estudiosos limitam a duração da doença a menos de duas semanas.
2. tratamento.
1) O tratamento é baseado na natureza do ataque de angina (de esforço ou espontâneo).
2) Intensificar a terapia antitrombótica.
3) Se os sintomas não forem satisfatoriamente controlados por medicação, a angiografia coronária deve ser realizada o mais cedo possível em pacientes com angina pós-infarto para decidir sobre um plano de reconstrução do fluxo sanguíneo (ICP ou CABG).