I. Visão Geral
A tiroidite subaguda, referida como tiroidite subaguda, foi descoberta e descrita pela primeira vez em 1904 e é também conhecida como tiroidite granulomatosa, tiroidite de células gigantes, etc. É uma doença inflamatória da tiróide relativamente comum e auto-limitada que tem vindo a aumentar nos últimos anos. O aparecimento da doença ocorre sobretudo no Verão e na Primavera, sendo as mulheres jovens e de meia-idade as mais comuns, sendo a incidência nas mulheres três a cinco vezes superior à dos homens, e a idade de alta incidência sendo de 30 a 50 anos.
Etiologia
A causa da doença é desconhecida e geralmente pensa-se que esteja relacionada com infecções virais. A maioria dos doentes desenvolve a doença uma a quatro semanas após uma infecção do tracto respiratório superior. No início da doença, os títulos de anticorpos séricos de certos vírus, incluindo coxsackievirus, adenovirus, vírus da gripe e vírus da papeira, são elevados. Quando a papeira é endémica, também pode causar tiroidite epidémica, onde os doentes têm altos títulos de anticorpos contra o vírus da papeira nos seus soros. Também foi relatado o envolvimento de mecanismos imunitários no desenvolvimento da doença. A destruição do epitélio folicular da tiróide e a perda da integridade folicular são os principais achados fisiopatológicos da doença.
Apresentação clínica
As manifestações clínicas da infecção das unhas subxifóides são complexas e variadas, muitas vezes sobrepondo-se às de outras doenças da tiróide e, portanto, conduzindo frequentemente a diagnósticos e diagnósticos errados. As apresentações típicas são dores no pescoço, sensibilidade à tiróide e outros sintomas sistémicos. Divide-se frequentemente numa fase aguda, numa fase de remissão e numa fase de recuperação, dependendo do desenvolvimento da doença.
1. fase aguda: Os pacientes típicos têm um início agudo, com arrepios, febre, dor de garganta e outros sintomas respiratórios superiores, seguido de um doloroso aumento da glândula tiróide, que pode começar de um lado da glândula tiróide e depois expandir-se para o outro. Pode começar de um lado da glândula tiróide e depois expandir para o outro lado, seguido do envolvimento de toda a glândula tiróide. A glândula tiróide é frequentemente nodular e dura, e pode mover-se para cima e para baixo com movimentos de deglutição. A dor na glândula tiróide é espontânea, radiante e terna, e quando é grave pode irradiar ao longo do pescoço até ao maxilar, atrás da orelha, occipício, gengivas, peito e costas, etc. A dor aumenta ao mastigar, engolir, comer, tossir, virar o pescoço ou baixar a cabeça. Os doentes na fase aguda tendem a mostrar sinais de hipertiroidismo, tais como medo do calor e do suor, palpitações, alimentação excessiva e fome, aumento da frequência de fezes, perda de peso, nervosismo, irritabilidade e tremores nas mãos. O exame físico revela um aumento ligeiro a moderado da glândula tiróide, por vezes é evidente um aumento unilateral, com uma textura dura e uma sensibilidade significativa, e alguns pacientes têm gânglios linfáticos aumentados no pescoço.
2. fase de remissão: A doença é na sua maioria autolimitada e a maioria dura de algumas semanas a alguns meses em remissão completa, enquanto alguns doentes podem estar em remissão durante 1 a 2 anos. A maioria dos pacientes não experimenta hipotiroidismo, e depois de experimentarem o hipertiroidismo, passam directamente da fase de transição para a fase de recuperação; um pequeno número de pacientes pode experimentar hipotiroidismo, e os pacientes mostram frequentemente sinais de hipotiroidismo, tais como fadiga, letargia, sonolência, frieza e calor, palidez, perda de apetite, inchaço e obstipação, inchaço e aumento de peso. Isto deve-se à destruição de células da tiróide devido à inflamação e ao esgotamento gradual das hormonas da tiróide.
3. período de recuperação: Bócio e nódulos desaparecem gradualmente, ou pequenos nódulos podem permanecer e ser lentamente absorvidos mais tarde. Se o tratamento for atempado, os pacientes podem, na sua maioria, recuperar completamente. Alguns estudos demonstraram que o hipotiroidismo ocorre mais frequentemente no primeiro ano do início da subtiroidite, mas apenas cerca de 5% dos doentes se tornam permanentemente hipotiroidianos. Com tratamento regular, é menos provável que a subluxação se repita. Estudos demonstraram que cerca de 1,4-4% dos doentes têm uma recaída após vários anos de tratamento.
4. manifestações atípicas: As manifestações atípicas da doença não são incomuns, e manifestam-se frequentemente por um aumento da glândula tiróide e/ou nódulos da tiróide sem dor ou sensibilidade espontânea óbvias, ou sem história de infecção do tracto respiratório superior, com sintomas sistémicos ligeiros e sem sinais óbvios de hipertiroidismo ou hipotiroidismo, e em alguns casos, em primeiro lugar, por nódulos da tiróide que não estão difusamente aumentados, sem dor de pressão óbvia, e podem estar sem febre sistémica. Em alguns casos, os nódulos não são difusamente aumentados, e não há uma ternura evidente.
Testes de rotina
1. testes de função tiroideia
Devido à destruição das células foliculares da glândula tiróide, as hormonas tiróides e substâncias iodadas anormais são libertadas dos folículos para o sangue, resultando num aumento do soro T4 e T3, que clinicamente produz hipertiroidismo e suprime a secreção de TSH. Devido à destruição das células epiteliais foliculares, o TSH não pode aumentar a absorção de iodo radioactivo pelas células epiteliais foliculares da tiróide, resultando numa taxa reduzida de absorção de iodo radioactivo pela glândula tiróide. Assim, embora os séricos TT3, TT4, FT3 e FT4 sejam elevados e a secreção de TSH seja suprimida durante a fase hipertiróide, a taxa de absorção de 131I pela glândula tiróide é baixa e o exame nuclear da tiróide é pouco notável ou indistinto, mostrando a chamada O “fenómeno da separação”. Nas fases posteriores da doença, à medida que as hormonas armazenadas nos folículos têm sido drenadas, as concentrações de soro T4 e T3 diminuem gradualmente, por vezes para níveis de hipotiroidismo, e o TSH aumenta, muitas vezes acima do normal. Na fase de recuperação, as taxas de absorção de soro T3/T4, TSH e 131I voltam ao normal. Em alguns casos, o soro T3, T4 e TSH pode estar dentro da gama normal porque a destruição das células foliculares da tiróide não é grave, e pode não mostrar as alterações acima referidas.
2. sedimentação de sangue
A sedimentação sanguínea é significativamente aumentada, principalmente ≥40mm/h, até 100mm/h. À medida que a condição melhora, a sedimentação sanguínea regressa gradualmente ao normal, e a sedimentação sanguínea normal pode ser usada como indicador de redução de drogas.
3. contagem de sangue
Os glóbulos brancos estão ligeiramente a moderadamente elevados, os neutrófilos estão normais ou ligeiramente elevados, a contagem de linfócitos também pode estar elevada, mas não específica.
4. se for realizado um exame isotópico da tiróide, a fase aguda é na sua maioria nódulos frios, nódulos frios ou nenhuma visualização
À medida que a condição melhora, a taxa de absorção de iodo da glândula tiróide recupera gradualmente. O exame da tiróide pode mostrar uma imagem esparsa e irregular. Na fase de recuperação, o exame à tiróide volta ao normal. Num pequeno número de doentes, pequenos nódulos podem permanecer na glândula tiróide.
5. ultra-sonografia Doppler a cores
Os exames de ultra-som mostram principalmente um aumento do volume da tiróide, uma fase hipoecóica e bordos da tiróide desfocados. O volume da glândula tiróide medido por ultra-sons pode diminuir à medida que a doença melhora. O ultra-som é simples, não invasivo e pode ser repetido várias vezes.
V. Outros testes
1. anticorpos da tiróide
Negativo ou títulos baixos de 0TgAb ou TPOAb. Aumento dos títulos de anticorpos do vírus respiratório, na sua maioria desvanecendo-se após 6 meses.
2.Thyroid biopsia
O esfregaço de citologia por aspiração de agulha fina revela células foliculares, células gigantes multinucleadas e alterações de leucócitos inflamatórios. O principal objectivo é identificar o adenoma da tiróide, adenocarcinoma, carcinoma medular e a tiroidite de Hashimoto.
3.CT exame
Na fase aguda, o TAC mostra um alargamento irregular da glândula tiróide com uma diminuição focal da densidade parenquimatosa, que não é clara nas varreduras de realce, e parece ser uma massa ou nódulo com limites desfocados, margens elevadas ou lobulação, e um peritoneu intacto. As lesões são recorrentes e migratórias (melhorando no lado afectado e ocorrendo depois no lado oposto). No acompanhamento após tratamento, a densidade parenquimatosa tende a ser homogénea nas imagens de TC.
VI. Diagnóstico
O diagnóstico típico de subxifoidite não é difícil. As principais manifestações clínicas são aumento, dor e sensibilidade da glândula tiróide com sintomas sistémicos, historial de infecção do tracto respiratório superior ou febre antes do início da doença, elevação ligeira dos glóbulos brancos totais e neutrófilos, aumento acentuado da sedimentação, elevação do PCR, elevação do soro TT3, TT4, FT3, FT4 e diminuição da absorção de iodo da glândula tiróide com separação, e uma tiróide A glândula tiróide não é notável ou é escassa no exame.
O diagnóstico da doença é baseado em.
1. glândula tiróide alargada, dolorosa, dura e tenra, frequentemente com sinais e sintomas de infecção do tracto respiratório superior (febre, mal-estar, perda de apetite, gânglios linfáticos cervicais aumentados, etc.)
2. sedimentação acelerada do sangue.
3. taxa suprimida de 131I de absorção pela tiróide.
4. hipertiroidismo transitório.
5. anticorpos negativos ou de baixo título para a tiróide: TgAb ou TPOAb.
6. células gigantes multinucleadas ou alterações granulomatosas na aspiração fina da agulha ou biópsia da tiróide. O diagnóstico pode ser feito cumprindo os quatro critérios acima referidos.
Diagnóstico diferencial
Para aqueles com manifestações clínicas atípicas, existe um risco de diagnóstico e diagnóstico incorrecto, e estes precisam de ser diferenciados das seguintes doenças principais.
1. infecção das vias respiratórias superiores: Os doentes com infecção das vias respiratórias superiores têm frequentemente febre, dores de cabeça, nariz entupido e a pingar e tosse. Se o paciente apresentar primeiro sintomas como desconforto e dor de garganta e não melhorar significativamente após tratamento antibiótico ou antiviral, e também apresentar perda de peso, pânico e tremores nas mãos, deve ser prestada atenção para excluir a subluxação.
2. tiroidite supurativa aguda: infecção bacteriana aguda com resposta inflamatória marcada, pele local da glândula tiróide pode ser vermelha, inchada, quente e dolorosa, com sintomas sistémicos e temperatura corporal elevada, leucócitos e neutrófilos sanguíneos marcadamente elevados, soro normal T3, T4 e taxa de absorção de iodo pela tiróide, a punção da tiróide pode extrair pus, e o tratamento antibiótico é eficaz.
3. adenoma cístico da tiróide ou nódulo adenomatoso combinado com hemorragia aguda: ocorre frequentemente com base na doença pré-existente da tiróide, com nódulos localizados na glândula tiróide, dores de pressão ligeiras, textura dura, sedimentação sanguínea normal, CRP, soro T3, T4 e taxa de absorção de iodo pela tiróide, nódulos frios ou frios no exame da tiróide, áreas escuras líquidas na massa da tiróide em ultra-sons, vermelho escuro ou líquido semelhante a café podem ser extraídos por punção da tiróide, e o tratamento antibiótico é eficaz. A dor é aliviada imediatamente após a extracção do fluido.
4. cancro da tiróide: Cerca de 10% dos doentes com subtiroidite têm um aumento localizado da glândula tiróide sem quaisquer outros sintomas, e os nódulos da tiróide são resistentes ou duros. Pode ser diferenciado do outro lado. Se necessário, o exame citológico da glândula tiróide por aspiração fina com agulha pode ser útil.
5. doença de Graves: Em casos de subartrite combinada com hipertiroidismo, o início da doença é mais rápido, a duração da doença é mais curta, os sintomas do hipertiroidismo são ligeiros a moderados e transitórios, não há sinais oculares, não há murmúrio vascular na glândula tiróide, e o exame à tiróide mostra pouca ou nenhuma sombra. Para evitar diagnósticos errados e erros de diagnóstico, deve ser realizado um exame à tiróide para ajudar a diferenciar aqueles que apresentam hipertiroidismo num curto período de tempo, com fadiga significativa sem proptose e sem murmúrios da tiróide. Para aqueles que foram tratados com medicação anti-tiróide oral e cujos sintomas melhoram significativamente a curto prazo ou mesmo desenvolvem hipotiroidismo, deve ser dada atenção à exclusão da tiroidite subaguda.
6. tiroidite linfocítica subaguda: sem sintomas prodrómicos de infecção viral, sem dor ou sensibilidade à tiróide, poucas alterações nos títulos de anticorpos virais, sobretudo sedimentação sanguínea normal, biopsia mostrando tiroidite linfocítica.
VIII. Tratamento
Os pacientes com sintomas ligeiros não necessitam de tratamento especial. Descansar e beber muita água. Podem ser tomados medicamentos anti-inflamatórios e analgésicos não esteróides como o ibuprofeno e a indometacina. Para aqueles com sintomas sistémicos graves, febre alta, aumento da glândula tiróide e dores de pressão óbvias, deve ser utilizada terapia com glucocorticóides. Actualmente, a prednisona oral é ainda a primeira escolha na prática clínica, 10mg por dose, 3 vezes/d, para um óbvio alívio da dor. 8-10 dias para começar a reduzir o medicamento, normalmente 5mg por semana, durante um curso total de 2-3 meses. Quando a terapia hormonal é inicialmente administrada, a sedimentação média do sangue cai para o normal em 2 semanas, e em alguns doentes, a sedimentação do sangue pode mesmo cair para o normal em 1 semana de administração, mas se a hormona for descontinuada num curto período de tempo, a taxa de recidivas aumenta significativamente. A terapia hormonal para a subtiroidite deve basear-se na administração precoce, dosagem adequada, redução lenta e curso de tratamento adequado. Tem sido sugerido que as injecções de dexametasona intra-tiróide para a artrite subxifóide melhoram os sinais e sintomas mais rapidamente do que a prednisona oral. A aplicação local e a curta duração podem evitar os vários efeitos secundários da aplicação sistémica a longo prazo de hormonas. Nos últimos anos, tem havido mais experiência com a fitoterapia chinesa no tratamento da subxifoidite. Para pacientes com recidivas recorrentes e prolongadas, pode ser tomada fitoterapia chinesa adicional para ajudar a reduzir os sintomas, encurtar o curso do tratamento, melhorar a eficácia e reduzir as recidivas. Alguns pacientes podem receber uma pequena dose de propranolol para abrandar o ritmo cardíaco. Os doentes com probabilidade de desenvolver ou ter desenvolvido hipotiroidismo podem ser tratados com comprimidos adicionais de tiroxina, conforme apropriado, até a função voltar ao normal (geralmente de 3 a 6 meses). Vê-se a ocorrência de hipotiroidismo permanente.
IX. avaliação prognóstica
A doença é maioritariamente auto-limitada, resolve-se por si só e tem um bom prognóstico; mais de 90% dos doentes normalizaram a função tiroideia após a remissão, mas alguns doentes podem ter doenças recorrentes, e apenas cerca de 5% a 10% dos doentes desenvolvem hipotiroidismo permanente e necessitam de terapia de substituição da hormona tiroideia para toda a vida. A cirurgia não é normalmente necessária. No entanto, a cirurgia pode ser considerada nos seguintes casos: coexistência com outras patologias da tiróide, tais como cancro da tiróide, bócio nodular grave com sintomas de pressão significativos, etc. Nos casos em que o diagnóstico é difícil, a exploração cirúrgica deve ser realizada, e o procedimento cirúrgico deve ser decidido com base nos resultados da patologia de secção rápida intra-operatória congelada.