Isto pode dever-se a uma falta de sensibilização e promoção de novas ideias e tecnologias, atenção insuficiente à protecção de órgãos-alvo e concepções erradas sobre métodos básicos de medição da pressão arterial. Como principal campo de batalha para a prevenção e controlo da hipertensão, os médicos de cuidados primários devem aprender o máximo possível sobre os métodos de medição da pressão arterial e prestar mais atenção às duas “armas” da monitorização ambulatória da pressão arterial e da auto-medição da pressão arterial domiciliária.
Conceitos e métodos inadequados de diagnóstico e tratamento da hipertensão
Actualmente, a taxa de conformidade da tensão arterial de quase 200 milhões de doentes hipertensos na China é de <10% (o Estudo da População da China sobre Nutrição e Saúde de 2002 foi de apenas 6,1%), enquanto que nos Estados Unidos, Japão e outros países desenvolvidos, a taxa de controlo da hipertensão aumentou gradualmente para 30% a 50% nos últimos anos. Isto leva-nos a reflectir: porque é que a taxa de controlo da hipertensão na China é tão baixa? Embora existam muitas razões para isso, do ponto de vista de um médico, os conceitos e métodos de diagnóstico e tratamento da hipertensão ainda são inadequados?
O autor realizou um estudo por questionário com 3.125 médicos em hospitais terciários, secundários e primários seleccionados em toda a China, com o objectivo de compreender as percepções e abordagens dos médicos na gestão clínica da hipertensão na China, tais como se julgam correctamente a hipertensão, se prestam atenção profunda ao perfil da tensão arterial e ao risco global de doenças cardiovasculares de pacientes hipertensivos. Os resultados mostraram que
① A grande maioria dos médicos (80%) dependia apenas da pressão arterial de escritório para diagnosticar a hipertensão, com apenas uma pequena proporção a utilizar a pressão arterial ambulatorial (ABPM) ou a pressão arterial doméstica auto-medida (HBPM) para diagnosticar (20%) ou avaliar a eficácia dos doentes hipertensos (9%);
(ii) Apenas 13% dos médicos monitorizaram de perto a tensão arterial dos seus pacientes 24 horas por dia (manhã, tarde, noite e madrugada) e as características do seu perfil de tensão arterial (colher ou não colher);
(iii) apenas 15% dos médicos realizam uma avaliação abrangente e estratificação do risco com base em vários factores de risco antes de tratarem pacientes com hipertensão.
Isto mostra que muitos clínicos ainda estão longe de estar conscientes da hipertensão, e há muitos conceitos errados no diagnóstico clínico e no processo de tratamento, tornando a prevenção e o tratamento da hipertensão muito ineficaz.
Avaliar os níveis de tensão arterial apenas pela tensão arterial de escritório
O que os clínicos medem no consultório é a tensão arterial imediata de um paciente, que muitas vezes não reflecte o estado real da tensão arterial do paciente. Há um “ponto cego” na compreensão da pressão arterial porque o médico não sabe a pressão arterial do paciente noutros momentos importantes (especialmente à noite e de madrugada). Tem-se observado que muitos pacientes que tomam os seus medicamentos de manhã cedo têm a tensão arterial normal de manhã, mas a sua tensão arterial ainda é significativamente mais alta do que o normal à tarde, à noite, à noite e de manhã cedo, de modo que a sua hipertensão não está realmente sob controlo total e estável. É evidente que o diagnóstico e a avaliação da eficácia da hipertensão baseada apenas na pressão arterial matinal é extremamente arbitrária e unilateral.
A monitorização ambulatória da pressão arterial 24 horas por dia é um meio eficaz de detectar a hipertensão da bata branca. Os pacientes têm frequentemente uma pressão arterial superior à normal na clínica e regressam a casa com a pressão arterial normal, conhecida como “hipertensão da bata branca”. Alguns médicos diagnosticam a hipertensão como tal e exigem mesmo que os pacientes tomem medicação a longo prazo, o que é extremamente errado e coloca um pesado fardo emocional e financeiro sobre o paciente.
Acredita-se agora que após um período de repouso ou a eliminação de estímulos mentais e emocionais, a tensão arterial em pacientes com hipertensão de pelagem branca pode geralmente voltar aos níveis normais muito rapidamente. A monitorização ambulatorial da tensão arterial pode identificar hipertensão a partir de tais elevações transitórias da tensão arterial e evitar a sobre-medicação.
A hipertensão oculta é facilmente perdida pelos testes de tensão arterial no escritório
A hipertensão arterial oculta, também conhecida como “hipertensão anti-casaco branco”, é uma condição clínica em que a pressão arterial é normal em testes de consultório ocasionais mas superior ao normal em medições de pressão arterial ambulatórias 24 horas ou auto-medições domiciliárias, e é uma das razões pelas quais a hipertensão arterial é frequentemente perdida. Estudos demonstraram que a hipertensão oculta tem um grau de dano semelhante a órgãos-alvo importantes como o coração, o cérebro e os rins, como a hipertensão persistente. Se os clínicos não reconhecerem a importância desta condição clínica, existe um risco de sub-diagnóstico e de subtratamento, com consequências desnecessárias e graves.
Estratégia de resposta: É importante que os médicos tenham um quadro abrangente da tensão arterial do paciente 24 horas por dia e do padrão de mudança. A monitorização ambulatorial da tensão arterial ou auto-medição domiciliária tornou-se agora um complemento importante para o diagnóstico e gestão da hipertensão. Em particular, a monitorização ambulatorial da tensão arterial pode fornecer uma avaliação mais precisa e abrangente do verdadeiro nível de tensão arterial de um paciente e das características do ritmo circadiano, e pode efectivamente identificar a hipertensão de capa branca e detectar a hipertensão oculta.
Utilizar isto como base para orientar o tratamento anti-hipertensivo pode ajudar a melhorar ainda mais a taxa de obtenção de pressão sanguínea 24 horas por dia, minimizando assim os eventos cardiovasculares e cerebrovasculares, e tem um importante valor de aplicação clínica. Portanto, só quando os clínicos têm um bom domínio desta “arma” podem transformar um “ponto cego” num “ponto claro” e dar aos doentes um diagnóstico preciso e um tratamento adequado.
Atenção insuficiente à hipertensão nocturna e ao pico de pressão arterial matinal
Ritmos de tensão arterial anormais
Muitos médicos não prestam atenção às curvas “colher” e “não colher” da pressão sanguínea. A pressão arterial normal é em forma de colher, com uma diminuição de 10% a 20% da pressão arterial à noite em comparação com a diurna; os padrões anormais do ritmo da pressão arterial incluem pressão arterial sem forma de colher (<10% de diminuição da pressão arterial à noite), pressão arterial profunda em forma de colher (>20% de diminuição da pressão arterial à noite) e pressão arterial inversa em forma de colher (aumento da pressão arterial à noite em vez de diminuição).
A hipertensão não apical e a hipertensão nocturna estão associadas a uma variedade de eventos clínicos, tais como insuficiência renal crónica, hipertensão intratável, diabetes mellitus, disfunção autonómica, síndrome da apneia do sono, e síndrome metabólico. Os pacientes com hipertensão não do tipo colher têm eventos cardiovasculares mais graves, lesões de órgãos-alvo renais e vasculares e um pior prognóstico do que aqueles com hipertensão do tipo colher. Alguns estudos confirmaram que a pressão sanguínea sem colher e contra colher tem uma maior incidência de eventos cardiovasculares e cerebrovasculares do que outros tipos de pressão sanguínea.
Portanto, o tratamento da hipertensão precisa de se concentrar não só na redução da pressão arterial durante o dia, mas também no controlo suave da pressão arterial durante a noite para assegurar o cumprimento dos padrões de ritmo normal durante o dia e para minimizar os perigos associados à hipertensão.
”Perigo de manhã cedo”
As primeiras horas da manhã de 6:00-10:00 são críticas para a secreção activa do sistema nervoso simpático, o sistema renina-angiotensina-aldosterona e as catecolaminas. O aumento da actividade do sistema nervoso simpático aumenta a frequência cardíaca e a pressão sanguínea; a activação do sistema renina-angiotensina-aldosterona aumenta os níveis de catecolamina plasmática e angiotensina II, provocando o aumento da vasoconstrição e da pressão sanguínea. Um forte aumento da pressão arterial na manhã predispõe a eventos cardiovasculares e cerebrovasculares, o que é conhecido como o “risco matinal”.
Tanto o estudo ACAMPA (utilizando a avaliação ABPM) como o estudo J-MORE (utilizando a avaliação HBPM) confirmaram que aproximadamente 60% dos pacientes com hipertensão arterial controlada no consultório não tinham a sua tensão arterial efectivamente controlada no início da manhã, e que a incidência de AVC e enfarte do miocárdio (especialmente AVC) era significativamente mais elevada nas primeiras horas da manhã do que noutras alturas do dia, o que significa que a hipertensão matinal precoce aumentou significativamente o risco de eventos cardiovasculares e cerebrovasculares. O risco matinal precoce ocorre não só em pacientes com hipertensão à colher, mas também a um ritmo mais elevado em pacientes com hipertensão não à colher.
Estratégias de resposta: Os médicos devem prestar atenção à tensão arterial matinal precoce dos seus pacientes. A hipertensão matinal precoce pode ser detectada por monitorização ambulatória da tensão arterial 24 horas, e os médicos podem ajustar a aplicação de medicação anti-hipertensiva com base nos princípios cronoterapêuticos da hipertensão para controlar a tensão arterial 24 horas no intervalo normal e restaurar o padrão normal da colher, para que os pacientes possam viver com o risco matinal precoce e reduzir ainda mais a ocorrência de eventos cardiovasculares e cerebrovasculares.
Atenção inadequada ao risco global de doenças cardiovasculares
As Directrizes Chinesas para a Prevenção e Tratamento da Hipertensão 2010 afirmam claramente que a hipertensão é uma “síndrome cardiovascular” clínica. 2007 também viu a Sociedade Europeia de Hipertensão como uma referência importante para o tratamento da hipertensão para uma variedade de factores de risco que não a tensão arterial, incluindo idade avançada, obesidade, inactividade física, hiperlipidemia, diabetes, doença cardiovascular de início precoce, e história familiar de doença cardiovascular. Estes incluem idade avançada, obesidade, inactividade física, hiperlipidemia, diabetes, e história familiar de doença cardiovascular de início precoce.
Todas estas recomendações sugerem aos clínicos que o tratamento da hipertensão arterial não deve apenas abordar a própria tensão arterial, mas também avaliar o risco global de doença cardiovascular do paciente. Infelizmente, apenas 15% dos clínicos do nosso inquérito o fizeram.
Estratégias de resposta
Estratificação clara do risco: Antes de uma consulta de hipertensão, os clínicos devem avaliar os doentes quanto ao risco elevado, médio e baixo, estratificando o seu risco de acordo com os seus vários factores de risco, danos de órgãos-alvo e comorbilidades. Os doentes de baixo e médio risco (Hipertensão de grau 1 ou 2 combinados com menos de 2 factores de risco) cuja tensão arterial não tenha normalizado após várias semanas de mudanças de estilo de vida devem ser iniciados com medicação; os doentes de alto risco (Hipertensão de grau 1 e 2 combinados com >2 factores de risco, Hipertensão de grau 3 ou combinados com lesões de órgãos-alvo) devem ser tratados inicialmente com medicação.
As directrizes nacionais e internacionais para a gestão da hipertensão recomendam consistentemente que os pacientes de alto e muito alto risco devem receber um controlo mais rigoroso da tensão arterial, e que os pacientes com hipertensão combinada com diabetes, insuficiência renal, AVC e enfarte do miocárdio devem ter a sua tensão arterial rigorosamente controlada a 130/80 mm Hg.
Correcção de outros factores de risco: Vale a pena notar que o benefício de todos os medicamentos anti-hipertensivos na redução do risco de eventos cardiovasculares é largamente semelhante, e que o principal benefício do tratamento anti-hipertensivo é de facto a redução da própria tensão arterial, ou seja, “a tensão arterial é o alvo duro”. No entanto, para além de baixar a tensão arterial, é também importante corrigir outros factores de risco. Quando estes factores de risco coexistem em doentes com hipertensão, a tensão arterial anormal e os factores de risco metabólicos contribuem frequentemente entre si e têm um efeito sobreposto no risco de doença cardiovascular, ou seja, o risco global de doença cardiovascular é maior do que a soma dos factores de risco individuais. Portanto, o objectivo final de proteger os órgãos-alvo e reduzir os eventos cardiovasculares e cerebrovasculares só pode ser alcançado se todos os factores de risco forem controlados de forma integrada e as normas de pressão sanguínea forem rigorosamente cumpridas.
Conclusão dos peritos
Os resultados de um inquérito conduzido pelo autor sobre a sensibilização dos clínicos para a hipertensão sugerem que existem actualmente alguns conceitos errados sobre o diagnóstico e tratamento da hipertensão entre alguns médicos, o que é uma das principais razões para a baixa taxa de controlo da hipertensão no país. Os médicos precisam de ter uma compreensão abrangente das alterações da tensão arterial dos seus pacientes durante 24 horas e de compreender e aplicar plenamente as duas importantes “armas” da monitorização ambulatória da tensão arterial e da auto-medição da tensão arterial domiciliária.
Dois dos objectivos mais importantes no tratamento da hipertensão são o controlo da pressão arterial de 24 horas e a manutenção de um ritmo normal da pressão arterial circadiana. Portanto, os clínicos devem ajustar o medicamento de acordo com as características da tensão arterial do paciente durante o processo de tratamento, e escolher a combinação certa de medicamentos de acordo com outros factores de risco e os danos dos órgãos-alvo, mantendo ao mesmo tempo um ritmo normal da tensão arterial circadiana, a fim de reduzir o risco global de doença cardiovascular e conseguir uma redução da tensão arterial de alta qualidade!