A hemoglobinúria nocturna paroxística (PNH) é uma doença clonal adquirida das células estaminais hematopoiéticas causada por mutações no gene da complementação do inositol inositol fosfotídico do grupo A (PIG-A) em células somáticas. A doença é uma desordem clonal adquirida de células estaminais hematopoiéticas. Os pacientes têm uma correlação temporal entre o início da hemólise intravascular e o sono, daí o nome. PNH é uma doença em que a síntese de glicosil fosfatidilinositol (GPI) I é bloqueada por mutações no gene PIG-A no cromossoma X em uma ou mais células estaminais hematopoiéticas. Isto resulta na perda de um grupo de proteínas de membrana ancoradas à membrana celular pelo GPI. As proteínas ancoradas pelo GPI incluem: (i) proteínas reguladoras complementares, tais como acelerador de decaimento (CD55), inibidor do complexo de ataque de membrana (CD59), proteína de ligação C8 complementar e proteína de co-factor de membrana (MCP); (ii) moléculas de adesão, tais como CD58, CD48, CD67, CD67; (iii) enzimas, tais como CD73; (iv) classes receptoras, tais como CD16 e CD14; e ⑤ antigénios de grupos sanguíneos. A variedade de antigénios ligados aos GPI também contribui para a complexidade de interpretação do comportamento biológico das células PNH, mas duas proteínas âncora GPI, CD55 e CD59, sempre foram de grande interesse na patogénese, apresentação clínica, diagnóstico e tratamento da PNH devido ao seu importante papel na regulação do complemento. CD55 e CD59 são O CD55 é um acelerador do decaimento da conversão C3 na membrana celular e regula a cascata precoce do complemento através da modulação das convertas proteicas do complemento C3 e C5. O CD59 é também conhecido como um inibidor de complexos de ataque de membrana reactivos, o que impede a incorporação do complemento C9 no complexo C5b-8 e impede a formação de unidades de ataque de membrana, inibindo assim a resposta de ataque do complemento terminal. A ausência total ou parcial de CD55 e CD59 na membrana celular impede a activação do sistema de complemento de ser eficazmente inibido, desencadeando danos eritrocitários por complemento, hemólise intravascular, libertação de hemoglobina livre, trombose e comprometimento da função dos órgãos. A mutação PIG-A ocorre ao nível das células estaminais hematopoiéticas, de modo que os clones PNH envolvem todas as linhas de células sanguíneas, incluindo linfócitos, e a expansão dos clones PNH está frequentemente associada a anomalias imunitárias e falha hematopoiética. Em primeiro lugar, as células estaminais hematopoiéticas sofrem mutação sob certas condições, dando origem a clones PNH deficientes em GPI; em segundo lugar, devido a algum factor (hoje em dia pensado principalmente como imunológico), ocorrem danos hematopoiéticos ou falha hematopoiética e os clones PNH ganham uma vantagem proliferativa. A maior parte do PNH combinado com hematopoiese debilitada pode também começar com anemia aplástica e gradualmente revelar clones PNH. Os pequenos clones PNH também podem ser vistos em síndromes mielodisplásticas de baixo risco. Os danos orgânicos e os sinais clínicos causados pela HNP estão associados a hemólise intravascular, aumento da hemoglobina livre, activação sustentada do sistema complemento, esgotamento do óxido nítrico, disfunção do sistema de coagulação, etc., resultando em sintomas como mal-estar, falta de ar, dor abdominal e hemoglobinúria, com elevado risco de complicações como trombose, insuficiência renal e hipertensão pulmonar. A trombose em doentes com PNH é o resultado de uma combinação de factores. A activação do complemento e a libertação de substâncias como o complemento C5a durante a hemólise em doentes com PNH pode colocar o corpo num estado potencialmente inflamatório, e a inflamação pode causar monócitos, células endoteliais vasculares a sobreexpressar e libertar factores tecidulares, que iniciam o processo de coagulação. Os mediadores inflamatórios podem destruir células endoteliais, a activação das células endoteliais aumenta e grandes quantidades de factor tecidular são libertadas na corrente sanguínea para iniciar a via de coagulação exógena. Os factores inflamatórios agravam as anomalias de coagulação, que por sua vez exacerbam a resposta inflamatória, criando um ciclo vicioso em que as plaquetas deficientes em CD59 são mais susceptíveis à activação ou ao esgotamento de NO, levando a um aumento da activação e agregação das plaquetas e da adesão para formar trombos. A hemólise intra-vascular causa a acumulação de hemoglobina livre e aumenta a viscosidade do sangue, podendo também afectar a função plaquetária ao depositar hemoglobina nas plaquetas, mantendo o sangue num estado hipercoagulável ou pré-trombótico. A hemólise intra-vascular liberta hemoglobina livre no sangue, que tem uma capacidade de ligação ao NO 100 vezes superior à do oxigénio, resultando numa diminuição da quantidade de NO no sangue; ou a hemólise causa disfunção endotelial, uma classe importante de síntese endotelial de substâncias vasodilatadoras, que é o NO, e a disfunção endotelial reduz a síntese química do NO. Isto leva a espasmo do músculo liso de pequenos vasos em PNH, causando hipertensão pulmonar, dor abdominal, disfagia e disfunção eréctil nos homens. A doença renal crónica é também o resultado de uma combinação de factores. Hemólise repetida, reabsorção da hemoglobina nos túbulos proximais do rim e deposição no epitélio tubular renal após decomposição em hemoflavina contendo ferro no epitélio tubular proximal danifica os túbulos; NO depleção, diminuição da biodisponibilidade causa vasoconstrição renal, aumento da resistência, redução do fluxo sanguíneo renal, isquemia e hipoxia; e trombose nos rins afectam todos função causadora de lesão renal aguda e crónica. Após o sono, a acumulação de metabolitos ácidos no corpo leva a um ambiente ácido do fluido corporal, e o ambiente ácido de pH 6,8-7,0 é mais adequado para a acção do complemento, o que facilita a destruição de glóbulos vermelhos por complemento, bem como a concentração de urina, pelo que os doentes descobrem frequentemente que a cor da urina é a cor do chá grosso ou do molho de soja após o sono, e depois reduzem gradualmente. Manifestações clínicas De acordo com as manifestações clínicas do doente e a escala do clone PNH, este pode ser dividido em clássico (hemolítico, trombótico), falência da medula óssea (combinado com anemia aplástica, ou síndrome mielodisplástica, clone PNH <10%), e subclínico (clone PNH <1%). (i) Hemoglobinúria A hemoglobinúria paroxística é um sintoma típico da doença. Cerca de um quarto dos doentes têm o primeiro episódio de hemoglobinúria. Em doentes típicos com PNH, devido a hemólise intravascular, a hemoglobina livre é excretada na urina num molho de soja ou numa cor de chá forte. Episódios de hemoglobinúria são frequentemente associados ao sono. Em casos ligeiros dura geralmente 2-3 dias, em casos graves 1-2 semanas ou mesmo mais, e é acompanhada de fraqueza, fadiga, tensão torácica, falta de ar, disfagia e dor abdominal, que é na sua maioria espasmódica. Cerca de 50% dos doentes do sexo masculino têm disfunção eréctil. Aqueles com hemólise intravascular crónica ligeira, que é episódica ou não episódica, têm frequentemente apenas sangue oculto positivo na urina e testes que contêm ferritina. A hemólise pode ser induzida por fadiga, constipações, infecções, menstruação, cirurgia, e o uso de ferro, aspirina, cloreto de amónio, luminal e outras condições que activam o sistema complemento e tornam o ambiente do corpo ácido. (ii) Falha hematopoiética Muitos doentes têm hemoglobinopenia, ou hemocitopenia progressiva, onde as células PNH se expandem para se tornarem o clone dominante após danos imunitários anormais ao clone normal, e a supressão do clone normal leva à falha hematopoiética, manifestando-se como síndrome de anemia PNH, ou em alguns doentes, primeiro a anemia aplástica, seguida de PNH. A hemólise leva a vários graus de anemia. A hemólise intravascular crónica a longo prazo e a perda de ferro através da urina conduzem a anemia por deficiência de ferro. Neutropenia e susceptibilidade disfuncional à infecção e trombocitopenia conduzindo a tendências à hemorragia. (iii) A trombose PNH é um grupo de alto risco para trombose e foi outrora a principal causa de morte no Ocidente. A trombose venosa profunda é o tipo mais comum de trombose, com múltiplos locais de trombose ocorrendo em cerca de 20% dos doentes com PNH. Na PNH, os sítios atípicos incluem trombose das veias hepáticas (síndrome de Budd-Chiari), veias mesentéricas, veias cerebrais e seios venosos, que ocorrem mais frequentemente do que na população geral. as manifestações clínicas de trombose na PNH são variadas, tais como contusões de tecidos e órgãos, hipoxia, hipertensão pulmonar, dispneia e síndrome de Budd-Chiari. A proporção de trombose arterial também não é baixa, ocorrendo frequentemente nas artérias cerebrais e coronárias, sendo a isquemia cerebral e o enfarte agudo do miocárdio as principais manifestações clínicas. Os eventos trombóticos podem ocorrer em 40% dos pacientes com PNH, e aproximadamente 40% a 67% destes pacientes morrem como resultado de eventos trombóticos; o prognóstico para trombose em pacientes com PNH é frequentemente pobre, com um único evento trombótico aumentando a taxa de mortalidade de PNH de 5 a 10 vezes. A incidência de trombose em populações asiáticas era anteriormente considerada baixa, mas estudos constataram que o tempo médio de trombose é superior a 2 anos após o diagnóstico de PNH, e o curto período de seguimento pode não ser observado o suficiente. Os dados actuais da Ásia mostram que taxas de trombose semelhantes foram encontradas no Oriente e no Ocidente. (iv) Danos nos órgãos Existem muitos órgãos que são funcionalmente prejudicados na HNP devido à activação contínua do sistema complemento, hemólise intravascular, e a interacção a longo prazo do sistema de coagulação. A função hepática prejudicada pode ser vista com o aumento do glutamato transaminase, aumento da bilirrubina indirecta como a bilirrubina predominante, hemólise a longo prazo que leva à formação de cálculos no sistema hepatobiliar, e colecistite. O comprometimento renal crónico é observado no descolamento de células epiteliais tubulares renais na urina para formar ferritinúria. A trombose nos rins pode levar a dores laterais nas costas ou dores abdominais, e as imagens podem mostrar aumento dos rins doentes. Se estiver presente uma trombose bilateral da veia renal principal, pode resultar em insuficiência renal aguda, manifestada por oligúria, anúria, e aumentos progressivos da creatinina sanguínea e azoto ureico. A função renal tubular anormal pode também resultar em glicosúria nefrogénica, proteinúria e, no caso de hipertensão grave associada à hemólise, glomerulosclerose. Uma série de metabolitos da hemólise não pode ser excretada no tempo, criando um ciclo vicioso que eventualmente progride para a insuficiência renal. Pensa-se frequentemente que a disneia e a falta de ar são devidas à anemia, mas em alguns doentes isto pode ser devido à hipertensão pulmonar. O Doppler de cor cardíaca e os precursores do peptídeo natriurético cerebral são frequentemente indicativos de hipertensão pulmonar e insuficiência cardíaca direita. Exames laboratoriais (a) O quadro sanguíneo Anemia ortopédica é comum, e a anemia hipocrómica microcítica é também observada na deficiência de ferro. Os reticulócitos são frequentemente elevados, mas verificou-se que foram reduzidos em combinação com a remessa. Os granulócitos e plaquetas também são frequentemente reduzidos. Eritrócitos nucleados, eritrócitos policromáticos e detritos eritrócitos podem ser vistos em esfregaços de sangue periférico durante episódios de hemólise. (ii) Imagem da medula óssea A medula óssea está a proliferar de forma acentuada ou activa e a linhagem vermelha está frequentemente aumentada. Na presença de retrolitíase, a hiperplasia é reduzida. A coloração de ferro da medula óssea em casos de deficiência de ferro mostra uma redução ou mesmo uma diminuição de ferro negativo dentro e fora da medula óssea. (iii) Hemólise intravascular Ver secção 1 deste capítulo para detalhes. (iv) Testes de diagnóstico 1. citometria de fluxo A variante precursora da lisozima aeromonas (FLARE) distingue as células PNH (GPI-) das células normais (GPI+), ligando-se especificamente à proteína GPI na membrana celular. O diagnóstico de PNH por citometria de fluxo combinado com FLARE é simultaneamente sensível e específico, e o tamanho do clone PNH pode ser determinado com precisão pela análise de granulócitos e monócitos, independentemente de hemólise e transfusão. O teste CD59-erythrocyte por citometria de fluxo distingue populações de eritrócitos com diferentes graus de sensibilidade do complemento, dependendo do grau de deficiência CD59: tipo I, normal; tipo II, parcialmente deficiente; e tipo III, completamente deficiente. A técnica da citometria de fluxo de corrente é o padrão de ouro para o diagnóstico de PNH. A expressão de algumas proteínas reguladoras complementares como CD55 e CD59 também pode ser afectada por outros factores, tais como displasia celular, respostas inflamatórias e globulinas anormais no sangue que podem resultar na ausência ou obscurecimento das proteínas da membrana, resultando num teste negativo. O rastreio da PNH é recomendado para anemia hemolítica, hemoglobinúria, anemia aplástica, anemia refratária, trombose inexplicada ou locais raros de trombose, coexistência de trombose e hemólise, hemocitopenia inexplicada, especialmente em doentes jovens, que têm um teste de Coombs negativo ou deficiência de ferro. 2. testes serológicos O teste principal dos primeiros anos, o teste de hemólise ácida (teste de Presunto) foi outrora o teste clássico de confirmação com boa especificidade mas sensibilidade insuficiente. O teste da água açucarada é altamente positivo mas pouco específico e é frequentemente utilizado como teste de rastreio. Há também o teste de hemólise com veneno de cobra e o teste de hemólise por calor. Diagnóstico e diagnóstico diferencial No PNH clássico, há frequentemente alterações clínicas e laboratoriais de hemólise intravascular, que costumavam ser diagnosticadas em combinação com um teste positivo de Presunto, teste de hemólise com veneno de cobra ou quaisquer dois dos testes de ferricianina de urina. A presença de clones PNH é agora confirmada pela presença de grânulos GPI ou monócitos por citometria de fluxo, que podem detectar falha hematopoiética combinada ou formas subclínicas de PNH, e diferenciar os vários tipos de células PNH pelo grau de deficiência de CD59 nos glóbulos vermelhos. Tratamento (i) Terapia de apoio Na anemia grave, é indicada a transfusão de glóbulos vermelhos concentrados. Pensou-se anteriormente que a PNH deveria ser transfundida com glóbulos vermelhos lavados para evitar trazer um complemento do plasma. No entanto, de facto, o volume específico de plasma nos glóbulos vermelhos concentrados é cerca de 30%, enquanto o volume de sangue de um adulto normal é cerca de 7%-8% do peso corporal, pelo que as poucas dezenas de mililitros de entrada de plasma serão rapidamente diluídas pelo corpo e não desencadearão hemólise em PNH. Por outro lado, os glóbulos vermelhos lavados são lavados com soro fisiológico, embora quase todas as proteínas plasmáticas sejam removidas, há também algumas perdas (cerca de 20%) e danos nos glóbulos vermelhos, e como o sistema de contenção original é destruído durante o processo de lavagem, os glóbulos vermelhos devem ser armazenados a 4°C a 6°C e devem ser transfundidos no prazo de 24 horas. Por conseguinte, a infusão PNH de glóbulos vermelhos lavados já não é recomendada. O ferro pode causar a produção de espécies reactivas de oxigénio, alguns radicais oxigenados e intermediários libertados, e as células PNH são sensíveis a danos oxidativos, que podem facilmente induzir hemoglobinúria. Para uma PNH combinada com deficiência de ferro, o tratamento deve começar com uma pequena dose de tratamento, 1/3 a 1/10 da dose regular, e deve ser interrompido se houver uma reacção. Para além de aumentar a hemoglobina e manter a procura de oxigénio nos tecidos, as transfusões de sangue também inibem a eritropoiese PNH e indirectamente reduzem os glóbulos vermelhos sensíveis ao complemento. Portanto, a PNH combinada com anemia por deficiência grave de ferro pode ser tratada com transfusões directas de eritrócitos. Os andrógenos têm um efeito estimulante na hematopoiese da linha vermelha do sangue e podem melhorar a anemia em alguns doentes. Os imunossupressores, tais como a ciclosporina, podem ser utilizados como apropriado em doentes com anomalias imunitárias combinadas. A anemia aplástica grave combinada com um pequeno clone PNH também pode ser tratada com imunoglobulina anti-humana de timócitos. (ii) Controlo de episódios hemolíticos Em primeiro lugar, evitar factores que desencadeiam hemólises, tais como constipações, diarreia, certos medicamentos, etc. Os glicocorticóides podem reduzir ou aliviar os episódios hemoglobinúricos. Começar com prednisona 0,5-1mg/kg/d, reduzir para metade após a paragem dos episódios, e depois continuar gradualmente a reduzir a dose até à quantidade mínima, ou a quantidade de manutenção. A alcalinização do sangue e da urina por bicarbonato de sódio por via oral ou intravenosa pode ajudar a controlar a hemólise e a reduzir a carga e os danos no fígado e nos órgãos renais. Pensou-se anteriormente que os medicamentos antioxidantes tinham um efeito protector nas membranas celulares, tais como a vitamina E e a selenita p de sódio ferulado, mas a sua eficácia é inexacta. (iii) Trombose As pessoas com trombose devem ser tratadas com trombólise e trombectomia. Considerando que a PNH é frequentemente combinada com trombocitopenia, existe um trade-off entre anticoagulação, trombólise e sangramento após trombose. Na fase aguda da trombose, a heparina ou heparina de baixo peso molecular é considerada em primeiro lugar, seguida por antagonistas dos factores de coagulação dependentes da vitamina K. A terapêutica precoce com heparina está associada ao aumento da hemólise devido à baixa concentração de heparina, que activa a via de substituição do complemento, mas à medida que a concentração aumenta, a alta concentração de heparina inibe a activação do complemento, provavelmente a C5b-9. A heparina de baixo peso molecular é portanto mais apropriada. A warfarina reduz o risco de trombose PNH e é recomendada para uso profilático em PNH sem contra-indicações à warfarina quando o clone neutrofílico PNH excede 50% e as plaquetas são superiores a 100.000/dL. Contudo, mesmo com a profilaxia com warfarina, a trombose ainda pode ocorrer. Os agentes antiplaquetários como a aspirina e o clopidogrel não são eficazes na redução do risco de trombose e não são recomendados no PNH com trombocitopenia, uma vez que tendem a aumentar o risco de hemorragia. Eculizumab é eficaz na redução da trombose. (iv) Anti-complemento C5 monoclonal de anticorpos Complemento C5 é o último substrato enzimático na reacção em cascata do complemento, e C5 é clivado em C5a e C5b pela acção da C5 convertase. Eculizumab é um anticorpo monoclonal humano recombinante que se liga especificamente à proteína C5 do complemento terminal humano e bloqueia a libertação do factor inflamatório C5a e a formação do complexo de ataque de membrana C5b-9, inibindo a clivagem do complemento C5 a C5a e C5b. O tratamento com Eculizumab devolve a desidrogenase láctica sérica a valores normais ou quase normais, controlando eficazmente a hemólise e reduzindo a necessidade de transfusões de sangue. Eculizumab inibe a activação do sistema complemento em PNH, controla bem a hemólise e a trombose, resultando numa incidência reduzida de trombose e sem mais tromboses na maioria dos doentes. Eulizumab inibe a hemólise, reduz o consumo de NO, reduz os eventos trombóticos, regula a pressão sanguínea, melhora o fluxo sanguíneo renal e pulmonar e é eficaz na redução da incidência e extensão dos danos renais e da hipertensão pulmonar. O tratamento com Eculizumab pode ser complementado com diuréticos e correcção de perturbações electrolíticas em doentes com insuficiência renal, e a hemodiálise pode ser considerada em casos de insuficiência renal grave. Os dados de acompanhamento mostraram que o tempo de sobrevivência do PNH tratado com eculizumabe era comparável à população normal e podia melhorar o curso natural do PNH. Existe um risco de infecção meningocócica após tratamento com eculizumabe e a vacinação é aconselhável antes do tratamento. A penicilina deve ser administrada para prevenir a ocorrência de meningite se a vacina não for administrada em caso de emergência. (v) A quimioterapia PNH é uma doença clonal e por isso a quimioterapia combinada também foi explorada para o PNH refractário. Os regimes são eritromicina ou hipertrigonelina combinados com citarabina em doses baixas. A maioria dos doentes vê um aumento dos níveis de hemoglobina, uma redução nas transfusões de sangue e uma supressão dos clones PNH. No entanto, este método é altamente mielossupressor, tem um longo período de recuperação e requer uma boa protecção de isolamento e terapia de apoio. (vi) O transplante alogénico de células estaminais hematopoiéticas PNH é uma doença clonal, pelo que apenas o transplante alogénico de células estaminais hematopoiéticas pode curar o PNH, mas o curso clínico do PNH é benigno e os riscos de transplante têm de ser considerados. A necessidade de HSCT alogénico para PNH na era do eculizumabe tem sido questionada com o uso generalizado do eculizumabe no estrangeiro, onde o PNH alcançou uma sobrevivência comparável à da população normal, em oposição à mortalidade mais elevada associada ao transplante. O transplante alogénico de células estaminais hematopoiéticas para PNH é geralmente retardado até à progressão da doença, complicações com risco de vida, tais como complicações de insuficiência hematopoiética grave, ou hemólise recorrente descontrolada. O prognóstico PNH tem um longo período de sobrevivência, com um tempo médio de 10-15 anos, e as principais causas de morte são trombose, infecção e hemorragia. Muitos doentes têm anemia aplástica combinada. A transformação em síndrome mielodisplásica e leucemia aguda é rara e o prognóstico é pobre.