O carcinoma endometrial é um grupo de tumores malignos epiteliais que ocorrem no endométrio, sendo o adenocarcinoma originário das glândulas endometriais o mais comum. É um dos três principais tumores malignos do tracto genital feminino, representando 7% de todos os tumores malignos nas mulheres e 20%-30% dos tumores malignos do tracto genital feminino. Nos últimos anos, a incidência de adenocarcinoma tem vindo a aumentar em todo o mundo.
1. etiologia e patogénese
A etiologia não é muito clara. Actualmente, acredita-se que o cancro endometrial pode ter dois tipos de desenvolvimento. Um tipo é dependente do estrogénio, no qual a hiperplasia endometrial (simples ou complexa, com ou sem hiperplasia atípica), ou mesmo o cancro, pode ocorrer sob o efeito a longo prazo do estrogénio sem antagonismo de progesterona. É comumente visto clinicamente em doenças anovulatórias (hemorragia uterina anovulatória, síndrome do ovário policístico), tumores ovarianos secretores de estrogénios (tumores de células granulosas, tumores de células da membrana folicular), mulheres pós-menopausa que tomam estrogénios há muito tempo e mulheres que tomam tamoxifeno há muito tempo.
Este tipo é responsável pela maioria dos cancros endometriais, todos eles adenocarcinomas endometrióides com melhor diferenciação tumoral, uma alta taxa de positividade dos receptores de estrogénio e progesterona e um bom prognóstico. Os pacientes são mais jovens e estão frequentemente associados à obesidade, hipertensão, diabetes, infertilidade ou esterilidade e menopausa retardada. Cerca de 20% dos doentes com cancro endometrial têm um historial familiar. O outro tipo é o tipo não independente do estrogénio, onde não existe uma relação clara entre o aparecimento da doença e o estrogénio.
Estes são tipos raros de cancro endometrial, tais como o carcinoma papilífero endometrial do plasma, o carcinoma de células claras, o carcinoma adenosquâmico e o carcinoma mucinoso. O tumor é altamente maligno, mal diferenciado e principalmente negativo para os receptores de estrogénio e progesterona, com um mau prognóstico. Qiu Zhiyuan, Departamento de Oncologia Médica (Quimioterapia), Zhenjiang First People’s Hospital
2.Pathology
(1) Exame visual
Não há diferença óbvia na apresentação a olho nu de diferentes tipos histológicos de carcinoma endotelial. Podem ser amplamente divididos em tipo difuso e tipo focal.
Tipo difuso: A maior parte ou todo o endométrio é invadido por tecido canceroso e sobressai na cavidade oficial, frequentemente acompanhado de hemorragia e necrose, e raramente infiltrado pela camada muscular. Em fases avançadas, o cancro pode invadir a camada muscular mais profunda ou o colo do útero, causando a acumulação de pus na cavidade uterina se o canal cervical estiver obstruído.
Tipo focal: Na sua maioria encontrados na base da cavidade oficial ou no corno do útero, os focos de cancro são pequenos, em forma de pólipos ou couve-flor, e infiltram-se facilmente no miométrio.
(2) Exame microscópico e tipos patológicos
Adenocarcinoma endometrióide: 80% a 90% dos casos são glândulas endometriais com hiperplasia altamente anormal, complexos epiteliais e estruturas semelhantes a peneiras. As células cancerígenas são claramente heterogéneas, com núcleos grandes, irregulares e escuros, divisão nuclear activa, poucas glândulas adenocarcinoma mal diferenciadas, perda de estrutura glandular e massa sólida cancerígena. Os adenocarcinomas são classificados em grau I (altamente diferenciado, G1), grau II (moderadamente diferenciado, G2) e grau III (pouco diferenciado, G3) de acordo com o seu grau de diferenciação. Quanto maior for o grau, mais maligno é.
Adenocarcinoma com diferenciação epitelial escamosa: Adenocarcinoma com componente epitelial escamoso no tecido é chamado adenocarcinoma esfenóide (adenocarcinose), e com carcinoma escamoso é chamado adenocarcinoma escamoso, e no meio é chamado adenocarcinoma com atipia epitelial escamosa.
Adenocarcinoma plasmocitóide: também conhecido como adenocarcinoma de plasmacitóide uterino (UPSC), responsável por 1-9% dos casos. As células cancerígenas são claramente heterogéneas, a maioria irregularmente dispostas em camadas complexas, com crescimento papilar ou agrupado, e 1/3 delas podem ser acompanhadas por grânulos de areia. É altamente maligno e propenso à infiltração muscular profunda e metástases abdominais, linfáticas e distantes, com um prognóstico muito pobre. O prognóstico é muito pobre. A disseminação peritoneal também pode ocorrer na ausência de infiltração muscular óbvia.
Carcinoma celular claro: A maioria das células são lamelares sólidas, em forma de ducto ou papilares, com citoplasma rico e translúcido e núcleos heterogéneos, ou compostas de células pregadas em bota. Tem um elevado grau de malignidade e é propenso a metástases precoces.
3.Clinical manifestações
Sintomas: Sem sintomas óbvios na fase inicial, mas hemorragia vaginal, corrimento vaginal e dor podem aparecer mais tarde.
Sangramento vaginal: A principal manifestação é o sangramento vaginal pós-menopausa, a quantidade não é normalmente muito. Aqueles que ainda não estão na menopausa podem apresentar aumento da menstruação, períodos prolongados ou distúrbios menstruais.
Descarga vaginal: na maioria das vezes com sangue ou plasma, ou pus e descarga de sangue se infectado, com um odor desagradável. Cerca de 25% das pessoas visitam o médico por corrimento vaginal anormal.
Dor abdominal inferior e outras: Se o cancro envolver a abertura cervical interna, pode provocar a acumulação de pus na cavidade, resultando em distensão abdominal inferior e dor tipo cãibra. A infiltração avançada dos tecidos circundantes ou a compressão dos nervos pode causar dor no abdómen inferior e na região lombossacral. Nas fases finais, podem ocorrer sintomas tais como anemia, emaciação e cachexia.
Sinais: O exame ginecológico precoce pode não revelar quaisquer anomalias. Na fase final, o útero pode ser significativamente aumentado e pode haver uma sensibilidade evidente quando combinado com a acumulação de pus na cavidade oficial, e o tecido canceroso pode ocasionalmente sair do canal cervical e sangrar facilmente quando tocado. Se o cancro se infiltrar nos tecidos circundantes, o útero pode ser fixado ou podem ser encontrados nódulos irregulares no paramétrio.
4.Treatment
Os principais métodos de tratamento são a cirurgia, radioterapia e terapia medicamentosa (química e hormonal). O plano de tratamento adequado deve ser seleccionado e formulado de acordo com o estado geral do doente, a extensão do envolvimento do cancro e o tipo histológico. Para pacientes em fase inicial, a cirurgia deve ser o tratamento principal, e o tratamento adjuvante deve ser escolhido de acordo com os resultados do estadiamento cirúrgico-patológico e a presença de factores de alto risco de recidiva; para pacientes em fase avançada, deve ser utilizada uma combinação de cirurgia, radiação e drogas.
Cirurgia: O objectivo da cirurgia é, em primeiro lugar, realizar um estadiamento cirúrgico-patológico para determinar a extensão da lesão e factores relacionados com o prognóstico, e, em segundo lugar, remover o útero canceroso e outras possíveis lesões metastáticas, que é o principal método de tratamento do cancro endometrial. O procedimento cirúrgico é: uma incisão recta no meio do abdómen, abrindo a cavidade abdominal e removendo imediatamente o fluido de irrigação pélvica e abdominal, seguida de cuidadosa exploração de todos os órgãos intra-abdominais. São examinados o omento maior, o fígado, o peritoneu, a pia uterina rectal e as superfícies anexas.
Quaisquer possíveis lesões metastáticas são palpadas e os gânglios linfáticos suspeitos ou aumentados adjacentes à aorta e na pélvis são cuidadosamente palpados. O útero e a adnexa são removidos e a amostra uterina ressecada é dissecada para determinar a presença ou ausência de infiltração miométrica. Nos que têm factores de alto risco, os gânglios linfáticos retroperitoneais são removidos. A amostra removida cirurgicamente deve ser rotineiramente examinada patologicamente e o tecido canceroso deve também ser testado para receptores de estrogénio e progesterona como base para a selecção pós-operatória de terapia adjuvante.
Os doentes da Fase I devem ser submetidos a histerectomia total extrafascial e ressecção ad anexa bilateral.
A dissecção ou amostragem de gânglios linfáticos pélvicos e para-aórticos deve ser realizada se alguma das seguintes condições estiver presente.
(i) Linfonodos para-aórticos e ilíacos comuns suspeitos e gânglios linfáticos pélvicos aumentados;
②Special tipos patológicos, tais como plasmacitoma papilar, carcinoma de células claras, carcinoma de células escamosas, carcinoma de carcinosarcoma, carcinoma indiferenciado, etc;
(iii) Adenocarcinoma endometrióide G3;
(iv) Profundidade de infiltração miométrica ≥1/2;
(5) Cancro que envolve mais de 50% da cavidade uterina.
Na fase II, deve ser realizada uma histerectomia radical modificada e uma ressecção ad anexial bilateral, juntamente com a dissecção dos gânglios linfáticos pélvicos e para-aórticos. Nas fases III e IV, o âmbito da cirurgia é o mesmo que para o cancro dos ovários, com a cirurgia citoreducativa do tumor.
A radioterapia é um tratamento eficaz para o cancro endometrial e está dividida em dois tipos: intracavitária e extracorpórea. A irradiação intracavitária é feita principalmente com uma máquina de tratamento pós-montada com uma fonte de alta energia de 60 cobalto ou 137 césio. A irradiação extracorporal é normalmente utilizada com 60 aceleradores de cobalto ou lineares.
Radioterapia apenas: utilizada apenas para pacientes com doenças avançadas que tenham contra-indicações à cirurgia ou que não possam ser removidos cirurgicamente. A dose total de irradiação intracavitária é de 45-50 Gy, e a dose total de irradiação extracorpórea é de 40-45 Gy. Para pacientes da fase I G1 que não podem ser tratados cirurgicamente, só a irradiação intracavitária pode ser utilizada, mas todas as outras fases devem ser tratadas com uma combinação de irradiação intracavitária e extracorpórea.
Radioterapia pós-operatória: É o principal tratamento adjuvante pós-operatório do cancro endometrial, que pode reduzir significativamente a recorrência local e melhorar a taxa de sobrevivência. Para pacientes com infiltração muscular profunda, metástases linfonodais, lesões residuais pélvicas e vaginais, deve ser adicionada radioterapia pós-operatória.
Quimioterapia: É uma das medidas de tratamento abrangente para o cancro endometrial avançado ou recorrente. É também utilizado para o tratamento de pacientes pós-operatórios com factores de risco de recorrência, com vista a reduzir as metástases distantes fora da cavidade pélvica. Os agentes quimioterápicos comummente utilizados incluem cisplatina, adriamicina, paclitaxel, ciclofosfamida, fluorouracil, mitomicina, etoposida, etc. Podem ser utilizados sozinhos ou em combinação, ou em combinação com progestinas. A quimioterapia pós-operatória deve ser feita para o plasmacitoma papilar do útero, com o mesmo regime que para o carcinoma epitelial do ovário.
Terapia com progestina: A terapia com progestina é utilizada para cancro avançado ou recorrente e é também utilizada para tratar hiperplasia endometrial atípica e em doentes em fase muito precoce que requerem a preservação da fertilidade. O mecanismo pode ser que as progestinas actuem sobre as células cancerosas e se liguem ao receptor de progestina para formar um complexo que entra no núcleo, atrasando a replicação de ADN e RNA e inibindo o crescimento das células cancerosas. As progesterinas devem ser administradas em doses elevadas e durante um longo período de tempo, pelo menos durante 12 semanas, para avaliar a sua eficácia. Os receptores de progesterona (PR) positivos podem ter uma eficiência de até 80%. Medicamentos comummente utilizados: acetato de medroxiprogesterona oral 200-400mg/d; caproato de progesterona 500mg, injecção intramuscular duas vezes por semana. A utilização a longo prazo pode causar efeitos secundários tais como retenção de sódio, inchaço ou hepatite relacionada com drogas, que podem ser recuperados após a paragem da droga.
5. Prognóstico
Os principais factores que afectam o prognóstico são
Malignidade biológica do cancro e a extensão da lesão, incluindo tipo patológico, classificação histológica, profundidade da infiltração mixomatosa, metástases linfáticas e lesões extra-uterinas, etc;
O estado geral do paciente;
Opções de tratamento.
O paciente deve ser acompanhado regularmente após o tratamento. 75% a 95% das recidivas ocorrem dentro de 2 a 3 anos após a cirurgia. O seguimento deve incluir uma história detalhada, exame pélvico, esfregaço de citologia vaginal, raio-X torácico, teste sérico CA125, e TC e RM, se necessário. As visitas de acompanhamento são geralmente de 3 em 3 meses durante 2 a 3 anos após a cirurgia, de 6 em 6 meses após 3 anos, e uma vez por ano após 5 anos.
6. prevenção
As medidas preventivas incluem.
(1) Popularizar os conhecimentos sobre a prevenção do cancro e check-ups médicos regulares;
(2) Prestar atenção ao diagnóstico e tratamento da hemorragia vaginal em mulheres na fase pós-menopausa e das perturbações menstruais em mulheres na fase de transição da menopausa;
(3) Captar adequadamente as indicações e métodos de aplicação do estrogénio;
(4) Deve ser efectuado um acompanhamento ou controlo rigoroso para aqueles com factores de alto risco.