O cancro endometrial é um dos três principais tumores malignos do aparelho reprodutor feminino, e a sua incidência está a aumentar em todo o mundo. O cancro endometrial ocorre principalmente em mulheres mais velhas, com uma idade média de início de 60 anos, com 75% dos doentes com 50 anos ou mais de idade. Nos últimos anos, contudo, a proporção de pacientes mais jovens tem vindo a aumentar, com estudos recentes a mostrar que as mulheres com <40 anos representam 15% dos doentes com cancro endometrial, 70% dos quais não tiveram filhos. A fertilidade é uma necessidade básica da reprodução humana e uma ligação importante entre as relações familiares e sociais. Enquanto a cirurgia é o tratamento padrão para o cancro endometrial e pode ter bons resultados, a remoção do útero significa perda de fertilidade.
Portanto, quando confrontados com o cancro endometrial, a maioria dos doentes jovens com necessidades de fertilidade são confrontados com um dilema: o tratamento pode preservar o útero? A doença irá agravar-se se o útero não for removido? Neste artigo, vamos discutir o tratamento do cancro endometrial com preservação da fertilidade. O tratamento conservador com preservação da fertilidade é adequado para todos? A resposta é não.
O cancro endometrial é um tumor maligno e a segurança do tratamento deve ser assegurada antes que a preservação da fertilidade possa ser considerada. O tratamento conservador só está disponível para aqueles que são
1. idade <40 anos e ter requisitos de fertilidade.
2. a lesão está confinada à camada endometrial e a imagem (por exemplo, RM) não invade o miométrio e não há metástases extra-uterinas.
3. diagnóstico patológico de adenocarcinoma endometrióide altamente diferenciado (G1), confirmado por um patologista.
4. receptores positivos de estrogénio e progesterona.
5. aqueles que são elegíveis para um acompanhamento próximo.
6. soro normal CA125, nenhum historial familiar de cancro da mama ou tumores ginecológicos, nenhuma combinação de outros factores de risco, nenhuma contra-indicação para terapia medicamentosa ou gravidez.
7. o paciente compreende perfeitamente que o tratamento conservador não é o padrão de cuidados.
8. os doentes devem consultar um especialista em fertilidade antes do tratamento para descartar outros factores de infertilidade.
Porque é possível um tratamento conservador para preservar a fertilidade em pacientes jovens em idade fértil?
Os doentes mais jovens em idade fértil com cancro endometrial são mais propensos a estar nas fases iniciais, têm um maior grau de diferenciação, têm uma infiltração miofibrótica mínima, são menos propensos a desenvolver metástases ovarianas e tubárias, e são na sua maioria dependentes de estrogénios, com um melhor prognóstico. Isto permite um tratamento para preservar a fertilidade.
As opções de tratamento conservador para o cancro endometrial incluem
1.Medication: O progestina tem sido utilizado no tratamento do cancro endometrial há quase 50 anos e é o medicamento de primeira linha para o tratamento conservador do cancro endometrial. As drogas mais usadas são o acetato de megestrol e acetato de medroxiprogesterona. As progesterinas são administradas durante um mínimo de 12 semanas, após as quais são realizadas a RM e a histeroscopia ou histeroscopia. Se não forem observadas lesões cancerosas ou hiperplasia no exame patológico, o paciente é diagnosticado para estar em completa remissão clínica. Além disso, as progestinas têm sido utilizadas em combinação com o tamoxifeno para o tratamento do cancro endometrial, uma vez que os receptores de progestina podem ser desregulados pelo uso prolongado e pesado de progestinas, enquanto que o tamoxifeno pode upregular os receptores de progestina. A taxa de remissão completa da terapia de progesterona é de cerca de 50%.
2.Conservative tratamento cirúrgico: Se a lesão for relativamente limitada, especialmente se a lesão for polipoide, a excisão histeroscópica pode ser realizada para remover o cancro e o endométrio circundante e parte da camada muscular, seguida de tratamento com progesterona oral durante 6 meses. É importante notar que se for removido muito tecido uterino e a morfologia da cavidade uterina for gravemente alterada, a gravidez pode ser afectada após a cirurgia.
Outros métodos de tratamento: Nos últimos anos, alguns investigadores também propuseram um tratamento conservador com um DIU contendo progestogénio (Manuel), que pode actuar localmente para inibir as células tumorais.
Fertilidade após tratamento conservador do cancro endometrial
A gravidez precoce é recomendada para pacientes que desejem ter filhos. Os doentes jovens com cancro endometrial são frequentemente combinados com obesidade, síndrome do ovário policístico e outras condições que podem levar à disfunção ovulatória, o que, juntamente com factores endometriais, pode levar à infertilidade, sendo aconselhável tratar estes doentes logo que estejam em completa remissão ou utilizar técnicas de reprodução assistida para os ajudar a conceber. Aqueles sem histórico de infertilidade podem ser monitorizados durante 3 meses para tentar uma gravidez espontânea, e se a gravidez não ocorrer após 3 meses, são recomendadas técnicas de reprodução assistida o mais cedo possível. A maior taxa de gravidez relatada nos estudos existentes é de 35% em doentes jovens com cancro endometrial tratados de forma conservadora. No entanto, se a gravidez não ocorrer durante a promoção da ovulação, a doença pode voltar a ocorrer e os controlos endometriais devem ser efectuados uma vez a cada 3-6 meses.
Gestão do cancro endometrial após tratamento conservador
Aproximadamente 50% dos cancros endometriais não entram em remissão completa após 6 meses de tratamento conservador. Se o exame patológico revelar remissão parcial, são necessários mais 3 meses de medicação, e se não se conseguir remissão completa, é necessária uma cirurgia para remover o útero; se não houver alteração no cancro após 6 meses de tratamento, ou se este progredir para um cancro moderadamente diferenciado ou hipofractorizado, é necessária uma cirurgia imediata.
Mesmo com uma remissão completa com tratamento conservador e uma gravidez bem sucedida (35%), ainda há uma taxa de recorrência de 35%-57%, pelo que é necessário um acompanhamento atento para monitorizar as alterações da doença. Aqueles com útero conservado são seguidos de perto durante 2 anos, com raspagem histeroscópica de 3 em 3 meses no primeiro ano e de 6 em 6 meses no segundo ano. Para aqueles que têm a necessidade de ter outro bebé após um parto normal, a raspagem é realizada 6 semanas após o parto. As pessoas sem necessidade de ter outro bebé após um parto normal devem ser submetidas a um estágio pós-parto padrão para o cancro endometrial. A exploração intra-operatória, incluindo a exploração cuidadosa dos ovários, citologia do líquido de irrigação abdominal, amostragem dos gânglios linfáticos pélvicos e para-aórticos e biopsia de quaisquer lesões suspeitas, é necessária para aqueles com um parto repetido após uma cesariana. O estadiamento padrão do cancro endometrial pode ser realizado ao mesmo tempo naqueles que não têm a exigência de ter outro filho após o parto cesáreo. O soro CA125 é também um indicador valioso e pode ser utilizado para o acompanhamento do cancro endometrial.
Em conclusão, o tratamento conservador do cancro endometrial pode oferecer aos doentes a oportunidade de ter filhos. No entanto, deve ser novamente salientado que nem todos os doentes com cancro endometrial são adequados para um tratamento conservador e que é necessária uma avaliação cuidadosa antes do tratamento, sendo ainda necessário um acompanhamento próximo após o tratamento para monitorizar as alterações da doença.