A essência da cirurgia plástica é a aba. Após um século de desenvolvimento humano, a aba perfuradora, actualmente uma aba quente de investigação e aplicação em cirurgia plástica internacional, tem muitas vantagens especiais sobre a aba miocutânea e a aba axial livre: preserva o tecido muscular, reduz as complicações e diminui a função na área doadora; a sua versatilidade resolve muitos problemas clínicos; e é a aba ideal para a reconstrução tridimensional do tecido. Por exemplo, podem ser obtidas abas finas para reconstrução mamária ou para remodelar traumas.
Cada desenvolvimento épico em cirurgia plástica baseia-se primeiro nos esforços de investigadores pioneiros, ensaios clínicos, e depois no desenvolvimento de técnicas cirúrgicas refinadas, até que eventualmente esta habilidade cirúrgica entrou no mundo e se tornou uma abordagem cirúrgica padrão. A aba perfuradora da artéria musculocutânea está agora a entrar nesta fase final e existem actualmente 5-6 abas perfuradoras em uso em todo o corpo por cirurgiões de todo o mundo.
A essência da cirurgia plástica é a aba, que é necessária para a reparação e reconstrução, e para a reconstrução de tecidos e órgãos. Durante o século passado, as abas foram divididas em tipos arbitrários e axiais de acordo com o tipo de circulação sanguínea na aba. À medida que o conhecimento da anatomia humana e das técnicas microscópicas evoluiu, a aba de rosca evoluiu a partir das tradicionais abas miocutâneas e fasciocutâneas.
Estudos demonstraram que, em vez de um retalho vascularizado e de uma rede vascular fascial sob o retalho, um vaso perfurador miocutâneo cuidadosamente dissecado é tudo o que é necessário para assegurar a viabilidade do retalho. Através da obtenção selectiva de um flap sobre o músculo subjacente, as complicações na área doadora são reduzidas. A aba perfuradora miocutânea representa um novo avanço na microcirurgia plástica. É bastante lógico e razoável que um retalho de pele possa por si só reparar um defeito de tecido mole na pele, preservando ao mesmo tempo a integridade do músculo na área doadora.
I. História da aba de pele
Inicialmente, foram obtidas abas aleatórias adjacentes ao defeito sem a perícia necessária para obter um fornecimento de sangue fiável, e estas abas aleatórias por vezes sobreviveram e por vezes necrosadas. Portanto, com base no trabalho de Milton e nos estudos de Daniel, foi definida uma relação comprimento/largura para a aquisição de abas aleatórias. A descoberta subsequente de retalhos axiais, tais como o retalho deltóide peitoral[1] e o retalho inguinal, levou ao rápido desenvolvimento de retalhos axiais em todo o corpo com um fornecimento de sangue fiável, e consequentemente ao rápido desenvolvimento de transferências livres de tecido microvascular, permitindo enxertos de tecido distantes.
Estas abas livres incluem músculo. Nos finais dos anos 70 e 80, a reparação de grandes defeitos de tecidos moles com uma aba mio-cutânea na ponta tornou-se um procedimento popular. A viabilidade do retalho miocutâneo depende do fornecimento de sangue ao músculo. A vantagem do retalho miocutâneo é que tem um fornecimento de sangue fiável e volume de tecido suficiente para reparar grandes defeitos, e é amplamente utilizado para resolver muitos problemas clínicos diferentes. No entanto, grandes volumes de tecido de abas miocutâneas (por exemplo, latissimus dorsi flap) não só afectam a função e a forma da área receptora, como também causam défices funcionais na área doadora. um inquérito de Mizgala et al. de 150 pacientes 5-7,5 anos após terem sido submetidos a transplante de abas TRAM mostrou: força abdominal reduzida; inchaço abdominal assimétrico, flacidez e dores nas costas.
II. desenvolvimento da aba perfuradora
Nos finais dos anos 80 e 90, os pioneiros Koshima, Soeda, Kroll e Rosenfield introduziram uma aba baseada na artéria penetrante musculocutânea, que consistia apenas em pele e gordura subcutânea, desde que protegesse e conseguisse acesso à pequena artéria penetrada pelo músculo subjacente. Esta descoberta e subsequente aplicação clínica da aba perfuradora é considerada como uma nova era na cirurgia plástica reconstrutiva.
As suas vantagens incluem menos complicações na área doadora; preservação do músculo; desenho flexível e versatilidade; aparência estética da área receptora e tempo de recuperação reduzido. O músculo é preservado na aba perfuradora, e obtém-se um resultado funcional e estético pós-operatório. Futter e Cowworks[2] testaram 50 pacientes com reconstrução mamária após cancro da mama, 23 com Diep e 27 com Tram, e este último grupo mostrou uma redução significativa da força muscular ao esticar o abdómen e as costas, respectivamente.
Em 2004, Li Qingfeng[3] relatou um grupo de nove casos de reconstrução nasal utilizando uma aba escalonada com um músculo na ponta e uma aba dupla de músculo e pele, com base na observação de que a artéria deslizante superior tem o mesmo curso que o ramo supraorbital da pele. Num caso, porém, a prótese pediculada nasal foi exposta.
Num relatório semelhante de Ullman, Y, et al., em 2005, 17 pacientes foram submetidos a reconstrução nasal com retalho paramediano sem o músculo frontalis, e foram visíveis ramos dos vasos supra-capulares no tecido subcutâneo profundo do retalho. Houve necrose na extremidade distal da aba num caso, mas isto não afectou o resultado pós-operatório. Em 2006, concluímos uma reconstrução nasal com retalho paramédico com apenas a ponta portadora de músculo e observámos também que o retalho estava bem hematopoiético.
Nenhum destes autores descreveu em pormenor o curso do ramo cutâneo da artéria talofibular superior. Estudos anatómicos anteriores relataram muito pouco detalhe sobre a arquitectura pré-frontal associada aos vasos supra-capulares, e ainda menos sobre o facto de a artéria supra-capular dar origem a um ramo perfurante que entra na subcutis pouco depois do seu tronco principal viajar para cima. A longa história da reconstrução nasal, e a correspondente escassez de estudos anatómicos, cria um fenómeno interessante. Isto tem levado a certas ambiguidades percebidas na compreensão clínica.
O que é actualmente referido como uma aba paramediana deve ser chamado de aba mio-cutânea paramediana, mas na realidade é uma aba mio-cutânea perfuradora com o tronco principal dos vasos supra-deslizantes como a ponta. Na investigação actual sobre a aba, a procura de uma aba perfuradora não-muscular tornou-se um tema quente. Está de acordo com a tendência moderna de reparação minimamente invasiva ou não invasiva em cirurgia e é a essência da cirurgia plástica.
Em 1984, Song YG e colegas descreveram e nomearam pela primeira vez um retalho perfurador fornecido por um ramo descendente da artéria femoral de rotor lateral como um retalho femoral perfurante intermuscular. Posteriormente, de 1987 a 1993, Koshima, Kroll e Rosenfield desenvolveram esta aba, baseada numa extensa anatomia básica e aplicação clínica, como a aba perfurante anterolateral do fémur. Desde então, esta aba tem sido amplamente utilizada em Taiwan, Japão, Europa e Estados Unidos para defeitos de pele de tecidos moles, particularmente na cabeça, pescoço e extremidades. Foi relatado um grande número de casos, alguns na ordem das 200 a várias centenas.
A grande maioria dos casos relatados são derivados de músculos e são flaps de penetração muscular, aproximadamente 85-95%; apenas 5-15% são flaps de penetração muscular intersticial. Com base no uso generalizado de abas perfuradoras em todo o mundo, em 1998 Koshima descobriu e nomeou um novo, e desde então amplamente utilizado, retalho perfurador cujo vaso de origem é o sistema da artéria da parede abdominal inferior, denominado retalho perfurador paramediano, que é agora o mais avançado retalho perfurador da artéria da parede abdominal inferior (DIEP) para reconstrução mamária.
III. Vantagens e aplicações clínicas da aba perfuradora
Desde o final dos anos 90 até ao presente, com base em estudos anatómicos e aplicações clínicas desde os anos 80, foram descobertas e utilizadas na prática clínica novas abas perfuradoras. Segundo Taler e Palmar, existem potencialmente 40 tipos diferentes de abas perfuradoras no corpo humano que são fornecidas por recipientes bem conhecidos e que se distribuem por todo o corpo. Contudo, a selecção clínica de uma aba perfuradora baseia-se nas seguintes características[8]: (1) um fornecimento de sangue contínuo e estável; (2) comprimento adequado da ponta; (3) pelo menos um vaso perfurador com um calibre maior ou igual a 0,5 mm; e (4) sutura directa da área doadora. É claro que existem muitos outros factores, tais como o resultado estético da área doadora, o tamanho da aba que pode ser tomada, a aceitabilidade do paciente e a experiência do cirurgião.
IV. As abas perfuradoras mais comummente utilizadas
Os seis flaps internacionais mais utilizados são os flaps penetrantes [9-16]. São os seguintes, de acordo com os seus nomes, a artéria fornecedora de sangue e o músculo que atravessam
(i) retalho perfurador da artéria da parede abdominal inferior (DIEP), artéria da parede abdominal inferior, e rectus abdominis;
(ii) retalho perfurador da artéria glútea superior (SGAP), artéria glútea superior, músculo glúteo máximo;
(iii) retalho perfurador da artéria toracodorsal (TAP), artéria toracodorsal, músculo latissimus dorsi;
(iv) retalho descendente lateral da artéria lateral (ALT), retalho descendente lateral da artéria lateral, e músculo femoral lateral;
⑤ ramo transversal do flap da artéria femoral de rotor lateral (TFL), ramo transversal da artéria femoral de rotor lateral, músculo vastus lateralis;
(vi) retalho perfurador da artéria peroneal medial (MASP), artéria peroneal medial, e músculo gastrocnémico.
Nos últimos dois anos, o retalho perfurador da artéria perfuradora da parede abdominal superior (seap) e o retalho perfurador da artéria glútea inferior (igap) também têm sido utilizados em certa medida.
V. Nomenclatura de abas perfuradoras
Com as suas muitas vantagens e ampla distribuição no corpo humano, a aba perfurante musculocutânea tem sido um tema quente de investigação e aplicação na comunidade internacional de cirurgia plástica nos últimos anos, e é também um projecto que está constantemente a ser explorado.
Não existe actualmente uma unificação internacional completa sobre como nomear cientificamente e de forma abrangente a aba perfuradora, com Hallock [18] nos EUA, Neligan [19] no Canadá, Koshima e Nakjima no Japão, e Wei FC [20] em Taiwan, todos com as suas próprias características construtivas de nomenclatura. Isto inclui a nomenclatura dos vasos de fornecimento de sangue, o músculo através do qual o ramo penetrante passa, e o local onde a aba está localizada para evitar confusão e facilitar a diferenciação do que é de facto uma aba particular para aplicação clínica cirúrgica.
VI. Conclusão
A aba perfuradora musculocutânea representa o avanço mais importante na cirurgia reconstrutiva. Confrontados com tecidos complexos e muito semelhantes de auto-substituição; custo mínimo para a área doadora e a reparação mais eficiente. A aba perfuradora permite que a cirurgia plástica atinja melhor este objectivo. Dadas as muitas vantagens da aba perfurante musculocutânea, o desenvolvimento de abas mais recentes e mais desejáveis não é actualmente possível. Para fazer avançar este desenvolvimento, será necessária uma investigação, prática e exploração contínua dos flaps internacionais actualmente não utilizados em todo o próprio corpo.