A cirurgia correctiva do septo nasal é um dos procedimentos rinológicos mais comuns em otorrinolaringologia, cirurgia de cabeça e pescoço. A abordagem cirúrgica evoluiu ao longo de mais de 100 anos e está dividida em três fases: excisão septal subtotal, ressecção submucosa, correcção septal e septoplastia. A ressecção submucosa é capaz de corrigir todos os tipos de desvios septal e ainda hoje é amplamente utilizada. Contudo, a septoplastia é realmente o melhor procedimento hoje em dia? A septoplastia é o mesmo que a cirurgia de correcção do septo? Com a introdução e desenvolvimento da endoscopia nasal nos anos 70, o desenvolvimento da cirurgia endoscópica de correcção do septo foi facilitado. A gestão de um septo desviado sob visão endoscópica directa proporciona um campo operatório claro e expande as indicações para a cirurgia tradicional. No entanto, um problema concomitante foi a excisão generalizada de demasiados stents septal. Embora estes procedimentos possam corrigir o desvio do septo e aliviar os sintomas, a ausência do principal andaime septal devido à remoção de grandes áreas de cartilagem septal e osso faz com que a mucosa septal balance demasiado frouxamente e pode levar a uma lenta deformação do nariz, como o nariz de sela, o dorso nasal demasiado largo, o colapso da região supra-apical e a perfuração do septo. Análise biomecânica da produção de desvio septal Como corrigir as várias formas de desvio septal preservando ao mesmo tempo a cartilagem septal e o andaime normal da estrutura óssea e evitando complicações, aliviando as relações de stress que levam ao desvio septal, ainda é um tópico que vale a pena explorar. Do ponto de vista do crescimento e desenvolvimento ósseo, os ossos cranianos completam o seu desenvolvimento mais cedo, enquanto a cartilagem septal nasal completa o seu desenvolvimento mais tarde, ou seja, a cartilagem septal nasal ainda está a crescer quando o osso frontal, maxila e palato estão completos. O septo é portanto fixado tanto acima como abaixo e pode desenvolver uma relação de tensão ascendente e descendente porque não pode ser alongada, que se concentra na ligação mais fraca entre a cartilagem septal e o osso circundante e é provavelmente o factor mais importante na formação de um desvio do septo. Além disso, o septo nasal é composto por vários ossos ou cartilagens e o crescimento de cada parte é desequilibrado. Como na Fig. 1, o septo começa como cartilaginoso e depois começa a ossificar parcialmente. O osso do arado inferior, a crista nasal maxilar e o processo palatino são os primeiros a ossificar; enquanto a parte posterior do septo ossifica gradualmente para a frente, sendo a ordem de ossificação desde o lado cefálico até ao caudal. Enquanto as placas verticais septal posterior e inferior e o processo de arado e palatino da maxila são ossificados e fixados, a porção cartilaginosa continua a estender-se e a crescer. A tensão causada por este desequilíbrio de desenvolvimento actua portanto principalmente sobre a cartilagem septal anterior, inferior e posterior em três linhas, onde interage com a porção ossificada, formando as três áreas centrais de tensão, formando uma protrusão e, em casos graves, uma crista, o momento, causando um desvio grave. Como mostra a Figura 2, a primeira curva de tensão: entre a extremidade caudal da cartilagem quadrada e o pé medial da cartilagem pterigóides maior dos menores nasais, formando um desvio anterior; a segunda curva de tensão: onde a cartilagem septal se junta à placa vertical do osso peneirado, formando um desvio elevado; e a terceira curva de tensão: onde a cartilagem quadrada se encontra com o osso do arado, a crista nasal da maxila e a crista nasal do palato, formando um desvio posterior, bem como uma crista nasal morfologicamente variável e uma eminência talar. A septoplastia trilinear de subtracção é diferente da septoplastia. A septoplastia é um novo e melhorado procedimento de septoplastia concebido de acordo com a biomecânica do desvio do septo nasal, nomeadamente a septoplastia trilinear de subtracção. As características são as seguintes: a maior parte da cartilagem septal e o andaime ósseo normal são preservados; apenas uma pequena quantidade de cartilagem e osso é parcialmente removida da área das três linhas de tensão, aliviando as tensões que causam o desvio septal. A placa vertical do septo pode ser fracturada sem excisão, apertando-a com uma pinça oclusal para um desvio elevado grave, depois a cartilagem quadrada é reposicionada medialmente e as membranas de cartilagem mucosa bilateral são alinhadas. Este procedimento preserva a cartilagem e osso desviados, que é a principal diferença em relação ao procedimento tradicional. Este procedimento tenta restabelecer o conceito de correcção septal de acordo com a biomecânica do desvio septal. Ao libertar as três áreas nucleares de tensão, as relações de tensão mutantes são corrigidas para o normal e as novas relações de tensão causam uma remodelação do stent septal, com o objectivo de reduzir as complicações cirúrgicas, corrigindo ao mesmo tempo o desvio do septo. O seu significado reside em: (i) manter a espessura e rigidez do septo, caso contrário, a mucosa cicatriza em conjunto levando à atrofia e deformação da mucosa, tais como defeitos septal demasiado grandes e abanos e assobios septal durante a respiração; (ii) ajudar a prevenir o colapso do cone e ponta nasal, e prevenir a contracção do tecido conjuntivo na camada mucosa da cartilagem; e (iii) reduzir a incidência da perfuração do septo. A recuperação após a correcção do septo de redução trilinear difere das cirurgias anteriores. A recuperação nasal é mais rápida após a remoção completa convencional do osso do septo, mas é necessária paciência, uma vez que há um inchaço prolongado e tempo para a cicatrização do osso do reservatório se as estruturas da cartilagem forem retidas ou após a realização de fracturas intra-operatórias. É importante assegurar um acompanhamento pós-operatório de qualidade para evitar aderências e estenoses nasais e administrar medicação apropriada. Selecção da idade para cirurgia Durante muitos anos, temos frequentemente bloqueado a cirurgia de correcção do septo num limite de idade devido às limitações dos conceitos cirúrgicos, enfatizando que a cirurgia do septo deve ser realizada após os 18 anos de idade. Este antigo conceito cirúrgico influenciou gerações de pessoas que acreditam que os pacientes imaturos submetidos a cirurgia de correcção do septo têm mais probabilidades de ter uma cavidade nasal colapsada. Parece agora que um número de crianças e adolescentes tem uma cavidade nasal completamente desviada e obstruída de um dos lados, e se esperarem até aos 18 anos de idade, terão um período prolongado de respiração aberta na boca causando uma remodelação alterada da mandíbula, o que por sua vez terá um impacto negativo no crescimento e desenvolvimento, aumentando o risco de desenvolver a síndrome de hipoventilação obstrutiva da apneia do sono na idade adulta. El-Hakim et al. estudaram 26 crianças de 4,5 a 15,5 anos (idade média de 9,5 anos) que foram submetidas a cirurgia correctiva do septo nasal. Após um período de seguimento médio de 3,1 anos, concluiu-se que uma ligeira diminuição do comprimento dorsal nasal e da altura da ponta não era clinicamente significativa. Portanto, a septoplastia não é contra-indicada em crianças, desde que o stent nasal ósseo normal seja preservado. Conclusão A septoplastia endoscópica nasal utilizando o método de subtracção de três fios é simples, segura e fiável, com correcção adequada da deformidade septal e facilita a transformação pós-operatória da cavidade nasal para um estado fisiológico com alterações compensatórias e eventual restauração da função fisiológica do seio nasal. Apesar das várias características e formas de desvio septal, removendo a área de tensão trilinear e eliminando a tensão entre a cartilagem septal e o osso, o desvio anterior, posterior e elevado do septo e deformidades locais como a crista e o talo podem ser resolvidos simultaneamente, de acordo com as leis biomecânicas de produção de desvio septal, e elevando a operação a um nível minimamente invasivo. Os pormenores determinam o sucesso e o fracasso, e devemos pensar nas subtilezas do processo de remodelação estrutural e prestar atenção aos princípios da humanidade nas intervenções de recuperação funcional. Devemos compreender correctamente a relação dialéctica entre estrutura anatómica, função fisiológica e sintomas clínicos, de modo a maximizar a preservação da estrutura normal dos tecidos, restaurar a sua função fisiológica básica, melhorar a qualidade de vida do paciente e realizar o objectivo de técnicas cirúrgicas minimamente invasivas.