Septum desviado não só afecta a função de ventilação da cavidade nasal do lado desviado, mas também afecta a função fisiológica da cavidade nasal contralateral e a drenagem normal dos seios nasais, causando eventualmente uma série de sintomas. A prevalência do desvio do septo nasal varia muito nos relatórios anteriores (16%-79%), e esta diferença pode estar relacionada com os diferentes critérios para julgar o desvio do septo nasal e os sujeitos de investigação (tais como etnia, idade, sexo, etc.). Em particular, a etnicidade é um problema, uma vez que os europeus têm um diâmetro anterior-posterior craniano mais longo, ponte nasal alta e espaço aéreo mais longo, enquanto os asiáticos têm um diâmetro anterior-posterior craniano mais curto e uma cavidade nasal mais pequena. Por conseguinte, a prevalência de desvio septal pode ser maior nos asiáticos e deve ser dada atenção suficiente.
História da cirurgia de correcção do septo
>br />A cirurgia do septo nasal é o meio mais eficaz para corrigir o desvio de septo nasal e é um dos procedimentos mais comuns na cirurgia otorrinolaringológica – cabeça e pescoço. Há mais de 100 anos que Ingals aplicou pela primeira vez a ressecção submucosa do septo nasal em 1882, mas só em 1904 é que Killian descreveu o método detalhado deste procedimento, e este foi amplamente adoptado por Cottle (1950). Em 1975, Smith modificou-o para “correcção do septo nasal”, o que alargou o âmbito do tratamento ortopédico e reconstrutivo a todo o septo e às suas extensões. Com a introdução e desenvolvimento da endoscopia nasal nos anos 70, foi promovido o desenvolvimento da cirurgia de correcção do septo nasal endoscópico. O tratamento do desvio do septo nasal sob visão endoscópica directa proporciona um campo operatório claro e expande as indicações para a cirurgia tradicional. Contudo, o problema que se segue é a prevalência da remoção excessiva do stent septal. Embora estes procedimentos possam corrigir o desvio do septo e aliviar os sintomas, a grande área de cartilagem e osso septal nasal é removida, resultando na ausência do stent septal principal, o que torna a mucosa septal demasiado solta e oscilante e pode levar a uma deformação lenta do nariz, como o nariz de sela, o dorso nasal demasiado largo, o colapso da região supra-apical, e a perfuração do septo]. Nos últimos anos, surgiu um novo conceito de septoplastia limitada, que pode gerir bem o desvio septal posterior e os talos septal localizados (esporas septal), removendo apenas a parte curvada da cartilagem e osso, mantendo a rigidez e o andaime do septo nasal.
Análise biomecânica da produção do desvio de septo
Como corrigir várias formas de desvio do septo nasal preservando a cartilagem e o andaime de estrutura óssea normal do septo e evitando complicações através do alívio das relações de stress que levam ao desvio do septo ainda é um tópico que vale a pena explorar.
Na perspectiva do crescimento e desenvolvimento ósseo, o osso craniano completa o seu desenvolvimento mais cedo, enquanto a cartilagem septal nasal completa o seu desenvolvimento mais tarde, ou seja, a cartilagem septal nasal ainda está a crescer quando o osso frontal é completado com a maxila e o palato. Portanto, a parte superior e inferior do septo nasal é fixa e irá formar uma relação de tensão superior e inferior porque não pode ser alongada, que se concentra principalmente na área de ligação entre a cartilagem septal nasal mais fraca e os ossos periféricos e é provavelmente o factor mais importante na formação do desvio do septo nasal. Além disso, o septo nasal é composto por vários ossos ou cartilagens, e o crescimento de cada parte é desequilibrado. Como mostra a Figura 1, o septo é cartilaginoso no início, e depois começa a ossificar parcialmente. O plastrão inferior, a crista nasal maxilar e o processo palatino são os primeiros a ossificar; enquanto a parte posterior do septo ossifica gradualmente para a frente, sendo a ordem de ossificação da cefalada para o lado caudal. Quando as placas verticais do septo posterior e inferior e o processo de arado e palatino da maxila são ossificados e fixados, a porção cartilaginosa ainda está a estender-se e a crescer. Portanto, a tensão causada por este desenvolvimento desigual actua principalmente nas três linhas anteriores, inferiores e posteriores da cartilagem septal nasal, ou seja, na intersecção com a parte ossificada, formando três áreas centrais de tensão, formando saliências e, em casos graves, cristais, saliências momentâneas, causando um desvio grave. Como mostra a figura 2, a primeira curva de tensão: entre a extremidade caudal da cartilagem quadrada e o pé médio da cartilagem pterigóides maior da columela nasal, formando um desvio anterior; a segunda curva de tensão: onde a cartilagem septal se junta à placa vertical do osso peneirado, formando um desvio elevado; a terceira curva de tensão: onde a cartilagem quadrada encontra o osso do arado, a crista nasal da maxila e a crista nasal do palato, formando um desvio posterior, bem como uma crista nasal morfologicamente diferente e uma eminência talar.
Cirurgia de correcção do septo com três linhas de tensão reduzida
Em conformidade com as regras biomecânicas de desvio de septo nasal, é concebida uma nova cirurgia de correcção de septo modificada, ou seja, uma cirurgia de correcção de septo de três linhas de subtracção. As características são as seguintes: a maior parte da cartilagem septal nasal e o stent ósseo normal são preservados; apenas uma pequena quantidade de cartilagem e osso é removida da área das três linhas de tensão para aliviar as tensões que causam o desvio de septo. Os passos cirúrgicos são os seguintes.
Primeiro, foi feita uma incisão em “L” na junção pele-mucosa do vestíbulo nasal e estendida em direcção à base do nariz, e a mucosa, cartilagem mucosa e cartilagem foram incisadas, deixando a cartilagem mucosa contralateral intacta. Três áreas centrais de formação de tensão foram expostas: a extremidade caudal da cartilagem quadrada do septo nasal, a união da cartilagem septal com a placa vertical do osso peneirado, e a junção da extremidade inferior da cartilagem septal nasal com o osso do arado, a crista nasal da maxila, ou a crista nasal do palato.
A primeira zona de tensão (A,B): a faixa vertical da cartilagem na extremidade caudal da cartilagem quadrada, cerca de 2 mm; a segunda zona de tensão (C): a tira de cartilagem vertical no bordo anterior da placa vertical do osso peneirado, onde a cartilagem septal se junta à placa vertical do osso peneirado; a terceira zona de tensão (D): o osso do arado desviado, a crista nasal da maxila e a crista nasal do palato, e a tira de cartilagem horizontal na base foram removidas. A ligação apical da cartilagem quadrada septal é formada, separando os lados esquerdo e direito e libertando os lados anterior, posterior e inferior. Se a cartilagem for obviamente desviada, vários cortes podem ser feitos no lado côncavo da cartilagem ao longo da direcção da depressão, o que pode servir para endireitar a cartilagem; para um desvio elevado grave da placa vertical do septo pode ser pinçada com uma pinça de mordedura para a fraturar sem excisão, e depois a cartilagem quadrada é reposicionada no meio e as membranas mucosas bilaterais da cartilagem são reforçadas. Este procedimento preserva a cartilagem e o osso do desvio, que é a principal diferença em relação ao procedimento tradicional.
Características da cirurgia de correcção do septo reduzido de três linhas
Este procedimento tenta restabelecer o conceito de correcção septal de acordo com a biomecânica do desvio septal. Ao libertar a área central onde as três tensões são geradas, a relação de tensão mutante é corrigida para o normal, e a nova relação de tensão provoca a remodelação do stent septal, com o objectivo de reduzir as complicações cirúrgicas enquanto se corrige o desvio do septo. A sua importância reside.
① mantendo a espessura e rigidez do septo, caso contrário a mucosa cicatriza em conjunto, levando à atrofia e deformação da mucosa, tais como defeito septal demasiado grande e abano septal e assobio durante o assobio.
② ajudam a prevenir o colapso do cone e ponta nasal, e previnem a contracção do tecido conjuntivo da camada mucosa da cartilagem.
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③ Reduzir a ocorrência de perfuração do septo nasal.
Resistência nasal é gerada principalmente na zona anterior da aba nasal. Se o desvio estiver localizado dentro da área funcional da válvula nasal e formar a menor área de toda a cavidade nasal, a resistência nasal será muito maior. Portanto, a gestão do desvio anterior do septo é muito importante [20]. O procedimento de correcção do septo por subtracção de três fios liberta a tensão na extremidade anterior da cartilagem quadrada e restabelece-a na posição da linha média, o que é muito eficaz em casos de desvio anterior na área da aba nasal e é o ponto-chave que distingue este procedimento de outros procedimentos, tais como a correcção limitada do septo.
A recuperação após a correcção do septo de subtracção trilinear é diferente das cirurgias anteriores. A recuperação nasal é mais rápida após a tradicional remoção completa do osso do septo, mas se a estrutura da cartilagem for preservada ou após a fractura intra-operatória, haverá um inchaço prolongado e tempo para a cicatrização do osso do reservatório, pelo que permanecerão pacientes. A qualidade do acompanhamento pós-operatório deve ser assegurada para evitar aderências e estenoses nasais e para administrar medicação razoável.
Selecção da idade da cirurgia
>br />Todos os anos, devido às limitações dos conceitos cirúrgicos, muitas vezes bloqueamos a cirurgia de correcção septal num limite de idade, enfatizando que a cirurgia septal deve ser realizada após os 18 anos de idade. Este antigo conceito cirúrgico influenciou várias gerações, acreditando que os pacientes imaturos submetidos a cirurgia de correcção septal têm uma maior probabilidade de colapso nasal. Parece agora que um número de crianças e adolescentes tem uma cavidade nasal completamente desviada e obstruída de um dos lados, e se esperarem até aos 18 anos de idade, terão um período prolongado de assobio bucal aberto causando uma remodelação alterada da conformidade da mandíbula, o que, por sua vez, terá um impacto negativo no crescimento e desenvolvimento e aumentará o risco de desenvolver uma síndrome de hipoventilação obstrutiva da apneia do sono na idade adulta. El-Hakim et al.] estudaram 26 crianças de 4,5 a 15,5 anos (idade média de 9,5 anos) que foram submetidas a cirurgia correctiva do septo nasal. Após um acompanhamento médio de 3,1 anos, uma ligeira diminuição do comprimento dorsal nasal e da altura da ponta nasal não foi considerada clinicamente significativa. Portanto, a correcção do septo em crianças não está contra-indicada desde que o andaime ósseo nasal normal seja preservado.
Conclusão
>br />A septoplastia endoscópica nasal com o método de subtracção trilinear é simples, fácil, segura e fiável, com correcção adequada da deformidade do septo nasal, o que conduz à transformação das alterações compensatórias pós-operatórias na cavidade nasal em direcção a um estado fisiológico e à restauração final da função fisiológica do seio nasal. Embora existam várias características e formas de desvio do septo nasal, ao remover a área de tensão trilinear e ao eliminar a tensão entre a cartilagem septal e o osso, pode resolver simultaneamente o desvio anterior, posterior e elevado do septo nasal e deformidades locais tais como crista e talo, o que está de acordo com a lei biomecânica da geração do desvio do septo nasal e eleva a cirurgia a um nível minimamente invasivo.
Detalhes determinam o sucesso ou fracasso, devemos pensar nas subtilezas no processo de remodelação estrutural e prestar atenção aos princípios humanistas nas intervenções de recuperação funcional. Devemos compreender correctamente a relação dialéctica entre estrutura anatómica, função fisiológica e sintomas clínicos, maximizar a preservação da estrutura normal dos tecidos, restaurar a sua função fisiológica básica, melhorar a qualidade de vida dos pacientes, e realizar o objectivo de técnicas cirúrgicas minimamente invasivas.