O American College of Cardiology and the American Heart Association (ACC/AHA) Task Force on Practice Guidelines (1991) Committee on Revision of Guidelines for Coronary Artery Bypass Surgery) relatou que os pacientes com doença coronária conhecida ou suspeita de doença coronária deveriam ser diagnosticados e tratados adequadamente. Isto porque a cirurgia de bypass coronário é o procedimento mais comum no mundo e tem mais custos médicos do que qualquer outro procedimento em doenças cardiovasculares. As primeiras directrizes foram publicadas em 1991 e devido aos enormes avanços no tratamento cirúrgico da doença arterial coronária, prevenção da doença, medicamentos e angioplastia transluminal percutânea (PTCA), o comité reviu as directrizes de revascularização do miocárdio numa nova era, com base na literatura médica desde 1989. As directrizes têm o papel de tomada de decisões administrativas e de recomendação clínica para utilização ou implementação. O relatório está dividido em dez secções: após discutir os factores prognósticos que afectam o tratamento cirúrgico, analisar e comparar os resultados do tratamento médico e cirúrgico, PTCA e cirurgia, e a relação custo-benefício da cirurgia de bypass, propõe estratégias para a gestão clínica de grupos específicos de pacientes e enumera oito categorias de indicações para a nova cirurgia de bypass coronário de acordo com uma hierarquia: A. Assintomática Indicações para a revascularização do miocárdio (RM) em pacientes com angina assintomática ou ligeira: Classe I ① estenose principal esquerda significativa; ② estenose principal esquerda equivalente, ou seja, estenose descendente anterior significativa (DDA) e ramos giroscópicos; ③ lesões de 3 vasos [pacientes com função ventricular esquerda anormal que têm uma fracção de ejecção (EF) inferior a 0,50 têm um maior benefício de sobrevivência] Estenose proximal de DDA classe IIa com lesões de 1 a 2 vasos. Lesões em vasos de classe IIb 1 ou 2 sem envolvimento de LAD proximal. B. Indicações para a CRM em angina estável: Classe I ① estenose principal esquerda significativa; ② equivalente à estenose principal esquerda, ou seja, estenose significativa (70%) do ramo giro proximal da DAE do ramo descendente anterior esquerdo; ③ lesões de 3 vasos (pacientes com função ventricular esquerda anormal como EF <0,50 têm um maior benefício de sobrevivência); ④ lesões de 2 vasos com estenose proximal da DAE do ramo descendente anterior esquerdo e EF <0,5; ⑤ 1 a 2 lesões vasculares sem estenose proximal descendente anterior da LAD esquerda, mas com grande miocárdio sobrevivente ao exame não-invasivo; (6) angina que afecta a vida e o trabalho apesar do tratamento médico máximo, a cirurgia deve ser considerada quando existe um risco aceitável de cirurgia. Se a angina for atípica, devem ser obtidas provas de isquemia miocárdica objectiva. Categoria IIa ① estenose da DDA proximal com 1 lesão vascular; ② 1 a 2 lesões vasculares sem estenose proximal significativa da DDA, mas o exame não invasivo mostra uma área moderada de miocárdio viável ou a presença de isquemia miocárdica. Categoria III ① 1 a 2 lesões de vasos sem estenose proximal significativa da DDA, o paciente tem sintomas ligeiros que podem não se dever a isquemia miocárdica ou não foi tratado com medicação apropriada, e o exame não invasivo mostra apenas uma pequena área de miocárdio viável ou não mostra isquemia miocárdica; ② o grau de estenose coronária é crítico (50% a 60% de estenose fora do tronco principal esquerdo). e exame não invasivo não mostra isquemia miocárdica; (iii) estenose arterial coronária sem sentido (menos de 50%). C. Indicações para a revascularização do miocárdio em angina instável/enfarte de onda Q: Classe I ① estenose principal esquerda significativa; ② equivalente à estenose principal esquerda: ou seja, LAD e estenose proximal do ramo giroscópico (70%); ③ isquemia miocárdica em curso que falhou com o tratamento não cirúrgico máximo. Estenose proximal LAD classe IIa com vasculopatia de 1 a 2 ramos. Lesão de classe IIb 2-vessel sem envolvimento do LAD proximal. D. Indicações para a cirurgia de revascularização do miocárdio no enfarte do segmento ST (onda Q): Classe I sem Classe IIa Isquemia ou enfarte do miocárdio contínuo que falhou com o tratamento máximo não cirúrgico. Classe IIb ① falha progressiva da bomba ventricular esquerda com estenose coronária pondo em perigo o miocárdio viável fora da área inicial do enfarte; ② reperfusão precoce no enfarte com elevação progressiva do segmento ST (menos de 6 a 12 horas). Atraso de reperfusão precoce de classe III (>12 horas) na elevação progressiva do segmento ST sem isquemia miocárdica contínua. E. Indicações para a RM em função ventricular esquerda reduzida: Classe I ① estenose principal esquerda significativa; ② equivalente à estenose principal esquerda, ou seja, estenose proximal da DAE anterior descendente esquerda e ramo giroscópico (70%); ③ estenose proximal da DAE com 2 a 3 lesões vasculares. Ventrículo esquerdo classe IIa hipoplásico com miocárdio significativamente viável, não tractil e passível de bypass, sem qualquer das condições anatómicas acima referidas. Hipofunção hipoventricular de classe III sem isquemia parcial e com provas significativas de miocárdio viável e passível de ser contornado. F. Indicações para CAPG em doentes com arritmias ventriculares com risco de vida: Classe I ① estenose principal esquerda; ② 3 lesões de vasos sanguíneos ramificados. Classe IIa ① arritmia fatal com lesões passíveis de contornar de 1 a 2 vasos; ② estenose proximal de LAD com lesões de 2 a 3 vasos. Arritmia de categoria III devido a cicatrizes ou à ausência de indícios de isquemia miocárdica. G. Indicações para cirurgia de revascularização do miocárdio após falha de PTCA: Categoria I ① miocárdio em risco de isquemia progressiva ou oclusão vascular; ② instabilidade hemodinâmica Categoria IIa ① corpo estranho num site anatómico muito importante; ② instabilidade hemodinâmica em doentes com comprometimento da coagulação e sem história de esternotomia. Categoria IIb hemodinamicamente instável em pacientes com comprometimento do sistema de coagulação e historial de esternotomia Classe III i) sem isquemia; ii) incapaz de contornar devido à anatomia vascular ou perfusão vascular. H. Indicações para a cirurgia de bypass: Categoria Ⅰ angina que afecta a vida e o trabalho apesar do tratamento médico máximo; se a angina for atípica, deve ser obtida evidência objectiva de isquemia miocárdica. Categoria IIa Exame não invasivo mostrando uma grande área de ameaça de miocárdio distal ao vaso que pode ser contornado. Classe IIb Ischemia na área de distribuição nãoLAD novamente com uma anastomose mamária interna patente para a ADA fornecendo ao miocárdio funcional e sem tratamento médico activo ou (e) após PTCA.