Objectivo Investigar o papel e o valor da colocação do tubo faríngeo antes da radioterapia para o carcinoma nasofaríngeo (NPC) na gestão da otite média secretora (SOM) antes e depois da radioterapia para o NPC. Métodos Cinquenta e três pacientes com NPC foram divididos aleatoriamente em dois grupos: 28 pacientes no grupo de colocação do tubo foram submetidos à colocação do tubo faringodural endoscópico nasal antes da radioterapia; 25 pacientes no grupo de controlo não foram submetidos à colocação do tubo faringodural, e a incidência de SOM após a radioterapia foi comparada entre 3 e 12 meses de seguimento. A incidência de SOM nos dois grupos foi significativamente diferente aos 3, 6 e 12 meses após a radioterapia. Conclusão A colocação da trompa de Eustáquio antes da radioterapia para o NPC é um método eficaz para prevenir e tratar a SOM complicando o NPC.
【Key words】Endoscopy; tumor nasofaríngeo; trompa de Eustáquio; otite média secretora; Cirurgia
O NPC é um tumor maligno comum na costa sul da China, com a maior incidência de malignidades otorrinolaringológicas, e a radioterapia é o tratamento de eleição[1]. No entanto, a SOM é frequentemente complicada antes e depois da radioterapia, com sintomas como ouvidos entupidos, zumbido e surdez, tornando a qualidade de vida dos pacientes significativamente reduzida. A fim de investigar o papel e o valor da colocação de faryngotubos antes da radioterapia para o NPC sobre a complicação da SOM no NPC, 53 pacientes diagnosticados com NPC foram tratados com colocação de faryngotubos antes da radioterapia de 2000 a 2005, e a ocorrência de SOM antes e depois da radioterapia foi observada.
1. dados e métodos
1.1. dados clínicos
De Março de 2004 a Outubro de 2005, foram diagnosticados 53 casos de carcinoma escamoso hipofractor da nasofaringe, 41 homens e 12 mulheres; a idade variou de 24 a 68 anos, a média de 40,5 anos, e a história médica variou de 1 mês a 1,5 anos. Os 53 pacientes com NPC foram divididos aleatoriamente em dois grupos de acordo com o princípio da aleatorização: 28 pacientes no grupo de colocação do tubo, que foram submetidos à colocação do tubo faríngeo antes da radioterapia; e 25 pacientes no grupo de controlo, que não foram submetidos à colocação do tubo faríngeo antes e depois da radioterapia. A idade, sexo e fase clínica (remoção da SOM antes da radioterapia) dos dois grupos não eram estatisticamente diferentes. A perda auditiva média da condução aérea da frequência da fala variou de 25 a 45 dB, com uma média de 37,5 dB. No grupo de controlo, houve 20 casos com mapas de condutância em forma de A e 5 casos com mapas de condutância em forma de B (5 ouvidos), 4 casos com surdez condutiva (4 ouvidos) e 1 caso com surdez mista (1 ouvido), e a perda auditiva média da condução aérea da frequência da fala variou entre 25 e 45 dB, com uma média de 36,0 dB. Todos os doentes com resultados de testes de audição anormais puderam ser diagnosticados como SOM devido à invaginação da membrana timpânica, turbidez ou líquido timpânico.
1.2 Métodos
1.2.1, Método de colocação do tubo.
Grupo de colocação da trompa: Todos os pacientes receberam a colocação da trompa de Eustáquio 1 a 2 dias antes da radioterapia e todos completaram o curso completo da radioterapia.
A abertura faríngo-faríngea do lado afectado foi identificada sob um endoscópio nasal de 300, limpa com solução antibiótica e aspirada a partir da abertura faríngo-faríngea, Sob a vista plana do endoscópio nasal, a trompa metálica Euclidiana é inserida e o cateter epidural é guiado através do istmo da trompa de Eustáquio durante cerca de 2,5 cm, com uma sensação de queda ao passar pelo istmo da trompa de Eustáquio. Se for complicado pela SOM, depois de remover o líquido do tímpano com uma seringa de 1 ml, injectar e retrair repetidamente 0,5 a 1 ml de ar 3 a 6 vezes para soltar as aderências do tímpano, depois injectar 0,5 ml de mistura preparada (normalmente preparada com 2 ml de injecção de ictiócitos + 5 mg de a- quimotripsina) e tratar a cada 1 a 2 dias, normalmente necessitando de 3 a 10 tratamentos, retraindo o líquido envelhecido e secreções, a solução injectada pode ser reduzida uma de cada vez. Durante a retenção dos tubos, pode ser utilizado Genoton oral, spray nasal tópico de dalfinlene, bem como enxaguamentos nasofaríngeos. O tubo é normalmente retirado 2 semanas após a radioterapia e os pacientes são acompanhados durante 3 a 12 meses.
Grupo de controlo: Todos os pacientes não necessitaram de faringotomia antes e depois da radioterapia e completaram todo o curso da radioterapia. Desde o tempo da radioterapia até aos 3 meses seguintes, foram administrados o mesmo ginotron oral, spray de dalfamprin nasal tópico e irrigação nasofaríngea. O mesmo método foi seguido de 3 a 12 meses após a radioterapia para avaliação da eficácia.
1.2.2. métodos de radioterapia.
Todos os pacientes foram irradiados pelo nosso método convencional de irradiação: o campo de irradiação era pré-auricular + divisão cervical + campo lateral, o tempo de irradiação era 5 vezes por semana, 1 vez por dia, 2 Gy/tempo (2 semanas de repouso após 20 vezes de irradiação se a reacção à radioterapia fosse grave), 35 vezes de radioterapia no total, a dose total era de 66-70 Gy, a lesão nasofaríngea não pôde ser eliminada mais a cavidade nasofaríngea após o tratamento de carga, a dose era de 10-15 Gy.
A dose total foi de 66-70Gy. A dose total de radioterapia nasofaríngea foi de 66-70 Gy/6,5-7 semanas utilizando uma máquina de tratamento 60Co com método convencional de irradiação fraccionada.
1.3 Critérios de avaliação da eficácia
Curado: os sintomas clínicos como o zumbido, o entupimento e o bloqueio dos ouvidos desapareceram, a gama auditiva de frequência de fala em tom puro melhorou para o normal (0-25dB), o gráfico de impedância acústica era do tipo A; Melhorado: os sintomas clínicos como o zumbido, o entupimento e o bloqueio dos ouvidos diminuíram, a gama auditiva de frequência de fala em tom puro melhorou mas não atingiu a gama normal (25 dB-35dB), o gráfico de impedância acústica era do tipo As type ou C; Inválido: os sintomas clínicos não Nenhuma melhoria nos sintomas clínicos e nenhuma melhoria nos resultados dos testes.
2.Results
Após 3 a 12 meses de seguimento após a radioterapia, a audição tonal pura e a impedância acústica foram novamente verificadas. O SOM e o estado de tratamento do grupo de colocação do tubo e do grupo de controlo após a radioterapia foram avaliados de acordo com os critérios de eficácia e são apresentados no Quadro 1.
Quadro 1 Comparação da SOM nos grupos de colocação de tubos e controlo aos 3, 6 e 12 meses após a radioterapia.
Grupo (casos) 3 meses (casos, % ) 6 meses (casos, % ) 12 meses (casos, % )
Grupo de colocação de tubos (28) 3, 10,7% 4, 14,3% 3, 10,7%
Grupo de controlo (25) 11,44.0% 8,32.0% 7,25%
A diferença entre os dois grupos era significativa, indicando que a faringotomia teve um efeito significativo na prevenção da SOM.
3. discussão
A incidência do NPC é elevada na região costeira do sul da China, e existem diferenças regionais óbvias na sua distribuição, que costumava ser conhecida como o “tumor de Guangdong” e que tem sido motivo de grande preocupação. Embora a radioterapia seja a primeira escolha de tratamento para NPC, é fácil combinar SOM e sinusite antes da radioterapia, e após a radioterapia, é também fácil levar à SOM, faringite por radiação, otite externa, necrose óssea temporal e muitas outras complicações. Entre estas, a SOM, é a principal causa de surdez após a radioterapia para NPC. A incidência de SOM antes e depois da radioterapia foi relatada de forma diferente. Jiang Aiyun et al. relataram que a incidência de SOM antes da radioterapia foi de 22 4%, e Low et al. descobriram que a incidência de SOM em pacientes com NPC poderia atingir 40%; a incidência de nova SOM depois da radioterapia foi relatada como sendo de 16%-26%, e outro Young et al. relataram que a incidência de SOM depois da radioterapia excedeu 50%.
O mecanismo da SOM antes da radioterapia para NPC pode ser o seguinte: 1. o tumor pressiona directamente o orifício faríngeo da nasofaringe e a protuberância da trompa de Eustáquio, o que pode causar obstrução da trompa de Eustáquio; 2. o tumor invade o músculo constritor, o que pode causar obstrução da abertura da trompa de Eustáquio e pressão negativa à medida que o ar do ouvido médio é absorvido pelo sangue; 3. o tumor invade a cartilagem da trompa de Eustáquio, o que causa obstrução do fecho da trompa de Eustáquio. 4. o tumor causa inflamação local e edema, o que dificulta a drenagem linfática da nasofaringe, trompa de Eustáquio e câmara timpânica, resultando em edema da trompa faríngea e estreitamento do lúmen, levando assim a disfunção.
Estudos clínicos demonstraram que embora o cancro local encolha e desapareça e a compressão mecânica do cancro seja eliminada, mais de 1/3 dos sintomas clínicos de SOM pioram após a radioterapia; em alguns casos, a nova SOM aparece após a radioterapia, e a elevada incidência de SOM após a radioterapia é de 3-6 meses após a radioterapia.
A SOM após radioterapia para NPC está intimamente relacionada com os danos causados pela radiação na trompa de Eustáquio e tecidos circundantes. Os danos no ouvido interno ocorrem quando a dose de radiação atinge 60Gy, enquanto a dose de radiação para NPC é normalmente superior a 60Gy. Além disso, o tubo faríngeo, a câmara timpânica e os tecidos circundantes, tais como o tensor de vela palatina e o elevador de vela palatina são quase impossíveis de escapar do campo de radiação durante o tratamento de radiação. Após a radioterapia, a mucosa da trompa de Eustáquio torna-se edematosa e congestionada, e o estreitamento da trompa de Eustáquio devido à fibrose tecidual leva à disfunção da trompa de Eustáquio e ao SOM.
A invasão tumoral da trompa de Eustáquio ou do músculo palatofantoide ou do nervo correspondente, resultando na paralisia da trompa de Eustáquio, e a formação de uma cavidade fechada do ouvido médio, que permite a difusão de gás na circulação sanguínea, resultando em pressão negativa no ouvido médio, pode também levar à SOM. Com o aumento da taxa de sobrevivência de 5 anos após a radioterapia para o NPC, foi dada mais atenção à prevenção e tratamento da SOM pós-radioterapia e à melhoria da qualidade de vida dos pacientes.
Embora existam muitos métodos de tratamento tradicionais, a sua eficácia varia e podem levar a muitas complicações. Alguns estudiosos adoptaram a intubação timpânica como um método de prevenção e tratamento, mas os resultados têm sido fracos. Embora a colocação da trompa de tímpano para SOM seja benéfica para a recuperação da função da trompa de Eustáquio, a incidência de fugas do ouvido e perfuração da membrana timpânica é de 25,5% e 9,8% após a colocação. Alguns estudiosos utilizaram um cateter flutuante na trompa de Eustáquio para dilatar a trompa de Eustáquio para tratar a SOM após radioterapia para o NPC, mas a taxa efectiva foi de apenas 43,2-56,25%.
Antes da radioterapia para NPC, a chave para tratar SOM complicado pelo NPC é libertar a obstrução da trompa de Eustáquio e equilibrar a pressão de ar dentro e fora do tambor do ouvido médio. O tratamento da SOM após radioterapia para NPC é mais complicado devido à presença de paralisia neuromuscular, alteração da complacência da trompa de Eustáquio, edema e congestão da mucosa da trompa de Eustáquio, e fibrose tecidual. Tem sido relatado que a disfunção faríngea após a radioterapia para NPC é, na sua maioria, do tipo obstrutivo. Foi também sugerido que a obstrução orgânica da trompa de Eustáquio no final da radioterapia é a causa subjacente da alta pressão negativa no ventrículo timpânico, e que a alta pressão negativa no ventrículo timpânico é um indicador importante da má função da trompa de Eustáquio. Por conseguinte, é importante desbloquear a trompa de Eustáquio obstruída e mantê-la bem aberta, melhorando ao mesmo tempo os cuidados locais.
No caso do grupo de colocação da trompa neste estudo, o cateter da trompa de Eustáquio pôde ser colocado precisamente sob a visão directa do endoscópio nasal, evitando a cegueira da operação; o cateter foi inserido através do canal natural da trompa de Eustáquio à câmara timpânica, e a membrana timpânica foi soprada através do cateter, e a injecção de medicamentos actuou directamente sobre a câmara timpânica e a trompa de Eustáquio, conseguindo anti-inflamatórios e anti-inflamatórios, reduzindo a exsudação, afinando e eliminando muco, e restaurando o equilíbrio normal da pressão do ouvido médio sem danificar a membrana timpânica, etc. O cateter epidural de silicone não tem efeito irritante sobre os tecidos e tem uma extremidade da cabeça lisa e de qualidade média, o que facilita a sua inserção e menos susceptível de danificar a mucosa. Entre os medicamentos injectados, o líquido ictiocitário teve um efeito antibacteriano, e а-cimotripsina teve o efeito de diluir as secreções do ouvido médio e promover a eliminação do líquido. Dos resultados, a incidência de SOM de 3 a 12 meses após a radioterapia diferiu significativamente entre os dois grupos, em que a incidência aos 12 meses após a radioterapia foi mantida a um nível relativamente estável em ambos os grupos, indicando que a colocação do tubo faringodural tem um efeito significativo na prevenção da SOM.
Embora este método tenha uma boa eficácia na prevenção e tratamento da SOM complicada pelo NPC, há ainda várias questões que precisam de ser esclarecidas.
1. foi relatado que a SOM tende a sarar espontaneamente após 5 e 10 anos de seguimento após a radioterapia, e gradualmente torna-se um tubo faríngeo aberto. No presente estudo, a incidência de SOM foi maior no grupo de controlo no prazo de seis meses após a conclusão da radioterapia. A incidência de SOM foi relativamente estável de 3 a 12 meses após a extubação no grupo de colocação de tubos. A incidência de SOM nos dois grupos permaneceu relativamente estável aos 12 meses após a radioterapia, mas a diferença ainda era significativa.
2. as células ciliadas são mais abundantes na parede da base da trompa de Eustáquio, e as células da trompa de Eustáquio, glândulas e pregas de mucosa são também mais abundantes na parede da base da trompa de Eustáquio, o que indica que a função activa de limpar secreções ocorre principalmente na parede da base da trompa de Eustáquio; as pregas de mucosa aumentam a área da trompa de Eustáquio, e ao mesmo tempo, a superfície da mucosa da trompa de Eustáquio não está directamente exposta ao fluxo de ar, o que facilita a descarga de secreções; portanto, o corpo de inserção da trompa de Eustáquio actualmente utilizado na nossa clínica precisa de ser melhorado. Espera-se que um fabricante seja capaz de produzir um corpo de inserção da trompa faríngea mais razoável com base na estrutura fisiológica especial e nas características fisiológicas e funcionais da trompa de Eustáquio.
Deve-se notar que o prognóstico da SOM está também relacionado com a função reguladora da trompa de Eustáquio, que é um defeito básico da função da trompa de Eustáquio e uma razão importante para a persistência e recorrência da doença. Portanto, como melhorar e restaurar a função reguladora da trompa de Eustáquio após radioterapia para NPC é uma questão importante que precisamos de abordar, que estará directamente relacionada com o resultado a longo prazo da SOM.
4. para a SOM complicada antes da radioterapia, uma vez que todas elas têm compressão mecânica por tumor, a RM ou TC do paciente deve ser cuidadosamente estudada antes da colocação da trompa de Eustáquio para compreender a compressão da trompa de Eustáquio, e não é aconselhável passar à força a trompa de Eustáquio revestida por tumor, e se deve ser escolhido um melhor período de tempo para a colocação da trompa.
5. deste estudo, verifica-se que não há diferença significativa na taxa de morbilidade entre 3 e 12 meses de seguimento quando o tubo foi removido duas semanas após a radioterapia no grupo de colocação do tubo, portanto, não faz sentido aumentar a duração da retenção do tubo após a radioterapia.
Em comparação com muitos métodos tradicionais, este método evita muitas desvantagens, tais como danos na membrana timpânica, pode ser administrado repetidamente à cavidade do ouvido médio, é simples, preciso, não invasivo, seguro, eficaz, facilmente aceite pelos pacientes, e pode ser deixado no tubo durante muito tempo, e é um bom método de prevenção e tratamento clínico do NPC complicado pela SOM.