A dermatite atópica (AD) é uma doença cutânea crónica, recorrente e inflamatória comum que pode ocorrer em todas as idades, mais frequentemente em crianças, e caracteriza-se por pele seca, prurido intenso e frequentemente uma história familiar de “atopicidade”, cuja patogénese ainda não é totalmente compreendida. Cerca de 10% a 20% das crianças e 1% a 3% dos adultos em todo o mundo sofrem de AD, e a incidência da AD aumentou significativamente nos últimos anos. A comichão significativa causa frequentemente insónia, que afecta a qualidade de vida do doente e da família, e mesmo a auto-confiança do doente. O desenvolvimento de dermatite atópica pode estar geneticamente relacionado, com uma história familiar de condições atópicas (por exemplo, asma, rinite alérgica, dermatite atópica, etc.) em cerca de 70% dos casos. Outros factores etiológicos incluem resposta imunitária anormal, resposta vascular e vascular anormal a medicamentos, factores neuropsiquiátricos, infecção, clima e ambiente de vida. Os pacientes têm certas características temporais das suas lesões cutâneas. A distribuição da erupção cutânea típica e a aparência das lesões variam em idades diferentes. A maioria dos doentes tem IgE total sérico elevado ou IgE específico (alimento ou inalação) e eosinófilos elevados e os seus produtos. 1. critérios de diagnóstico 1 .1 Os critérios de Hanifin e Rajka podem ser utilizados como critérios básicos para o diagnóstico de dermatite atópica (1980) e são descritos da seguinte forma: Os critérios principais incluem pelo menos 3: (1) Prurido. (2) Padrão e distribuição típica das erupções cutâneas: (i) lesões musculares na pele flexural em adultos. (2) Envolvimento da pele na face e do lado extensor dos membros em bebés. (3) Dermatite crónica ou crónica recorrente. (4) História pessoal ou familiar de condições atópicas (incluindo asma, rinite alérgica, dermatite atópica). Critérios secundários: Estão incluídos pelo menos 3 itens: (1) Doença de pele seca. (2) Ictiose, hiperqueratose, queratose periorbicular. (3) Reacção cutânea imediata mediada por IgE positiva (ou teste RAST positivo). (4) Níveis elevados de IgE sérica. (5) Começo precoce. (6) Susceptibilidade a infecções cutâneas (especialmente infecções pelo vírus Staphylococcus aureus e herpes simplex). (7) Tendência para dermatites não específicas das mãos e pés. (8) Eczema dos mamilos. (9) Labirintite. (10) Conjuntivite recorrente. (11) Dobras Dennie-Morgan (dobras transversais na borda da pálpebra inferior). (12) Córnea cónica. (13) Catarata subcapsular anterior. (14) Auréola escura à volta do olho. (15) Face pálida, eritematosa. (16) Pitiríase branca. (17) Coceira da pele ao suar. (18) Intolerância à lã e aos solventes gordurosos. (19) Bolores peri-hais. (20) Hipersensibilidade alimentar. (21) Curso da doença influenciado por factores ambientais e emocionais. (22) Raspagem branca da pele ou resposta retardada aos testes de branqueamento com medicamentos à base de colina. 1.2 Com base nos critérios adultos acima referidos, os critérios diagnósticos para doentes infantis são alterados para: (1) História familiar de ectrópio. (2) Dermatite típica da face ou do lado extensor do membro. (3) Manifestações pruriginosas. Características secundárias: (1) Doença de pele seca, ictiose, linhas palmares excessivas. (2) Bolges peri-hairy. (3) Fissuração lateral atrás do chakra da orelha. (4) Escamação crónica do couro cabeludo. 1.3 Nesta base, os trabalhadores da pele em muitos países e regiões fizeram modificações adequadas aos critérios de diagnóstico da dermatite atópica. Com base em observações clínicas e na patogénese da dermatite atópica, o Professor Kang Kefei et al. na China propuseram as seguintes referências de diagnóstico: (1) Prurido, dermatite crónica ou cronicamente recorrente: lesões inflamatórias, exsudativas e eczematosas distribuídas pela face e superfícies extensoras dos membros em bebés e crianças; lesões musculares nas superfícies flexoras e extensoras dos membros em adolescentes e adultos. (2) História pessoal ou familiar de alergias genéticas (asma, rinite alérgica, dermatite atópica). Características secundárias: (1) Geneticamente relacionadas: (i) início precoce; (ii) pele seca, ictiose, hipermetropia. (2) Imuno-relacionadas: (i) associadas a reacções alérgicas de tipo I: reacção cutânea imediata, eosinofilia, aumento dos níveis séricos de IgE, angioedema, conjuntivite alérgica, alergia alimentar; (ii) associadas a imunodeficiência: propensão para infecções cutâneas (especialmente infecções por Staphylococcus aureus e vírus do herpes simples), imunidade celular mediada reduzida. (3) Associado a fisiologia e farmacologia: (i) coçar a pele branca, branqueamento retardado colinérgico e/ou palidez; (ii) elevação do pericárdio, tendência para dermatite não específica, halo escuro periorbital. O diagnóstico é estabelecido onde duas características essenciais ou uma das primeiras características essenciais e três (um ponto em cada) características secundárias estão presentes. 1.4 Como a maioria dos critérios de diagnóstico envolve um grande número de indicadores clínicos, que são incómodos e morosos de aplicar clinicamente e não facilmente dominados, Williams (1994) no Reino Unido desenvolveu um critério mínimo simples para o diagnóstico da DA: deve haver um historial de prurido, mais três ou mais dos seguintes: (1) historial de envolvimento da pele flexural, incluindo a fossa do cotovelo, fossa N, tornozelo anterior ou à volta do pescoço durante uma semana (em crianças com menos de 10 anos de idade incluindo a bochecha). (2) História pessoal de asma ou chytridiomicose (ou história de AD em crianças com menos de 4 anos de idade em parentes de primeiro grau). (3) História de pele seca generalizada. (4) Eczema no lado flexor. (5) Incluído antes dos 2 anos de idade (para os maiores de 4 anos). Os critérios são simples e fáceis de utilizar, e a sua especificidade e sensibilidade são semelhantes aos dos critérios Hanifin e Rajka e aos critérios Kang Yitian (domésticos). 2. tipagem clínica Com base nas diferenças nas manifestações ectópicas e nos resultados da reacção aos alergénios, a dermatite ectópica é tipada da seguinte forma: (1) Tipo simples: não complicada por sintomas respiratórios. (1) Exógena: sensibilização por testes cutâneos ou séricos à IgE polivalente de inalantes e/ou alimentos. (2) Endógeno: nenhuma IgE específica pode ser detectada e os níveis totais de IgE no soro são normais. (2) Misturado: sintomas complicados de alergia respiratória, por exemplo, asma, rinite alérgica. Sensibilização com IgE polivalente de inalantes e alimentos específicos. 3. manifestações clínicas A maioria dos casos desenvolve-se 2-6 meses após o nascimento (mais de metade nos 2 anos seguintes ao nascimento), mas pode ocorrer em qualquer idade. Há ligeiramente mais machos que fêmeas. As principais manifestações de erupção polimórfica são: eritema, pápulas, pápulas, nódulos de gotejamento, lesões musculares e arranhões na pele, pele seca, infecções secundárias, e principalmente prurido. A distribuição e apresentação das erupções cutâneas varia de acordo com a idade. 3.1 Infância: A erupção cutânea é mais frequentemente vista no rosto, mas também noutras áreas expostas ou propensas à fricção, tais como as superfícies extensoras dos membros. O períneo e as nádegas são geralmente menos frequentemente envolvidos. A erupção cutânea é maioritariamente eritematosa, pápulas e cicatrizes papulares dispersas ou fundidas, que podem estar a escorrer e nodular, com intensa comichão. As infecções secundárias ou gânglios linfáticos aumentados são comuns. O curso da doença é recorrente e pode ser influenciado por dentição, infecções respiratórias, estímulos emocionais, alterações climáticas, etc. 3.2 Infância: A erupção cutânea encontra-se principalmente nos flexores dos cotovelos e joelhos, no lado do pescoço, pulsos e tornozelos. O eritema e as pápulas da infância são gradualmente substituídos por lesões dominadas por alterações musculares. A comichão é intensa. 3.3 Fase adulta: Na fase adulta, as lesões aparecem semelhantes às da infância tardia, principalmente como lesões musculares nos flexores dos membros e das mãos. A comichão é intensa. 4 Tratamento 4.1 Tratamento geral: Os doentes com AD têm uma sensibilidade acrescida ao ambiente externo. Para evitar irritações, usar algodão e roupa solta sempre que possível, evitar o contacto com o pêlo animal e evitar nadar em piscinas com cloro. Nos últimos anos, com a crescente compreensão da correlação entre a função de barreira da pele e o desenvolvimento da DA, restaurar e proteger a função de barreira da pele tornou-se uma medida importante no tratamento da DA. Tem sido relatado na literatura que em doentes com AD, o número de glândulas sebáceas é reduzido, o tamanho da pele é reduzido, o conteúdo lipídico da superfície da pele é reduzido, o conteúdo de água é reduzido, a redução dos ácidos gordos livres altera o pH ácido do estrato córneo, a função barreira da pele é destruída, facilitando o crescimento do Staphylococcus aureus e aumentando a sua virulência, agravando ou desencadeando assim a AD. Após o banho, utilizar um hidratante suave e não irritante para hidratar a pele e restaurar a função de barreira da pele. A restauração da função de barreira cutânea pode também aumentar a eficácia dos glicocorticóides tópicos e reduzir a gravidade e a taxa de recorrência das lesões de AD. 4.2 Tratamento tópico: 4.2.1 Glucocorticoides: Desde a introdução da hidrocortisona nos anos 50, os glicocorticoides (doravante designados por hormonas) são utilizados no tratamento da AD há mais de 40 anos, sendo ainda a primeira escolha para o tratamento tópico da AD. Isto não só melhora a eficácia como também reduz a dosagem e os efeitos secundários dos glucocorticoides tópicos. 4.2.2 Nova classe de imunomoduladores tópicos: Em Dezembro de 2000 e Dezembro de 2001, a FDA americana aprovou a primeira classe de imunomoduladores tópicos 0,1% e 0,03% de pomada tacrolimus (FK506 , Protopic) e 1% de pimecrolimus ((SDZ ASM981, Elidel), respectivamente, como terapia intermitente de curto e longo prazo para o tratamento da AD em crianças com mais de 2 anos de idade e adultos. O tacrolimus é utilizado para o tratamento da AD moderada e grave, enquanto o pimecrolimus é utilizado para o tratamento da AD ligeira e moderada. 0,03% do tacrolimus é utilizado apenas em crianças dos 2 aos 15 anos de idade e 0,1% do tacrolimus é utilizado em crianças com 16 anos de idade ou mais e em adultos. Nos últimos anos, foram realizados numerosos estudos clínicos multicêntricos nos EUA, Europa e Japão sobre a eficácia clínica, segurança, tolerabilidade e efeitos secundários do tacrolimus e pimecrolimus no tratamento da AD. Os resultados mostram que a monoterapia com tacrolimus ou pimecrolimus para o tratamento da AD em crianças e adultos tem um início de acção rápido, com melhoria sintomática nos 3 dias seguintes ao tratamento e um aumento sustentado da eficácia a longo prazo (1 ano), reduzindo as recidivas e controlando os ataques agudos. Nenhum outro efeito secundário é aparente durante o curso do medicamento e é adequado para uma utilização a longo prazo. O tamanho molecular relativamente grande e a elevada solubilidade lipídica do tacrolimus e do pimecrolimus limitam a sua propagação através da pele para a corrente sanguínea e, por conseguinte, proporcionam um tratamento eficaz sem efeitos secundários semelhantes aos das hormonas, tais como a atrofia cutânea. 4.3 Terapia sistémica 4.3 .1 Agentes imunossupressores: Os agentes imunossupressores tradicionais para o tratamento da AD incluem azatioprina e ciclosporina para pacientes com AD resistentes à terapia convencional. O primeiro limita a utilização do medicamento devido aos seus efeitos miosupressores, que podem causar leucopenia, bem como uma maior probabilidade de infecção e carcinogénese, e o segundo é eficaz na aplicação a curto prazo para o tratamento da AD devido à nefrotoxicidade, que limita a utilização clínica a longo prazo do medicamento. Uma nova geração de imunomoduladores, a leflunomida (Elidel), tem um mecanismo de acção semelhante à ciclosporina e demonstrou ter um bom perfil de segurança para a terapia sistémica, mas a eficácia da administração oral no tratamento da AD é incerta. Recentemente, foi introduzido um novo imunomodulador FTY720. Estudos experimentais demonstraram que o FTY720 tem um forte efeito inibidor na produção de 19E no soro, hiperproliferação epidérmica e desgranulação granulocitária, e que a administração oral (0,1 mg/kg uma vez por semana) pode prevenir completamente a ocorrência de AD simulada em ratos. Tratamento da AD num futuro próximo. 4.3.2 Glucocorticoides: A terapia hormonal sistémica para a AD só deve ser utilizada em doentes que tenham falhado o tratamento convencional e na AD grave. 4.3.3 Anti-histamínicos: A terapia anti-histamínica inclui antagonistas dos receptores H1 convencionais, os mais recentes antagonistas dos receptores H1 não sonolentos e combinações de ambos. Nos últimos anos, os anti-histamínicos de terceira geração têm vindo a ser utilizados clinicamente. Os anti-histamínicos de primeira geração actuam nos receptores H1 centrais e terminais e têm efeitos sonolentos e anticolinérgicos; os anti-histamínicos de segunda geração não atravessam a barreira hemato-encefálica e têm um efeito menos inibidor no sistema central; os anti-histamínicos de terceira geração, para além de antagonizarem a histamina, também inibem o vaguear e a desgranulação dos eosinófilos e inibem a libertação de mediadores inflamatórios. Estudos preliminares mostraram que a histamina é um factor importante causador de prurido em doentes com AD. Estudos recentes mostraram que os anti-histamínicos tradicionais para a AD não são eficazes através do antagonismo dos receptores periféricos H1, mas através da sonolência do sistema nervoso central, pelo que os anti-histamínicos com efeitos de sonolência devem ser seleccionados para o tratamento do prurido na AD, e esta classe de medicamentos continua a ser uma terapia adjuvante convencional para o tratamento da AD. Os mecanismos exactos e a eficácia destes fármacos continuam por esclarecer. 4.3.4 Outros agentes anti-inflamatórios: Os antagonistas do leucotrieno podem reduzir significativamente a inflamação em doentes com AD, mas a aplicação a longo prazo requer monitorização da função hepática, e a eficácia e segurança destes fármacos ainda não foram elucidados em numerosos ensaios clínicos. Anticorpos monoclonais ao segmento Fc do receptor IgE e certos antagonistas de interleucinas e quimiocinas estão actualmente a ser estudados em ensaios para o tratamento da AD. 4.3.5 Medicamentos chineses à base de plantas: Alguns estudos clínicos no país e no estrangeiro mostraram que certos medicamentos à base de plantas são eficazes no tratamento da AD, no entanto, há uma falta de dados de investigação clínica e relatórios sobre toxicidade hepática e renal, e a sua eficácia e segurança necessitam de observação clínica adicional. 4.3.6 Os antibióticos são utilizados para prevenir ou inibir infecções secundárias em doentes com AD, uma vez que a função de barreira cutânea é destruída e o pH do estrato córneo é reduzido, facilitando a ocorrência de infecções secundárias de microrganismos como o Staphylococcus aureus. No entanto, os antibióticos têm as seguintes deficiências no tratamento da AD: ao matar o Staphylococcus aureus, destroem também a flora normal na superfície da pele, como o Staphylococcus epidermidis, enfraquecendo o seu efeito inibidor sobre os microrganismos patogénicos; permitem também o crescimento de bactérias patogénicas resistentes aos medicamentos que contribuem para a recorrência ou exacerbação da AD; além disso, os antibióticos tópicos são irritantes para a pele dos doentes com AD. Um estudo recente demonstrou que a aplicação de um creme contendo xilitol para o tratamento da AD pode inibir a formação de biofilme de Staphylococcus aureus sem afectar o Staphylococcus epidermidis, que pode melhorar os sintomas clínicos dos pacientes com AD e tem o potencial de ser utilizado para o tratamento da AD em vez dos antibióticos. 4.4 Fototerapia É bem conhecido que PUVA pode reduzir a comichão espasmódica e a ocorrência de lesões nos doentes; UVB sozinho ou em combinação com preparações de alcatrão tem uma boa eficácia no tratamento da AD que é resistente aos métodos convencionais; nos últimos anos, UVA e UVB de onda estreita foram relatados como sendo eficazes no tratamento da AD, e o mecanismo do tratamento UVB da AD é actuar regulando queratinócitos, células dendríticas e linfócitos T, e fototerapia, devido ao seu potencial carcinogénico Devido ao seu potencial cancerígeno, deve ter-se o cuidado de o utilizar em combinação com imunomoduladores orais ou tópicos, contudo, as hormonas têm sido utilizadas em combinação com fototerapia há décadas e não se observou qualquer aumento clinicamente significativo na incidência de infecções ou cancro da pele. 4.5 Psicoterapia Vários estudos clínicos controlados demonstraram que o alívio psicológico, como o relaxamento, a redução do stress e a prevenção do coçar, pode reduzir os sintomas clínicos e as recaídas em pacientes com AD e pode ser utilizado como terapia adjuvante para a AD. 4.6 Outras terapias Estudos relataram que a administração intravenosa de imunoglobulina de alta dose é eficaz em adultos com AD grave resistente à terapia convencional, mas são necessários mais estudos clínicos controlados aleatórios para apoiar isto. Hoppu, um estudioso finlandês, relatou que a ingestão de uma dieta rica em vitamina C pelas mães com AD resultou num aumento significativo do teor de vitamina C do leite materno, o que reduziu o risco de AD no bebé. Estudos recentes descobriram que os preparados inactivados de estreptococos de baixa toxicidade têm efeitos imunomoduladores mais fortes do que o BCG RNA e são capazes de desregulamentar as células T12 enquanto aumentam a composição celular T1123 , tornando-as eficazes no tratamento da AD, embora sejam necessárias mais observações clínicas. Como a compreensão da etiologia e patogénese da AD continua a melhorar, acredita-se que irão surgir terapias mais eficazes para o tratamento da AD.