O bloqueio intra-espinhal é a forma mais eficaz de analgesia do parto disponível e é o método preferido de analgesia do parto tanto pelo Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas como pela Sociedade de Anestesiologistas. Numerosos estudos demonstraram que não aumenta a taxa de cesariana, mas pode prolongar a segunda fase do trabalho e aumentar a taxa de entrega instrumental assistida. É a forma mais recomendada de analgesia devido a boa analgesia e actividade simpática materna bloqueada, boa perfusão sanguínea no útero, melhor manutenção da troca de substâncias placentárias, melhor equilíbrio ácido-base no feto e recém-nascido, e elevada satisfação materna. Mesmo em mulheres com hiperemese grave e pré-eclâmpsia, os bloqueios epidurais ainda fornecem analgesia segura e eficaz para o parto espontâneo, reduzindo assim a taxa de cesarianas. Optimização do modo de administração da analgesia epidural controlada pelo doente (PCEA) Actualmente, a maioria da analgesia de bloqueio intradural é administrada por analgesia epidural controlada pelo doente (PCEA) com uma baixa concentração de anestésico local combinado com um analgésico, que é mais individualizado e reduz a dose de fármacos em comparação com a infusão contínua. Boselli et al. concluíram que a infusão contínua combinada de PCEA resultou num aumento significativo do consumo de anestésicos em comparação com a PCEA sem infusão de fundo, mas não melhorou ainda mais a analgesia ou a satisfação materna e pode ter um parto prolongado. Mais estudos concluíram que a infusão de fundo combinada PCEA não aumenta significativamente o consumo anestésico e tem um efeito analgésico mais satisfatório, o que a torna provavelmente a modalidade mais utilizada actualmente. Debon et al. sugeriram que a duração da analgesia epidural tem um ritmo circadiano, com a mesma dose de droga produzindo analgesia mais longa durante o dia do que à noite, sugerindo assim que este ritmo circadiano deve ser tido em conta no estudo dos efeitos analgésicos dos diferentes métodos e drogas, de modo a que os grupos estudados sejam comparáveis a este respeito. A inconsistência dos resultados acima mencionados pode estar relacionada com o facto de os efeitos analgésicos dos diferentes métodos e medicamentos serem mais pronunciados durante a noite do que durante o dia. A inconsistência dos resultados acima mencionados pode também ter alguma relevância. Dois estudos recentes propuseram melhorias no método de infusão de fundo, com Lim et al. utilizando uma técnica PCEA (CI-PCEA) integrada por computador na qual a taxa de infusão de fundo é automaticamente ajustada de acordo com as necessidades maternas individuais. Os autores concluíram que a CI-PCEA não aumentou a quantidade de medicamentos anestésicos em comparação com a PCA sem infusão de fundo, mas aumentou a satisfação materna. Wong et al. concluíram que uma única injecção da mesma dose resultou numa melhor difusão e distribuição do anestésico na cavidade epidural do que uma infusão epidural contínua. Assim, alteraram a dose de infusão contínua de fundo de 12 mL/h (0,062 5% bupivacaína + 2 ug/mL fentanil) para uma única injecção de 6 mL a cada 30 min, conhecida como administração epidural intermitente programada (PIEB). Em caso de analgesia insuficiente com base nesta infusão de fundo, a mãe pressiona-se a si própria sobre PCEA e, se ainda houver analgesia insuficiente, uma única infusão de 0,125% de bupivacaína é administrada pelo anestesista para salvamento (bupivacaína de resgate). O estudo mostrou que este modo de analgesia era comparável ao PCEA com infusão de fundo contínua, mas exigia menos tentativas de salvamento, menos consumo total de medicamentos e maior satisfação dos pacientes. Anestesia lombar combinada e analgesia de bloqueio epidural (CSEA) A analgesia epidural tradicional tem algumas deficiências, tais como um início de acção mais lento, relativamente mais medicamentos necessários para a analgesia, possível prolongamento da segunda fase do trabalho de parto, aumento do uso de oxitocina e taxas de assistência instrumental. A fim de reduzir estes efeitos negativos, foram introduzidas técnicas CSEA na analgesia do trabalho. Em comparação apenas com a analgesia epidural, o CSEA tem um início de analgesia mais rápido, maior satisfação materna e uma dosagem muito mais baixa de analgesia de manutenção, mas pode ter uma maior incidência de prurido, sem diferenças significativas na motilidade materna, taxas instrumentais e cesarianas, incidência de dores de cabeça pós-perfuração (PDPH) ou efeitos sobre o recém-nascido]. Não existe uma técnica analgésica padrão epidural ou CSEA, e quanto à administração intratecal (subaracnoídea), alguns autores utilizaram analgésicos opióides simples, mais comumente fentanil e sufentanil, que asseguram uma analgesia rápida sem bloquear os nervos sensoriais e motores e sem perturbar a hemodinâmica materna. No entanto, doses elevadas de opiáceos, especialmente sufentanil (≥7.5 ug), podem Contudo, doses elevadas de opiáceos, especialmente sufentanil (≥7.5 ug), podem causar hiperexcitabilidade uterina e ritmo cardíaco fetal anormal e, por conseguinte, requerem uma monitorização intensiva após a administração. Para reduzir ou evitar este efeito secundário e prolongar a duração da analgesia, mais autores utilizaram uma combinação de anestésicos locais de baixa dose (2,5 mg bupivacaína, 2,5 ou 3 mg ropivacaína) e opiáceos de baixa dose (1,5 ug sufentanil ou 25 ug fentanil) para administração intratecal. O fentanil produziu analgesia satisfatória quando combinado com 2,5 mg de bupivacaína por via intratecal, e doses mais elevadas não prolongaram a duração da analgesia nem melhoraram ainda mais a qualidade analgésica. Avaliação de novos anestésicos locais A bupivacaína epidural proporciona excelente analgesia em parto espontâneo e vários partos assistidos e tem sido um anestésico local amplamente utilizado em anestesia obstétrica, mas tem algumas desvantagens, incluindo neurotoxicidade cardíaca e central após a entrada maciça de sangue e bloqueio de nervos motores em concentrações mais elevadas. A mais recente anestesia local, a ropivacaína, tem sido utilizada com grande entusiasmo pela analgesia do parto devido às suas vantagens de baixa cardiotoxicidade e separação sensorimotora mais pronunciada do bloqueio. Uma análise conjunta em 1998 concluiu que, em comparação com a bupivacaína, aqueles que aplicavam ropivacaína tinham taxas mais elevadas de trabalho de parto espontâneo, menos fórceps para partos assistidos, uma menor incidência de bloqueio do nervo motor materno e melhores resultados neuro-comportamentais no recém-nascido. Em estudos anteriores, as concentrações anestésicas locais (0,2% a 0,25%) eram muito mais elevadas do que as concentrações analgésicas actualmente utilizadas rotineiramente (0,062 5% a 0,125%), e estudos sobre a concentração analgésica local mínima (MLAC) constataram que a ropivacaína era aproximadamente 40% menos eficaz do que a bupivacaína, pelo que Polley et al. concluíram que era necessário comparar a eficácia analgésica e os efeitos secundários dos dois medicamentos com base em doses equivalentes. Em 2003, Halpern et al. reuniram 23 estudos controlados aleatórios e concluíram que não havia diferença entre ropivacaína e bupivacaína em termos de qualidade de analgesia e satisfação materna com analgesia, nem havia diferença significativa na taxa de parto espontâneo e outros resultados obstétricos, nem nos resultados neonatais. Este estudo ainda incluía alguns ensaios anteriores utilizando concentrações mais elevadas de anestésicos locais, pelo que não houve comparação das diferenças no bloqueio nervoso motor entre os dois medicamentos. Os resultados destes estudos suscitaram questões sobre os benefícios do medicamento mais recente para a analgesia no trabalho de parto. Bolukbasi escolheu 40 mulheres para comparar a infusão epidural contínua de 0,062 5% ropivacaína + 2ug/mL fentanil com 0,062 5% bupivacaína + 2ug/mL fentanil para analgesia do parto e não encontrou diferenças significativas no efeito analgésico, grau de bloqueio sensorimotor, comprimento e modo de parto e avaliação neonatal. Não foram encontradas diferenças significativas nos efeitos analgésicos, grau de bloqueio sensorimotor, modo de parto e parto e avaliação neonatal. Outro estudo multicêntrico comparando 0,125% bupivacaína + 0,75ug/mL de sufentanil com 0,125% ropivacaína + 0,75ug/mL de sufentanil em 450 mulheres usando PCEA sem infusão de fundo não mostrou diferenças significativas na eficácia analgésica, consumo anestésico local, grau de bloqueio motor ou modo de parto entre os dois grupos. Isto parece sugerir que, nas baixas concentrações actualmente utilizadas, não há nenhuma vantagem a ganhar com a ropivacaína e que talvez seja mais importante optimizar o modo de administração. Quanto ao isómero levorotátorio da bupivacaína, levobupivacaína, estudos sobre a dose analgésica mínima para administração intratecal mostraram que é aproximadamente I,25 vezes mais eficaz do que a ropivacaína e 0,81 vezes mais eficaz do que a bupivacaína, mas nas doses analgésicas comummente utilizadas, a levobupivacaína não tem mais vantagem sobre a bupivacaína ou a ropivacaína em termos de efeito analgésico ou efeitos adversos. O efeito da analgesia andável no trabalho de parto Actualmente, quer seja analgesia epidural ou CSEA, uma vez que são utilizadas baixas concentrações de anestésicos locais e pequenas doses de analgésicos opióides, com o mínimo ou nenhum bloqueio dos nervos motores, a mulher pode ser encorajada a sair da cama de forma apropriada desde que as membranas ainda não tenham sido quebradas, o que também é conhecido como analgesia andável. Acredita-se geralmente que isto aumenta a força das contracções uterinas, evita a pressão na veia cava inferior, facilita a descida da cabeça do feto e relaxa os músculos do pavimento pélvico, o que ajuda a encurtar o trabalho de parto e facilita o parto. Frenea et al. concluíram que a marcha não teve qualquer efeito sobre a duração do trabalho de parto, mas reduziu o uso de anestésicos e oxitocina locais. O estudo de Karraz sobre 221 mulheres concluiu o contrário, que a marcha encurtou o trabalho de parto mas não teve qualquer efeito sobre a quantidade de anestésico local ou oxitocina utilizada. Há opiniões contraditórias sobre os benefícios da analgesia ambulatória e há algum debate sobre a sua segurança, com Davies et al. a sugerir que o equilíbrio da mulher já está comprometido no momento do parto e que, embora isto não seja exacerbado pela pequena quantidade de anestésico e analgésico local dado intratecamente no início do CSEA, a subsequente analgesia epidural pode ainda comprometer mais o equilíbrio da mulher. Devemos, portanto, ser cautelosos ao encorajar as mulheres a saírem da cama. A capacidade motora deve ser avaliada antes de sair da cama e a mulher deve ser acompanhada ao caminhar. O momento do início e término da analgesia é geralmente considerado apropriado após a abertura do útero a 3 cm, ou seja, quando o parto está na sua fase activa, uma vez que a analgesia epidural precoce pode afectar o progresso do parto e aumentar a taxa de cesarianas e parto instrumental. Contudo, num recente estudo randomizado e controlado por Ohel et al. de 449 mulheres primíparas, 221 tiveram uma abertura inferior a 3 cm (média 2,4 cm) e 228 atrasaram a analgesia epidural até a abertura do útero ser de 4 cm (média 4,6 cm) no momento do pedido. A analgesia epidural numa fase inicial encurtou a primeira fase do trabalho de parto e aumentou a satisfação materna com a analgesia, tornando-a assim mais aceitável para as mulheres. Isto também é consistente com as conclusões de Wong et al. Quanto ao momento da cessação da analgesia epidural, a maioria das epidurais termina quando o útero é totalmente aberto, o que se pensa melhorar os esforços da mulher na segunda fase do parto e reduzir a taxa de partos instrumentais. Contudo, uma recente análise conjunta de cinco estudos controlados aleatorizados mostrou que não havia provas de que a descontinuação da analgesia epidural no orifício total reduziu a taxa de partos instrumentais ou afectou o resultado materno em comparação com a descontinuação da analgesia até ao parto, com a única diferença de que aqueles que continuaram a analgesia até ao parto estavam mais satisfeitos com a analgesia na segunda fase do parto. Os autores recomendam, portanto, a realização de um estudo de maior envergadura para determinar um momento mais apropriado para a cessação da analgesia epidural. Para além do já mencionado prolongamento da segunda fase do trabalho de parto, o aumento das taxas de parto instrumental e o potencial de prurido e abrandamento do ritmo cardíaco fetal com doses mais elevadas de analgésicos opióides, febre, dores de cabeça pós-perfuração (PDPH) e efeitos na amamentação têm recebido atenção recente. As razões para o aumento da temperatura corporal em mulheres submetidas a analgesia epidural não são claras e podem estar relacionadas com alterações no equilíbrio entre a produção de calor e a perda de calor no centro termorregulador e a regulação vascular. A produção de calor durante o parto normal é elevada devido a contracções uterinas, dor e aumento do movimento muscular esquelético, e é dissipada pelo suor e evaporação através da hiperventilação. A vasodilatação da área bloqueada após analgesia epidural no parto, juntamente com uma redução do movimento do músculo esquelético, contribui para uma redução da temperatura corporal. No entanto, a analgesia reduz a sudação induzida pela dor e a hiperventilação, reduzindo a perda de calor evaporativo devido à hiperventilação, enquanto a vasoconstrição compensatória acima do plano do bloco reduz a perda de calor e leva a um aumento da temperatura corporal materna. Este aumento da temperatura corporal raramente produz febre significativa e é pouco provável que tenha um efeito prejudicial sobre o feto. Contudo, se houver febre elevada, a taxa metabólica basal aumenta e os metabolitos ácidos aumentam, o que pode levar a desequilíbrios ácido-base e perturbações electrolíticas, resultando na acumulação de ácido no ambiente fetal. No que diz respeito à gestão da punção dural acidental durante a punção epidural, em 2005 Baraz et al. pesquisaram todas as unidades anestésicas no Reino Unido onde foi realizada a analgesia do parto. 28% dos hospitais colocaram rotineiramente o cateter epidural directamente no espaço subaracnoideo após a punção dural acidental, 41% voltaram a perfurar rotineiramente o cateter e os restantes 31% puderam fazer ambos, enquanto que num inquérito de 1993 99% das unidades foram rotineiramente puncionadas de novo. O aparente aumento da colocação directa no espaço subaracnoideo é explicado pelo efeito analgésico rápido que pode ser produzido pela administração intratecal, a prevenção de mais punção dural, e a resposta inflamatória em torno do cateter que pode contribuir para uma redução da incidência e gravidade da PDPH. Nos partos subsequentes, 29% das unidades restringem a segunda fase do parto e completam o parto com a ajuda de sucção ou fórceps para evitar que a mulher prenda a respiração com força. É geralmente aceite que a retenção de respiração pode aumentar significativamente a pressão intra-abdominal e intracraniana, causando mais fugas de líquido cefalorraquidiano e exacerbando a PDPH. 69% das unidades, contudo, não fizeram quaisquer intervenções para a segunda fase do trabalho de parto, que consideraram não serem eficazes na redução da incidência de PDPH. As manchas de sangue ainda são reconhecidas como o método mais eficaz de gestão da PDPH. Recentemente, um estudo de Beilin et al. despertou o interesse de um estudo realizado por Beilin et al. Estas mulheres randomizaram 180 transwomen que tinham amamentado os seus filhos e ainda queriam amamentar após o parto actual em 3 grupos para analgesia do parto epidural de acordo com a dose de composto fentanil epidural: 1 grupo sem composto fentanil, 1 grupo com uma pequena dose de composto fentanil (1 a 150ug), e Havia também um grupo com uma dose elevada de fentanil (>150ug). Os resultados mostraram que o grupo com altas doses de fentanil teve a menor pontuação neurocomportamental no dia 1 e a maior incidência de dificuldades de amamentação nas 6 semanas após o parto (2%, 5% e 17% nos três grupos, respectivamente). É claro que muitos factores influenciam a amamentação e são necessários mais estudos para confirmar a fiabilidade destes resultados, mas pelo menos lembram-nos de evitar a utilização de doses elevadas de fentanil na analgesia do parto.