Gestão da gravidez ectópica Uma gravidez ectópica é uma gravidez em que o óvulo fertilizado é depositado em qualquer lugar fora da cavidade normal do corpo do útero. A gravidez ectópica pode ser fatal e tem recebido uma atenção generalizada por parte dos clínicos como uma emergência ginecológica comum. A gravidez ectópica tornou-se uma epidemia mundial, com aproximadamente 2 em cada 100 gravidezes nos EUA a serem ectópicas. Devido à utilização generalizada de ultra-sons, beta-HCG sanguíneo e diagnóstico laparoscópico, 80% das gravidezes ectópicas podem ser diagnosticadas antes da sua ruptura. O diagnóstico clínico de gravidez ectópica não é difícil quando há um aborto ou ruptura com hemorragia intra-abdominal maciça e sintomas e sinais típicos. No entanto, estes casos tardios são agora cada vez mais raros, e estima-se que sejam apenas cerca de 20% dos casos. Mais comum é a gravidez ectópica precoce e não interrompida, onde o exame clínico por si só é difícil de determinar se a gravidez está presente e onde se encontra. É geralmente aceite que a exactidão do exame clínico só no diagnóstico da gravidez ectópica é de apenas cerca de 50%. (1) Medição de HCG: o HCG pode ser medido em gravidez normal cerca de 7-10 dias após a ovulação, e a quantidade de secreção de HCG aumenta rapidamente nas primeiras 3 semanas, duplicando em cerca de 1,7 dias; duplicando em cerca de 3 dias na 4ª-10ª semana, com o HCG sanguíneo a atingir mais de 1000miu/ml na 5ª semana de gravidez e atingindo um pico na 8ª-10ª semana de gravidez. Os níveis de HCG no sangue devem aumentar pelo menos 66% em 2 dias, quando monitorizados dinamicamente. Em gravidezes ectópicas, os níveis de HCG sanguíneo são baixos e o tempo de duplicação é prolongado por cerca de 3 a 8 dias, com uma média de 7 dias. No entanto, baixos níveis de HCG ou tempo de duplicação prolongado são também observados em abortos prematuros ou inevitáveis. É importante notar que a meia-vida do HCG sanguíneo é de 37 horas, pelo que o resultado do HCG sanguíneo medido não reflecte a actividade das células trofoblastos no dia em que o sangue foi colhido. Além disso, a determinação dos níveis de HCG no sangue não está frequentemente disponível num curto período de tempo, o que pode prolongar o tempo para confirmar o diagnóstico. O nosso departamento relatou um ensaio do método da placa de ensaio rápido semi-quantitativo de HCG, que é rápido e fácil de detectar os níveis de HCG no sangue com elevada fiabilidade e pode ser testado em qualquer altura, o que é muito útil para um diagnóstico precoce e uma orientação atempada do tratamento da gravidez ectópica. (2) Diagnóstico por imagem . A precisão da ecografia no diagnóstico da gravidez ectópica pode atingir 70%-92,3%. A sua característica mais importante é que pode detectar ou excluir uma gravidez intra-uterina, e se for detectada uma gravidez intra-uterina, é muito pouco provável que a paciente tenha outra gravidez ectópica, uma vez que a incidência de gravidez intra-uterina composta ectópica é de apenas 1:30.000, o que é bastante raro. O anel tubário, que é decisivo no diagnóstico da gravidez tubária, é uma imagem ultra-sonográfica de um anel de 1cm-3cm de diâmetro fora do ovário, com uma espessura de parede de aproximadamente 2mm-4mm composta por tecido coriónico e a parede da trompa de Falópio, reflectindo acima do ovário normal ou do corpo lúteo da gravidez, com uma área anecóica cística central (saco gestacional). A especificidade do anel tubário no diagnóstico de gravidez tubária não interrompida é de 99,5%-100%, e o anel tubário tem sido relatado como visível na ecografia em 86 gravidezes ectópicas. Em cerca de 10%-20% das gravidezes ectópicas, devido a alterações metaplásicas no endométrio e acumulação de sangue na cavidade uterina, uma área escura de fluido de forma oval, chamada saco pseudogestacional, pode ser vista na imagem ultrassonográfica. 5%-20% das gravidezes ectópicas podem ser vistas fora do útero com um saco gestacional, germe e batimento cardíaco fetal. O ultra-som combinado com a medição do HCG sanguíneo pode melhorar o diagnóstico de gravidez ectópica. Se um saco gestacional for visto na ecografia abdominal e nenhum saco for visto no útero, ou se um saco for visto no útero e o sangue β-HCG for consistentemente inferior a 2000 miu/ml, a possibilidade de gravidez ectópica deve ser considerada. A vantagem da ecografia vaginal é que o saco gestacional pode ser visto com 5 semanas de gestação e a capacidade de discriminar as massas de gravidez ectópicas é maior do que a da ecografia abdominal. O ultra-som colorido do endométrio e miométrio sem aumento do fluxo sanguíneo restritivo também sugere a possibilidade de gravidez ectópica, e podem ser administrados intensificadores intravenosos para tornar o fluxo sanguíneo circunferencial em torno do tecido trofoblástico mais fácil de identificar, melhorando a sensibilidade do diagnóstico do ultra-som. Alguns autores relataram uma maior precisão no diagnóstico de gravidez ectópica com ressonância magnética (RM), embora não esteja amplamente disponível devido ao seu elevado custo. (3) Puretagem diagnóstica. Devido à sua simplicidade e facilidade de utilização, ainda desempenha um papel importante no diagnóstico da gravidez ectópica. O principal objectivo da curetagem diagnóstica é detectar gravidezes intra-uterinas, especialmente gravidezes anormais tais como pré-eclâmpsia ou aborto inevitável onde o trofoblasto está pouco desenvolvido, a produção de HCG é baixa e nenhum saco gestacional óbvio é detectado no ultra-som. A apresentação clínica de tais gravidezes é muito semelhante à das gravidezes ectópicas e podem ser facilmente mal diagnosticadas como tal e podem ser tratadas por médicos com MTX. Contudo, o MTX não deve ser utilizado para tratar gravidezes intra-uterinas e não é eficaz. Portanto, em doentes com suspeita de gravidez ectópica cujo nível de HCG sanguíneo seja inferior a 2000 miu/ml e que necessitem de interrupção da gravidez, deve ser realizada uma raspagem diagnóstica e as raspagens devem ser examinadas visualmente e enviadas para exame patológico. Se não for encontrado tecido viloso nas raspagens, e se o nível de HCG não diminuir significativamente ou continuar a aumentar no dia seguinte ao procedimento de raspagem, é feito o diagnóstico de gravidez ectópica. (4) Fornix posterior ou laparotomia. A taxa de erro de diagnóstico é de aproximadamente 10%. Nos países desenvolvidos, este teste tende a ser eliminado porque a ultra-sonografia é agora comum. Em alguns hospitais na China, a fornix posterior ou laparotomia ainda é comummente utilizada para ajudar no diagnóstico de hemorragia interna na gravidez ectópica, porque a ecografia não é suficientemente comum. (5) Determinação da progesterona. A progesterona é relativamente estável às 5 a 10 semanas de gestação, com baixos níveis de gravidez ectópica e sem correlação com os níveis de HCG sanguíneo. Nos últimos anos, muitos estudiosos no país e no estrangeiro concluíram que a medição da progesterona sanguínea é de grande valor no diagnóstico de gravidezes anormais, incluindo gravidezes ectópicas, e é apenas secundária ao HCG sanguíneo.