I. Diagnóstico de doenças pleurais: Derrame pleural: O diagnóstico de derrame pleural inexplicável tem sido um problema clínico para os internistas. Devido à grande quantidade de líquido pleural, o exame de radiografia de tórax é incapaz de determinar o local da doença pleural e faz biópsia por punção pleural com um certo grau de cegueira, resultando em uma baixa taxa de deteção positiva. O exame bacteriológico ou citológico das amostras de líquido pleural também não consegue frequentemente efetuar um diagnóstico devido à falta de especificidade. A cirurgia toracoscópica permite a observação direta da natureza e extensão das lesões pleurais, ao mesmo tempo que se obtém um grande número de amostras de líquido pleural, podendo algumas ou todas as lesões pleurais ser removidas e enviadas para exame patológico. A taxa de diagnóstico do derrame pleural foi significativamente melhorada. Além disso, em doentes com cancro do pulmão com derrame pleural, a presença de metástases pleurais não pode ser diagnosticada antes da cirurgia e, antes da cirurgia de coração aberto, pode ser explorada por toracoscopia, o que evita traumas cirúrgicos desnecessários causados pela abertura cega do tórax. Em pacientes com episódios repetidos de derrame pleural, que são propensos a formar derrames encapsulados confinados únicos ou múltiplos, a cirurgia toracoscópica diagnóstica pode não apenas coletar um grande número de amostras de líquido pleural a serem enviadas para exame e aumentar a taxa de diagnóstico, mas também afrouxar as aderências pleurais e melhorar a drenagem da cavidade torácica para atingir o objetivo terapêutico. Lesões que ocupam o espaço pleural: em doentes com lesões que ocupam o espaço pleural não acompanhadas de líquido pleural, embora o exame radiológico do tórax possa esclarecer a localização da lesão, é impossível determinar a natureza da lesão. Mesmo a biópsia por punção pleural não consegue estabelecer um diagnóstico, porque é retirado muito pouco tecido. A cirurgia toracoscópica na observação direta da lesão, ao mesmo tempo que corta amostras de tecido suficientes, pode obter um diagnóstico patológico preciso, o que é particularmente valioso na suspeita de pacientes com mesotelioma pleural na confirmação do diagnóstico. Diagnóstico de doenças pulmonares: Com a melhoria das técnicas cirúrgicas e o surgimento de uma nova geração de instrumentos de sutura e corte de tecidos, a cirurgia toracoscópica tornou-se o método de diagnóstico mais seguro e fiável para doenças pulmonares substanciais difusas. Para os doentes com lesões pulmonares difusas, porque as lesões prejudicam gravemente a função pulmonar, a biópsia pulmonar a céu aberto é perigosa, com uma elevada incidência de comorbilidades perioperatórias, resultando mesmo na morte do doente. A cirurgia toracoscópica é ligeiramente invasiva e, se for utilizado um cortador automático de sutura de tecido endoscópico, a operação cirúrgica pode ser concluída num período de tempo muito curto, o que aumenta a segurança da operação e conduz a uma diminuição significativa das comorbilidades pós-operatórias. Relatamos que podem ser obtidos os mesmos resultados de diagnóstico através do método simples e fácil de ligar e cortar biópsias de tecido pulmonar com um cortador de nós endoscópico simples caseiro. As lesões nodulares na superfície do pulmão podem ser observadas diretamente por toracoscopia e podem ser excisadas e enviadas para exame com um laser, um canivete elétrico ou um cortador endoscópico de pontos automáticos de tecido para obter um diagnóstico definitivo. Os tumores metastáticos intrapulmonares, frequentemente observados em doentes com coriocarcinoma do epitélio, cancro da mama, cancro do cólon e osteossarcoma, são geralmente múltiplos. A cirurgia toracoscópica pode estabelecer um diagnóstico claro. No caso de focos metastáticos isolados, a excisão local de extensão adequada também pode alcançar melhores resultados terapêuticos e evitar a cirurgia de coração aberto. A cirurgia toracoscópica é adequada para a ressecção diagnóstica de lesões localizadas na superfície do pulmão, especialmente nas margens das fissuras lobares. Quando a lesão está localizada profundamente no tecido pulmonar ou quando a lesão parece ser uma lesão infiltrativa sem formar uma massa bem definida, não é facilmente acessível no intra-operatório. Antes da cirurgia, pode ser introduzido um fio metálico no centro da lesão sob orientação de TAC ou de raios X. No intra-operatório, a lesão pode ser encontrada ao longo do fio metálico e o tecido pulmonar doente pode ser ressecado com o fio introduzido no tecido pulmonar como centro, o que aumenta a precisão da biopsia do tecido pulmonar e melhora a taxa de diagnóstico. III.Diagnóstico de tumores do mediastino: Embora muitos tumores do mediastino sejam diagnosticados e ressecados ao mesmo tempo que a cirurgia torácica aberta, a exploração toracoscópica pré-operatória é necessária em alguns casos. Por exemplo, para determinar a relação entre o tumor e os tecidos e órgãos circundantes, e se pode ser ressecado cirurgicamente. A exploração toracoscópica pode reduzir a taxa de exploração torácica aberta. No caso dos doentes de alto risco, tendo em conta que não podem tolerar a toracotomia aberta, é necessário um diagnóstico patológico claro para escolher um método de tratamento não cirúrgico. A cirurgia toracoscópica permite uma excisão mais fácil do tecido tumoral para obter um diagnóstico. Especialmente em doentes com suspeita de linfoma do mediastino, a obtenção de um diagnóstico citológico pormenorizado e de um estadiamento antes do tratamento é essencial para a decisão de prosseguir com a radioterapia e/ou a quimioterapia. A biópsia por punção tumoral, por outro lado, dificilmente pode servir este objetivo. Diagnóstico da doença do pericárdio: A cirurgia toracoscópica pode proporcionar uma excelente visualização das lesões no mediastino médio, permitindo a realização de uma biopsia do pericárdio e evitando danos nas estruturas circundantes. A maior parte do pericárdio pode ser visualizada por toracoscopia, oferecendo a possibilidade de biopsia em qualquer área do pericárdio. A toracoscopia é um método fiável de obtenção de uma amostra de líquido, especialmente em doentes com derrame pericárdico limitado que falharam várias tentativas de punção anteriores. A excisão de pequenos pedaços de tecido pericárdico não só serve o objetivo do exame citológico do tecido pericárdico e do derrame pericárdico, como também serve o objetivo terapêutico da abertura e drenagem do pericárdio. V. Diagnóstico do traumatismo torácico A maior parte dos traumatismos torácicos pode ser diagnosticada por radiografia do tórax ou toracocentese. No entanto, o hemotórax progressivo, a rutura traqueobrônquica e a laceração do esófago, bem como outros traumatismos torácicos graves que exigem uma toracotomia imediata, são muitas vezes difíceis de determinar através do exame acima referido. O tratamento conservador pode fazer perder o melhor momento para a cirurgia. A exploração cirúrgica toracoscópica pode diagnosticar claramente a localização e o grau de trauma e decidir se a cirurgia torácica aberta é necessária, o que é um método eficaz para diagnosticar o trauma torácico. Estadiamento do tumor: A toracoscopia é também um dos métodos fiáveis para o estadiamento dos tumores torácicos. No passado, a mediastinoscopia era considerada o padrão de ouro para o estadiamento pré-operatório do cancro do pulmão e era aplicada por rotina em alguns hospitais. No entanto, a mediastinoscopia não pode refletir totalmente a extensão das metástases linfáticas mediastínicas. Por exemplo, os gânglios linfáticos subglóticos, os gânglios linfáticos da janela da artéria pulmonar principal e os gânglios linfáticos para-aórticos são frequentemente difíceis de detetar por mediastinoscopia. A cirurgia toracoscópica é uma excelente forma de efetuar uma biopsia dos gânglios linfáticos do mediastino. Além disso, a disseminação do cancro do pulmão ou do cancro do esófago para os órgãos mediastínicos adjacentes ou para a parede torácica também pode ser observada através da toracoscopia. Pode determinar a possibilidade de ressecção do tumor e evitar uma exploração desnecessária do tórax aberto. (I) Indicações utilizadas para o tratamento ① Lesões pleurais Líquido pleural maligno: o líquido pleural maligno é uma manifestação clínica de metástases pleurais de tumores avançados. O líquido pleural de crescimento rápido conduz frequentemente a graves problemas respiratórios nos doentes. No passado, os métodos de injeção de medicamentos quimioterapêuticos na cavidade torácica para reduzir o líquido pleural ou para promover a adesão e a atresia da pleura eram frequentemente ineficazes. A cirurgia toracoscópica permite aspirar o líquido pleural e separar as aderências o suficiente para reabrir o pulmão. Em seguida, é pulverizado pó de talco desinfetante para fixação da pleura, a fim de controlar a produção de líquido pleural e aliviar os sintomas clínicos em doentes com tumores avançados. Piotórax agudo: Braimbridge et al. relataram a utilização de toracoscopia para desbridamento e lavagem no tratamento do piotórax agudo. Além disso, a remoção da membrana fibrosa da superfície do pulmão pode ser efectuada por toracoscopia para insuflar completamente o pulmão, eliminar a cavidade residual e acelerar a cura do piotórax. Tumor pleural: incluindo tumor pleural metastático, mesotelioma pleural e assim por diante. Se a lesão for mais limitada, pode ser completamente ressecada por toracoscopia para atingir o objetivo terapêutico. Se a lesão é mais difusa, ou o tumor é um crescimento infiltrativo, a toracoscopia não pode ser ressecção completa, e deve ser convertida em cirurgia torácica aberta. Pneumotórax espontâneo: O pneumotórax espontâneo é causado principalmente pela rutura dos alvéolos, Inderbitzi et al. relataram que a taxa de recorrência de pneumotórax espontâneo foi de 29% após tratamento médico conservador e 21% após drenagem torácica fechada, dos quais 70% recorreram dentro de 2 anos. A taxa de recorrência da cirurgia de coração aberto é inferior a 5 por cento. No entanto, os doentes têm frequentemente relutância em submeter-se a uma cirurgia torácica aberta devido ao facto de ser muito traumática. A cirurgia toracoscópica pode alcançar o mesmo efeito terapêutico que a cirurgia aberta. Por conseguinte, é uma das doenças mais comuns em que a cirurgia toracoscópica é efectuada. Acreditamos que a cirurgia toracoscópica deve ser considerada nos seguintes casos: pneumotórax espontâneo unilateral recorrente. Aqueles com fuga de ar persistente (mais de 7 dias) após drenagem torácica fechada. Pneumotórax espontâneo bilateral, simultâneo ou não. Os que apresentam grandes alvéolos pulmonares que comprimem o tecido pulmonar e afectam a função respiratória do doente. Lesões pulmonares benignas: refere-se a tumores ou focos benignos comuns nos pulmões, tais como adenomas, tumores disformes, pseudotumores inflamatórios, tumores tuberculosos e bronquiectasias. O tratamento convencional é a ressecção pulmonar aberta em cunha ou a lobectomia. A cirurgia toracoscópica é a melhor opção. Como muitas vezes a lesão não é diagnosticada antes da cirurgia, o tumor pulmonar pode ser ressecado primeiro e enviado para patologia rápida por congelação. Se o tumor for maligno, ou seja, conversão intra-operatória para toracotomia aberta e cirurgia radical padrão. Tumor metastático do pulmão: De acordo com a história e os sintomas do paciente, o diagnóstico de tumor metastático do pulmão não é difícil. No caso de metástases pulmonares solitárias, a ressecção em cunha do pulmão ou a lobectomia podem ser efectuadas por via toracoscópica. Os tumores metastáticos múltiplos devem ser considerados para tratamento não cirúrgico. Por conseguinte, a TC torácica pré-operatória deve ser efectuada por rotina. Determinar o local e o número de tumores. Cancro primário do pulmão: a cirurgia toracoscópica para o cancro primário do pulmão é mais controversa. Na nossa opinião, em doentes com cancro do pulmão periférico com uma função cardíaca e pulmonar deficiente, que não toleram a cirurgia torácica aberta, a ressecção paliativa do tumor por toracoscopia, complementada com radioterapia e/ou quimioterapia após a cirurgia, não é uma má escolha de tratamento para esses doentes. Se o estado do doente o permitir, deve ser realizada uma cirurgia radical padrão, a fim de obter melhores resultados a longo prazo, e Mckenna et al. (1994) referiram que a lobectomia ou a ressecção total do pulmão, incluindo a dissecção dos gânglios linfáticos mediastínicos, foi realizada para tratar o cancro primário precoce do pulmão, o que sugere a viabilidade da cirurgia toracoscópica para o cancro precoce do pulmão. O seu efeito terapêutico clínico tem de ser mais observado. ③ Doenças do pericárdio Tamponamento pericárdico: O tamponamento pericárdico pode ocorrer após trauma torácico ou cirurgia devido a hemorragia intrapericárdica. Se o índice hemodinâmico do doente for estável, pode considerar-se a descompressão pericárdica e a hemostase por toracoscopia. É de notar que a cirurgia toracoscópica tem um tempo de preparação mais longo, ao passo que a pericardiocentese ou a pericardiotomia subxifóide permitem um alívio mais rápido dos sintomas de tamponamento pericárdico. Além disso, por vezes é difícil detetar e abortar a hemorragia intrapericárdica com a cirurgia toracoscópica, pelo que o tratamento deve ser escolhido cuidadosamente de acordo com o estado do doente. Derrame pericárdico: O derrame pericárdico é frequente em tumores malignos que invadem o pericárdio, infeção intra-pericárdica, uremia, derrame pericárdico idiopático, etc. Se o efeito do tratamento em medicina interna não for satisfatório, pode considerar-se a possibilidade de uma pericardiectomia parcial por toracoscopia. No entanto, a eficácia a longo prazo tem de ser mais bem observada. Tumor do mediastino Tumor neurogénico do mediastino: O tumor neurogénico ocorre principalmente no mediastino posterior e é uma melhor indicação para a cirurgia toracoscópica, uma vez que não há dificuldade em revelar e descolar esta parte do corpo por toracoscopia. No entanto, a TC torácica ou a mielografia devem ser efectuadas por rotina antes da cirurgia e, se o tumor for do tipo “haltere”, a cirurgia torácica aberta deve ser realizada com a assistência de um neurocirurgião. Timoma: O crescimento não invasivo do timoma pode ser ressecado por cirurgia toracoscópica. Lewis (1987) et al. relataram que a taxa de recorrência do timoma é de 12% em 6 anos após a ressecção. Portanto, a timectomia total deve ser realizada para reduzir a possibilidade de recorrência. A timectomia, incluindo o tecido adiposo do mediastino anterior, é necessária em doentes com miastenia gravis e a cirurgia toracoscópica é difícil, pelo que deve ser considerada cuidadosamente. Outros tumores benignos do mediastino: incluindo teratomas, quistos de origem intestinal, quistos de origem brônquica, quistos pericárdicos, etc., podem ser ressecados por via toracoscópica. Deve-se tomar cuidado durante a cirurgia para remover completamente o cisto para reduzir a chance de recorrência pós-operatória. Doenças do esófago Tumor do músculo liso do esófago: O tumor do músculo liso do esófago cresce principalmente ao longo de uma parede lateral do esófago, que pode ser removida por cirurgia toracoscópica. Alguns tumores do músculo liso que crescem à volta da parede do esófago devem ser seleccionados para cirurgia de coração aberto. Durante a cirurgia, os danos na mucosa do esófago devem ser evitados tanto quanto possível. Uma vez danificada, deve ser cuidadosamente reparada para evitar a formação de fístula esofágica pós-operatória. Distrofia da cárdia: Pellegrini (1992) e outros relataram que a miotomia toracoscópica do esófago inferior para a distrofia da cárdia confirmou a viabilidade desta abordagem cirúrgica. No entanto, deve ser escolhida com cautela, pois a incidência de laceração e perfuração da mucosa é maior naqueles com aderências graves da mucosa. (6) Outras doenças do tórax, como a ligadura do ducto torácico, a simpatectomia torácica, a reparação de hérnias diafragmáticas, a incisão e drenagem de abcessos paravertebrais, etc., em que a toracoscopia pode proporcionar a exposição necessária e completar a operação cirúrgica de base, podem ser consideradas para tratamento cirúrgico toracoscópico. Com a atualização contínua dos toracoscópios de televisão e dos instrumentos cirúrgicos, bem como com a melhoria contínua das técnicas de operação cirúrgica, a aplicação clínica da cirurgia toracoscópica está a tornar-se cada vez mais generalizada e substituirá a cirurgia de coração aberto mais comum. No entanto, deve ter-se em conta que a cirurgia toracoscópica tem as suas limitações e ainda não pode substituir completamente a cirurgia torácica aberta. Algumas intervenções cirúrgicas intratorácicas especiais ainda não podem ser efectuadas por via toracoscópica. Como qualquer nova tecnologia, no processo de aplicação clínica, a experiência será acumulada gradualmente e a essência será extraída do bruto, para que esta nova tecnologia possa ser desenvolvida de forma saudável.