Pensa-se que a oftalmopatia de Grave é uma doença auto-imune associada ao bócio de Grave. A patogénese da oftalmopatia de Grave é menos bem compreendida, mas geralmente pensa-se que o olho pode partilhar um aglomerado antigénico determinante comum com a tiróide, e que quando as células auto-reactivas dependentes do timo ( Quando células auto-reactivas dependentes do timo (células T) são activadas por estes antigénios, células T e macrófagos infiltram-se e secretam uma variedade de citoquinas. Estas citoquinas actuam nos fibroblastos do tecido retrobulbar e músculos extraoculares, fazendo com que estes acrescentem valor e secretam grandes quantidades de glicosaminoglicanos, resultando num aumento de adipócitos retrobulbar e inchaço do tecido retrobulbar e dos músculos extraoculares. O mecanismo da radioterapia para a oftalmopatia de Grave ainda não está claro e as células alvo da radioterapia ainda precisam de ser identificadas. O mecanismo possível é que a radiação mata os linfócitos infiltrando-se nos músculos retrobulbar e extraocular e actua sobre os fibroblastos e o processo de produção de glicosaminoglicanos. A radioterapia foi utilizada para tratar a oftalmopatia de Grave a partir dos anos 40, sendo o globo posterior e a glândula pituitária as áreas alvo, e nos anos 80 foi reconhecido que a radioterapia orbital poderia ter um efeito terapêutico considerável, sendo o tecido mole do globo posterior a área alvo. Desde os anos 80, têm sido utilizadas técnicas de irradiação de meio campo, com o eixo central do feixe localizado no bordo posterior da órbita lateral, a 9mm-15mm da córnea, e o meio campo frontal bloqueando o chumbo para maximizar a protecção do cristal, reduzindo a dose do cristal para 4% da dose prescrita. Donaldson[2] mostrou que a segmentação de rotina a 2Gy cinco vezes por semana para um total de 20Gy era a dose apropriada de irradiação. A eficácia da radioterapia para a oftalmopatia de Grave foi confirmada em estudos controlados aleatorizados. O mesmo estudo retrospectivo também mostrou que a radioterapia foi eficaz em 52% dos pacientes e 27% dos pacientes de controlo. Bartalena [5] resumiu a literatura publicada sobre o tratamento da oftalmopatia de Grave, mostrando que a radioterapia foi eficaz em 59% dos 624 pacientes. Beckendore [7] analisou os resultados da radioterapia e mostrou 95% de controlo e 5% de progressão da doença. A taxa de controlo global foi de 99%. Apresenta-se a seguir um resumo estratificado da eficácia da radioterapia para alterações dos tecidos moles, proptose, alterações da acuidade visual, movimentos oculares, e envolvimento da córnea. O envolvimento dos tecidos moles Tsujino[8] tratou 115 pacientes com sintomas combinados de tecidos moles com radiação, 49% tiveram remissão completa, 36% remissão parcial e 15% sem alterações. beckendore[7] tratou 161 dos mesmos pacientes com radiação, 86% foram eficazes, 11% estáveis e 3% progrediram. marquez[6] tratou 177 pacientes e mostrou 89% eficaz e 11% Estável. Os resultados da análise de Beckendore [7] das alterações da proptose com radioterapia mostraram que 91% dos pacientes tinham controlo e 9% tinham uma proptose piorante. 98 medições da proptose mostraram que 36 pacientes eram estáveis, 56 pacientes tinham uma melhoria mediana de 2mm, apenas 4 pacientes tinham uma melhoria superior a 4mm e 6 pacientes tinham uma progressão mediana de 2mm. Tsujino[8] relatou os resultados de 115 pacientes com proptose, 13% tiveram remissão completa, 31% tiveram remissão parcial, 51% não tiveram qualquer alteração e 5% tiveram um agravamento dos sintomas. A acuidade visual Tsujino[8] tratou 57 pacientes com acuidade visual alterada, 51% voltou completamente ao normal, 12% progrediu, 32% não teve qualquer alteração e 3% regrediu. Os resultados de Marquez[6] mostraram 67% de melhoria, 25% sem alterações e 8% de regressão. Oculomotor Tsujino[8] tratou 114 pacientes com restrição oculomotora com radiação, 21% tiveram remissão completa, 60% tiveram remissão parcial e 19% foram estáveis. 121 pacientes tratados por Beckendore[7] mostraram 67% eficaz, 29% estável e 4% progressivo. 16 pacientes tratados com radiação por Marquez[6] mostraram 85% eficaz, 13% estável e 2% progressivo. Os resultados foram 85% eficazes, 13% estáveis e 2% progressivos. O envolvimento da córnea por Marquez[6] tratou pacientes com envolvimento da córnea com radiação e mostrou 21 (96%) pacientes em remissão completa e 1 (4%) paciente em condição estável.Tsujino[8] tratou 66 pacientes e mostrou 47% em remissão completa, 6% em remissão parcial, 42% estável e 5% progressivo.Beckendore[7] tratou 25 pacientes com radiação e mostrou 76% foram eficazes, 12% foram estáveis e 12% progrediram. Factores prognósticos O curso da oftalmopatia de Grave segue três períodos típicos, nomeadamente progressivo, estável e parcialmente melhorado, que duram de 6 meses a 2 anos. A radioterapia é eficaz na redução dos sintomas inflamatórios precoces do paciente, enquanto outros sintomas têm menos probabilidades de alcançar um alívio completo e o grau de remissão é mais variável. Quando o infiltrado inflamatório é substituído por alterações fibróticas, a radioterapia é menos eficaz. Estudos demonstraram que a radioterapia mais precoce é iniciada na fase activa da doença, quanto mais eficaz ela é [7-8]. Dose Pfluger [9] comparou a eficácia de uma dose de 10Gy com uma dose de 16Gy, e os autores concluíram que uma dose de 10Gy não era suficiente.Kahaly [10] comparou a eficácia de diferentes doses num estudo aleatório, e mostrou que os grupos 10Gy e 20Gy eram 55% e 67% eficazes, respectivamente.Petersen [11] comparou o efeito da dose de uma divisão convencional de 30Gy com 20Gy Petersen [11] comparou o efeito da dose da divisão convencional de 30Gy com a de 20Gy para ver se era necessário mais tratamento após o tratamento, e mostrou que a dose mais elevada não melhorava o efeito do tratamento. Terapia hormonal combinada A maioria dos autores observou que a terapia hormonal proporciona um bom alívio do inchaço dos tecidos moles na oftalmopatia de Grave e que a radioterapia é eficaz na melhoria do movimento dos músculos dos olhos. As hormonas proporcionam um alívio rápido das alterações dos tecidos moles, contudo, os sintomas tendem a repetir-se quando a dose de hormonas é reduzida e existem muitos efeitos secundários associados à terapia hormonal prolongada. Em contraste, a resposta à radioterapia é relativamente lenta mas duradoura, sem complicações associadas significativas. Friedrich [12] comparou o efeito terapêutico de 26 Gy de radioterapia com 13 Gy de radioterapia combinados com hormonas e descobriu que a radioterapia de baixa dose combinada com terapia hormonal poderia alcançar o mesmo efeito terapêutico que a radioterapia de alta dose, com uma eficiência de 78% e 79,5%, respectivamente, e 5% e 5,5% para as progressivas. Tsujino [8] analisou retrospectivamente os resultados do tratamento em 121 pacientes, e a eficácia foi classificada de acordo com muito boa, boa, justa, sem resposta e agravante. 14 pacientes foram tratados apenas com radioterapia, com taxas de eficácia de 0%, 36%, 43%, 14% e 7% respectivamente; 21 pacientes foram tratados com radioterapia combinada com terapia hormonal de baixa dose oral, com taxas de eficácia de 9,5%, 48%, 33%, 9,5% e 0% respectivamente; 50 pacientes A eficácia da radioterapia combinada com a terapia hormonal oral de alta dose foi de 16%, 66%, 18%, 0% e 0% respectivamente; 36 pacientes foram tratados com radioterapia combinada com terapia de choque hormonal e a sua eficácia foi de 20%, 47%, 25%, 8% e 0% respectivamente. A combinação de alta dose de hormona oral ou terapia de choque resultou numa melhor resposta do que aqueles tratados apenas com radioterapia e combinados com baixa dose de hormona (P = 0,0042). Cataratas de radiação As cataratas de radiação tendem a desenvolver-se na parte posterior do cristalino e depois a progredir para a periferia. A apresentação nublada do cristalino é frequentemente multilobada e claramente definida a partir da periferia. A lente tolera uma dose única de 5Gy, com uma dose dividida de 10Gy-15Gy em diferentes idades, e tem um período de latência de 6 meses a vários anos, com uma média de 2-3 anos. Com a técnica de radioterapia correcta, a dose para o cristalino pode ser assegurada dentro da faixa de tolerância. As cataratas de radiação ocorrem frequentemente como resultado de técnicas de radiação irracionais e doses excessivas [13]. Retinopatia radiográfica A retinopatia radiográfica desenvolve-se normalmente dentro de 3 anos após a radioterapia, com um pico de incidência de 1 a 1,5 anos. A apresentação clínica caracteriza-se por uma perda de visão indolor e dramática para a cegueira, uma papila óptica pálida com hemorragia e exsudação, defeitos do campo visual, na sua maioria hemianopsia quadrantal ou do lado D e mancha escura central, e um angiograma de fluorescência do fundo sem perfusão de capilares no disco óptico e na retina, potenciais evocados visuais Diminuição da amplitude e da latência prolongada. A combinação de alterações diabéticas e hipertensivas da retina e quimioterapia concomitante aumenta frequentemente a incidência de retinopatia por radiação [13]. Tumores induzidos por radiação O risco de malignidade induzida por radioterapia é preocupante porque a oftalmopatia de Grave é uma doença benigna. Os cálculos teóricos demonstraram que a radioterapia aumenta o risco de malignidade. Até à data, no entanto, não houve relatos clínicos de malignidades associadas à radiação em áreas orbitais irradiadas [14]. A fim de evitar tumores induzidos por radiação, recomenda-se que pacientes com oftalmopatia de Grave com <35 anos sejam tratados com radioterapia com cautela, minimizando ao mesmo tempo o volume de irradiação. A radioterapia para a oftalmopatia de Grave é segura e eficaz. A radioterapia é o tratamento de primeira linha de escolha para pacientes com doença activa e pode ser considerada em combinação com terapia hormonal para pacientes com doença grave. A radioterapia é relativamente contra-indicada em pacientes com alterações diabéticas e hipertensivas da retina combinadas, e a possibilidade de malignidade induzida por radiação permanece sob observação clínica a longo prazo.