Visão geral
Uma série de perturbações cardíacas causadas pelo hipertiroidismo, incluindo sintomas associados ao hipertiroidismo e sintomas cardíacos como arritmia, insuficiência cardíaca e doenças cardiovasculares causadas pelos efeitos directos ou indirectos das hormonas tiroideias elevadas no sistema cardiovascular. O tratamento ativo do hipertiroidismo é acompanhado pelo tratamento das anomalias cardiovasculares correspondentes, como a terapêutica antiarrítmica, a cardiotonicidade e a diurese.
Definição
Hipertiroidismo, excesso de hormona da tiroide no coração, direta e indiretamente causado por aumento do coração, insuficiência cardíaca, arritmia e angina de peito e uma série de sintomas e sinais de distúrbios endócrino-metabólicos de doenças cardíacas conhecidas como hipertiroidismo doença cardíaca, referido como hipertiroidismo coração.
O hipertiroidismo cardíaco é uma das complicações mais comuns do hipertiroidismo [1].
Incidência
A incidência de hipertiroidismo cardíaco tem aumentado nos últimos anos, sendo responsável por 10% a 22% da incidência de hipertiroidismo.
A fibrilhação auricular ocorre em cerca de 70% dos corações hipertiroideos.
Etiologia
Causas
O aumento das hormonas da tiroide na circulação sanguínea durante o hipertiroidismo provoca um aumento da excitabilidade cardíaca e do hipermetabolismo.
O excesso de hormona tiroideia aumenta a sensibilidade cardíaca às catecolaminas, exerce efeitos inotrópicos positivos e ocorrem alterações patológicas como a vasodilatação periférica e o aumento compensatório do débito cardíaco, levando ao desenvolvimento de cardiopatia hipertiroideia [2].
Fatores predisponentes
Baixo potássio: pode levar à redução do stress miocárdico, o corpo sob a influência do hipertiroidismo é um estado metabólico elevado causado pela contração excessiva do miocárdio, associado ao efeito do baixo potássio nos cardiomiócitos, o que leva a uma série de arritmias cardíacas e bloqueio de condução.
Infeção: A infeção é um fator predisponente para muitas doenças e ocorre num estado metabólico elevado, o que pode agravar ainda mais a carga cardíaca e induzir insuficiência cardíaca.
Factores de alto risco
As pessoas com antecedentes familiares de hipertiroidismo são propensas a ter um coração hipertiroideu.
As pessoas com potencial doença cardíaca isquémica são propensas ao hipertiroidismo.
As pessoas com hipertiroidismo e tratamento intempestivo são propensas ao hipertiroidismo.
Patogénese
A patogénese do hipertiroidismo não é bem conhecida. No entanto, pode estar relacionada com os seguintes factores.
Efeitos directos das hormonas da tiroide no sistema cardiovascular
Aumento da frequência cardíaca
Maior produção de monofosfato cíclico de adenosina cAMP, que aumenta a contratilidade do miocárdio.
Aumento da transcrição do gene da Ca2+-ATPase, que aumenta a captação de cálcio e de glicose e aumenta a contratilidade do miocárdio.
Insuficiência cardíaca congestiva
Aumento da contração dos cardiomiócitos, elevado gasto energético, produção e dissipação de calor, aumento do retorno e do débito cardíaco com aumento das derivações microcirculatórias, agravando ainda mais a sobrecarga cardíaca.
Aumento da secreção de eritropoietina, resultando num aumento do número total de glóbulos vermelhos.
Arritmia
Aumento da síntese de Na+-K+-ATPase, aumento de Na+, diminuição de K+ e metabolismo acelerado no miocárdio, resultando em hipoxia miocárdica e consumo excessivo de substâncias, afectando a regulação dos ritmos cardíacos, como o período refratário dos cardiomiócitos e o limiar de excitação.
Ação reforçada da adrenalina
A adrenalina tem o efeito de acelerar a frequência cardíaca, aumentar a contratilidade do miocárdio e acelerar a condução. O aumento excessivo resulta em sobrecarga cardíaca, ritmos ectópicos, hipertrofia cardíaca, insuficiência cardíaca e espasmo da artéria coronária (angina de peito, enfarte do miocárdio).
Aumento do número de receptores adrenérgicos nos miócitos cardíacos.
A degradação hepática das catecolaminas é inibida, resultando numa diminuição da degradação da adrenalina.
Ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS)
O sistema nervoso central é estimulado pela excitação simpática.
A secreção de aldosterona aumenta, causando retenção de sódio e aumentando o volume sanguíneo.
A resistência vascular periférica aumenta, aumentando a pós-carga cardíaca.
Inotropia positiva cardíaca, aumento da frequência positiva e aumento da carga.
Proliferação de cardiomiócitos e células do músculo liso vascular, resultando em hipertrofia cardíaca [3].
Sintomas
Principais sintomas.
Os sintomas do coração hipertiroideu incluem sintomas de hipertiroidismo e sintomas de doença cardíaca; os indivíduos atípicos podem ter apenas sintomas de doença cardíaca, especialmente nos idosos.
Sintomas de hipertiroidismo
Sintomas hipermetabólicos, que podem incluir fadiga, transpiração excessiva, medo do calor e perda de peso.
Pode haver olhos salientes, fotofobia, diplopia e lacrimejamento.
O sistema nervoso pode manifestar-se por insónias, irritabilidade, nervosismo, ansiedade, falta de concentração, irritabilidade, etc.
Outros sintomas como palpitações, falta de ar, hiperfagia, ruídos intestinais activos, anemia, edema sob a tíbia anterior, distúrbios menstruais nas mulheres e ginecomastia.
Sintomas cardíacos
As arritmias são principalmente fibrilhação auricular, flutter auricular, taquicardia ventricular, taquicardia auricular, etc.; podem manifestar-se sob a forma de pânico, rubor e, em casos graves, desmaio.
Em caso de insuficiência cardíaca, esta pode manifestar-se por falta de ar, respiração sedentária e edema dos membros inferiores.
A isquémia do miocárdio pode manifestar-se por palpitações, dor torácica, etc. [4].
Consulta
Departamento de Medicina
Medicina cardiovascular
Quando surgem sintomas de arritmia, angina de peito e insuficiência cardíaca, tais como palpitações, dores no peito e falta de ar, recomenda-se a consulta médica imediata.
Endocrinologia
Em caso de agravamento dos sintomas de hipertiroidismo, tais como alimentação excessiva, transpiração excessiva, perda de peso significativa, palpitações, tremores nas mãos, recomenda-se a consulta imediata de um médico.
Preparação
Consulta: Registo, preparação da informação, perguntas frequentes
Conselhos
Não coma nem beba na noite anterior à consulta, para que possa fazer o exame com o estômago vazio.
Lista de controlo de preparação
Lista de sintomas
Preste especial atenção ao momento do início dos sintomas e aos sinais e sintomas especiais.
Há falta de ar, palpitações, rubor?
Há despertares noturnos, respiração sedentária, edema dos membros inferiores, dores no peito?
Há tremores das mãos, fraqueza, transpiração excessiva, fotofobia, irritabilidade, falta de concentração?
Há pirexia, polifagia, perda de peso?
Lista de antecedentes médicos
Existem antecedentes de doenças da tiroide?
Há antecedentes de cirurgia da tiroide ou de tratamento com 131I?
Existem antecedentes familiares de doenças da tiroide?
Há antecedentes de fibrilhação auricular ou de insuficiência cardíaca?
Lista de controlo
Resultados das análises dos últimos 6 meses, que pode trazer consigo para o consultório médico
Análises laboratoriais: análises ao sangue, função tiroideia, bioquímica sanguínea, etc.
Exames imagiológicos: eletrocardiograma, ecografia cardíaca, ecografia da tiroide, imagiologia nuclear da tiroide, taxa de captação de iodo da tiroide.
Lista de medicamentos
Medicamentos utilizados nos últimos 3 meses, se disponíveis em caixas ou embalagens, levar para a consulta médica
Antitiroideus: por exemplo, metimazol, propiltiouracilo.
Diuréticos: por exemplo, furosemida, espironolactona.
Medicamentos que afectam a função tiroideia: por exemplo, amiodarona, meios de contraste contendo iodo.
Diagnóstico
O diagnóstico baseia-se em
História clínica
Antecedentes de fibrilhação auricular de causa desconhecida, mal tratada com medicamentos digitálicos.
Antecedentes de insuficiência cardíaca, mas mal tratada.
História de doença da tiroide.
História de utilização de medicamentos que afectam a função tiroideia, como a amiodarona e meios de contraste contendo iodo.
História familiar de doença autoimune da tiroide.
Manifestações clínicas
Existem sinais de hipermetabolismo do hipertiroidismo, como fadiga, sudação excessiva, termofobia, pele quente, hipotermia, humidade e perda de peso.
Existem sinais oculares de hipertiroidismo, como proptose, fotofobia, diplopia e lacrimejamento dos olhos.
Existem sinais de bócio, como o aumento nodular ou difuso da glândula tiroide.
Existem sinais de hipertiroidismo, como insónias frequentes, irritabilidade, nervosismo, ansiedade, desatenção e irritabilidade.
Manifestações de arritmia, como palpitações e arritmia, manifestações de insuficiência cardíaca, como falta de ar e respiração sedentária, e manifestações de isquémia do miocárdio, como ataques de pânico, constrição faríngea e dores no peito.
Existem manifestações de hipertiroidismo, como hiper apetite, ruídos intestinais activos e movimentos intestinais frequentes.
Manifestações de hipertiroidismo como distúrbios menstruais nas mulheres e ginecomastia nos homens.
Exames laboratoriais
Função tiroideia: para conhecer o nível de triiodotironina livre FT3, tiroxina livre FT4, hormona estimulante da tiroide TSH, etc.; a diminuição da TSH e o aumento de FT3 e FT4 sugerem hipertiroidismo.
Quatro cardiopulmonares: incluindo a mioglobina, o péptido natriurético de tipo B, a troponina ultrassensível, a qualidade da isoenzima MB da creatina quinase, podem compreender a função cardíaca; a elevação do péptido natriurético de tipo B a nível da aurícula sugere insuficiência cardíaca, os três restantes valores elevados sugerem isquémia do miocárdio.
Rotina de sangue: pode saber se há anemia e infeção; a ausência de anemia e infeção pode sugerir que a insuficiência cardíaca não é causada por infeção.
Exame ambulatorial da pressão arterial: para entender a flutuação da pressão arterial e a diferença de pressão de pulso; grande flutuação da pressão arterial e grande diferença de pressão de pulso sugerem hipertireoidismo.
Exame imagiológico
Ultrassonografia cardíaca: para entender a estrutura das quatro câmaras do coração, tamanho e válvulas, fração de ejeção, etc., aumento atrial, aumento ventricular, regurgitação valvar, fração de ejeção <50% são todos sugestivos de patologia cardíaca.
Eletrocardiograma (ECG): para compreender a frequência cardíaca, o ritmo cardíaco e a relação entre as derivações cardíacas, etc.; alterações ST-T, onda T elevada, onda P anormal, prolongamento do intervalo Q-T, alteração do intervalo P-Q e fibrilhação auricular, etc. sugerem que o ritmo cardíaco é anormal.
Ecografia da tiroide: para conhecer o volume e a morfologia da glândula tiroide; o aumento difuso ou nodular sugere hipertiroidismo.
Taxa de captação de iodo pela tiroide: o aumento da taxa de captação de 131I sugere hipertiroidismo.
Imagiologia nuclear da tiroide: para compreender a função do tecido da tiroide; os nódulos quentes sugerem hipertiroidismo.
Radiografia do tórax: pode compreender a forma e o tamanho do coração, etc.; arco da artéria pulmonar proeminente, forma esférica e sombra do coração aumentada para ambos os lados são sugestivos de doença cardíaca [5].
Diagnóstico diferencial
Doença cardíaca coronária
Semelhança: ambos podem ter palpitações, dor torácica e outras manifestações.
Diferenças: o hipertiroidismo é ineficaz após tratamento com vasodilatadores.
Cardiopatia reumática
Semelhança: ambos podem apresentar sopro cardíaco.
Diferença: o hipertiroidismo não apresenta fibrilhação apical e não responde bem aos digitálicos.
Tratamento
Princípio do tratamento: uma vez diagnosticado, o hipertiroidismo deve ser controlado o mais cedo possível e de forma eficaz, que é a chave do tratamento; a medicação deve ser administrada em primeiro lugar, e a cirurgia é viável se necessário.
Objetivo do tratamento: erradicar o hipertiroidismo e curar as alterações não orgânicas do hipertiroidismo.
Tratamento geral
Controlo dietético
Dieta com baixo teor de iodo: evitar alimentos que contenham demasiado iodo, como algas, nori e marisco.
Garantir calorias e nutrição suficientes, especialmente proteínas e vitaminas B.
Evitar alimentos estimulantes: por exemplo, chá forte, café, bebidas desportivas, etc.
Prestar atenção ao descanso
Evitar o excesso de trabalho.
Utilizar medicamentos sedativos em caso de irritabilidade grave ou insónia.
Gestão das emoções
Evitar a excitação emocional.
Medicamentos
Anti-hipertiroidismo
Medicamentos antitiroideus (ATD)
As indicações são hipertiroidismo ligeiro a moderado; aumento ligeiro a moderado da glândula tiroide; mulheres grávidas; idade avançada; pessoas que não são adequadas para tratamento cirúrgico; antes da cirurgia e do tratamento com 131I; pessoas com hipertiroidismo moderado a grave com olhos salientes; e pessoas com recaída após a cirurgia e que não são adequadas para tratamento com 131I.
As reacções adversas incluem principalmente perturbações da função hepática, queda dos glóbulos brancos, erupção cutânea, etc.
Os fármacos habitualmente utilizados incluem o metimazol e o propiltiouracilo.
Normalmente, é preferível o metimazol; o propiltiouracilo é preferível em casos graves, crises de hipertiroidismo e doentes grávidas.
Antiarrítmicos
β-bloqueadores
Hipertiroidismo combinado com fibrilhação auricular e fibrilhação auricular não auto-resolvida após o restabelecimento da função tiroideia; hipertiroidismo insuficiência cardíaca com hipertrofia do miocárdio, remodelação do ventrículo esquerdo; doentes idosos com uma frequência cardíaca > 90 batimentos/min
Podem ocorrer reacções adversas como bradicardia, alergias, reacções gastrointestinais.
Os medicamentos mais utilizados são o metoprolol, o propranolol e o atenolol.
Correção da insuficiência cardíaca
Medicamentos digitálicos
As indicações são para pessoas com insuficiência cardíaca combinada com a recuperação da função da tiroide.
Os medicamentos habitualmente utilizados incluem a desacetilmorilonina (opcional para as pessoas com ritmo ventricular acelerado), tricotecenos K tóxicos (opcional para as pessoas com ritmo ventricular irregular).
Diuréticos
Indicados para as pessoas que apresentam insuficiência cardíaca, especialmente durante episódios agudos e com retenção significativa de líquidos.
Os efeitos adversos incluem a possibilidade de hipocaliémia (furosemida), hiperuricémia (hidroclorotiazida), hipercaliémia (espironolactona).
Os medicamentos habitualmente utilizados incluem a furosemida, a hidroclorotiazida e a espironolactona.
Inibidores da enzima de conversão da angiotensina/antagonistas dos receptores da angiotensina (IECA/ARB)
As indicações são a insuficiência cardíaca hipertiroideia com hipertrofia cardíaca e remodelação do ventrículo esquerdo, e a isquémia miocárdica hipertiroideia.
Os efeitos adversos incluem principalmente angioedema, tosse seca irritante, hipercaliemia, hipotensão e insuficiência renal.
Os fármacos habitualmente utilizados incluem o captopril e o valsartan.
Antagonistas dos receptores da aldosterona
As indicações são para pessoas com função cardíaca NYHA classe II ou superior e já mal controladas com outros medicamentos.
Os efeitos adversos incluem principalmente deterioração da função renal e hipercalemia.
Os fármacos habitualmente utilizados incluem a espironolactona e a eplerenona.
Beta-bloqueadores
As indicações são doença cardíaca estrutural, classe de função cardíaca II ou superior da NYHA.
Os efeitos adversos incluem principalmente bradicardia, hipotensão, retenção de líquidos e mal-estar.
Os fármacos mais utilizados são o metoprolol e o bisoprolol.
Inibidores da proteína 2 do cotransportador de sódio e glucose
As indicações são hipertiroidismo complicado por insuficiência cardíaca, diabetes mellitus tipo 2.
As reacções adversas incluem principalmente infeção do trato geniturinário e cetoacidose.
Os medicamentos mais utilizados são a dagliflozina e a engliflozina.
Terapêutica anti-coronária
Inibidores da enzima de conversão da angiotensina/antagonistas dos receptores da angiotensina (IECA/ARB)
As indicações são a insuficiência cardíaca hipertiroideia com hipertrofia cardíaca e remodelação do ventrículo esquerdo, e a isquémia miocárdica hipertiroideia.
Os efeitos adversos incluem principalmente angioedema, tosse seca irritante, hipercaliemia, hipotensão e insuficiência renal.
Os fármacos habitualmente utilizados são o captopril e o valsartan.
Nitratos
As indicações são para as pessoas com isquémia miocárdica hipertiroideia.
As reacções adversas incluem principalmente dores de cabeça, ritmo cardíaco acelerado, rubor e hipotensão.
Os fármacos habitualmente utilizados incluem mononitrato de isossorbida e dinitrato de isossorbida.
Antagonistas do cálcio
Indicados para pessoas com isquémia miocárdica hipertiroideia.
As reacções adversas incluem principalmente edema periférico, palpitações, obstipação e rubor facial.
Os fármacos habitualmente utilizados são o diltiazem e a nifedipina [5-7].
131I治疗
As indicações são o aumento da tiroide de grau II ou superior; alergia à DTA; quando a função da tiroide está controlada a um nível ligeiro-moderado e a função cardíaca está basicamente recuperada; acompanhada de hematopoiese; combinada com disfunção hepática e renal; e contra-indicações para cirurgia.
As reacções adversas incluem principalmente hipotiroidismo [8].
Tratamento cirúrgico
Indicações: quando a função tiroideia regressa ao normal e a função cardíaca recupera em grande parte; hipertiroidismo moderado a grave com medicação ineficaz; bócio retroesternal; suspeita de tumor maligno; gravidez intermédia (4-6 meses); tratamento ineficaz com DTA.
Contra-indicações: pessoas com doenças cardiopulmonares, hepáticas e renais graves; gravidez precoce e tardia (1~3 meses, 7~9 meses).
O procedimento cirúrgico é a tiroidectomia subtotal [5].
Prognóstico
Cura
O hipertiroidismo não tratado não é auto-curativo.
A maioria das pessoas que são diagnosticadas e tratadas precocemente e com boa adesão ao tratamento têm uma remissão significativa ou cura.
As lesões estruturais irreversíveis do coração não podem ser curadas.
Riscos
O hipertiroidismo mal controlado e o hipertiroidismo não tratado podem provocar doenças cardíacas graves, como arritmias e insuficiência cardíaca, que podem evoluir para uma doença irreversível.
O tratamento intempestivo pode afetar seriamente a vida quotidiana, o trabalho e a qualidade de vida e, em casos graves, pode pôr a vida em risco.
Diário
Gestão diária
Controlo dietético
Dieta pobre em potássio: Evitar comer demasiados alimentos com elevado teor de potássio, como marisco, nori, fungos, pickles, etc.; escolher alimentos com baixo teor de potássio, como tofu, melão de inverno, courgette e beringela.
Garantir calorias suficientes; restringir a ingestão de água na insuficiência cardíaca.
Fazer uma dieta equilibrada com mais frutas e legumes e alimentos ricos em proteínas (por exemplo, produtos lácteos, ovos e produtos de soja) [9-10].
Gestão da vida
Deixar de fumar e de beber.
Trabalhar e descansar regularmente, evitar o excesso de trabalho.
Controlo da doença
A utilização de medicamentos deve ser monitorizada atempadamente para efeitos terapêuticos e reacções adversas a medicamentos.
Para as pessoas que utilizam medicamentos anti-tiroideus, a contagem sanguínea e a função hepática devem ser monitorizadas regularmente.
Acompanhamento
Rever a função da tiroide mensalmente e os anticorpos da tiroide de 3 em 3 meses após o tratamento com ATD.
Rever a função tiroideia a cada 1~2 meses após o tratamento com 131I.
Rever a função da tiroide a cada 6~8 semanas após o tratamento cirúrgico.
Prevenção
A cessação do tabagismo e a prevenção da sobredosagem de iodo podem prevenir eficazmente o hipertiroidismo e o hipertiroidismo cardíaco.
As pessoas com hipertiroidismo e factores de risco associados (por exemplo, antecedentes familiares de hipertiroidismo, doença cardíaca isquémica, hipertiroidismo não tratado, etc.) devem ser submetidas a exames regulares da função da tiroide e à ecografia da tiroide para deteção e tratamento precoces.