O tratamento não farmacológico é uma parte importante do tratamento da fibromialgia, mas é largamente ignorado, de acordo com o Dr. Sterling G. West, um reumatologista da Universidade do Colorado, que falou numa conferência de medicina interna organizada pela universidade. Os tratamentos não farmacológicos, incluindo o exercício físico, o apoio psicológico e a gestão do stress, são importantes, mas frequentemente negligenciados no tratamento da fibromialgia. O exercício em água quente é um tratamento não farmacológico altamente recomendado pela Arthritis Foundation. Os doentes devem ter consciência de que o exercício é importante, independentemente de a dor ser grave ou ligeira, e que a dor pode piorar quando se inicia o exercício. Os doentes com fibromialgia são particularmente sensíveis aos medicamentos e aos seus efeitos secundários, bem como ao exercício. Tal como acontece com a prescrição de medicamentos, é importante começar com um programa de exercício de baixa intensidade e ir aumentando gradualmente. Pode ser útil começar com 15 minutos de exercício por dia e depois aumentar 5 minutos por semana até atingir 30 minutos de exercício por dia. A intensidade do exercício deve ser aumentada gradualmente até atingir uma intensidade moderada, ou seja, até 75% da frequência cardíaca máxima. Se o exercício no chão for demasiado doloroso no início, mudar para água quente é uma boa alternativa. A Arthritis Foundation criou programas de exercício em água quente em piscinas de todos os estados, que estão disponíveis para os doentes com fibromialgia A apneia do sono é bastante comum nos doentes com fibromialgia, e muitos deles não têm, de facto, um excesso de peso significativo. A apneia do sono é também uma questão que deve ser abordada no tratamento global da sua dor. Os clínicos recorrem frequentemente a psiquiatras experientes quando tratam pela primeira vez um doente com fibromialgia, e o Dr. West faz sempre duas perguntas quando faz o historial: Como é que lida com a dor? Sente que a dor vai melhorar mais cedo ou mais tarde? “Se o doente der uma resposta negativa à segunda pergunta, isso é um problema porque o doente desenvolveu um medo catastrófico, o que significa que é necessário procurar a ajuda de um psiquiatra que saiba lidar com a dor”. Noutro caso, a ajuda de um especialista em psiquiatria também é crucial: doentes com fibromialgia que sofreram abuso sexual e/ou somático no início da vida. Os doentes mais doentes com fibromialgia têm frequentemente essas experiências. “Estes doentes podem nunca ter sido questionados sobre as suas experiências de abuso precoce. Se vai descobrir esta ferida, é melhor ter um profissional desta área à disposição para o ajudar.” Existem fortes provas que apoiam a utilização da terapia cognitivo-comportamental para melhorar a dor, a fadiga, o funcionamento somático e o humor. Estima-se que cerca de 6 milhões de adultos americanos sofram de fibromialgia, que é mais prevalente do que a gota. Dados de ensaios clínicos mostram que vários medicamentos para a fibromialgia são “marginalmente eficazes na melhor das hipóteses”, com “40-50% de alívio da dor em 30-40% dos pacientes”. E isto é apenas a média; de facto, a medicação funciona bem para alguns doentes e não funciona de todo para outros. Não podemos prever quem vai funcionar e quem não vai antes de administrarmos um medicamento, mas temos de começar com um medicamento e mudá-lo se não funcionar, até encontrarmos o que funciona melhor. Os medicamentos com maior evidência de eficácia incluem a duloxetina, o milnaciprano e a pregabalina, que foram aprovados pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA, bem como a venlafaxina, a gabapentina, a ciclobenzaprina e os antidepressivos tricíclicos que são supra-adaptativos para utilização. São apoiados por uma quantidade considerável de literatura e são relativamente baratos. Calculou-se que, para obter uma redução de 30 por cento da dor, seria necessário tratar 7,2 doentes com duloxetina, 8,6 doentes com pregabalina ou 19 doentes com milnaciprano. “Eu escolheria o medicamento em função da queixa principal do doente”. Por exemplo, para 1 doente que sofre de dores, fadiga significativa e humor deprimido, seria adequado utilizar duloxetina (Synthroid), que, surpreendentemente, também está aprovada para o tratamento da dor da osteoartrite. Se o doente se queixa de dor, disfunção cognitiva ou “fibrofog” e fadiga, o milnaciprano (Savella) pode ser eficaz, começando com 12,5 mg de manhã com alimentos, aumentando 12,5 mg/d por semana e aumentando gradualmente até 50 mg bid. Se a dor estiver associada a perturbações do sono, há frequentemente uma resposta favorável à pregabalina (Lexapro), com uma dose inicial de 50 mg com alimentos ao deitar, aumentando 25 mg/d semanalmente até mais de 150 mg/d, com uma dose adicional de manhã, se necessário, até um máximo de 225 mg bid. A eficácia do Tramadol como medicação de nicho complementar é apoiada pela evidência de eficácia “ligeira” para utilização no tratamento da dor e das perturbações do sono. “A eficácia do Tramadol como medicamento de nicho complementar para os doentes cuja dor não é eficazmente aliviada pela terapêutica farmacológica de base. A eficácia do medicamento na fibromialgia não se deve ao seu conhecido agonismo dos receptores mu-opióides, mas sim a um mecanismo de inibição da recaptação da 5-hidroxitriptamina-norepinefrina. A utilização do tramadol pelo Dr. West consiste em começar com 25 mg/d e aumentar a dose semanalmente, aumentando gradualmente até uma dose máxima de 100 mg, 4 vezes/d. Os regimes de combinação racionais que podem incorporar diferentes mecanismos de ação e são apoiados por dados de eficácia incluem, milnaciprano + pregabalina, venlafaxina + gabapentina e fluoxetina + amitriptilina/ciclobenzaprina. Com exceção da pregabalina e da gabapentina, quase todos os medicamentos recomendados para o tratamento da fibromialgia modulam a 5-hidroxitriptamina. Por conseguinte, os doentes devem ser alertados para a ideação suicida e para a síndrome da 5-hidroxitriptamina. Uma forma simples de verificar a existência da síndrome da 5-hidroxitriptamina é avaliar regularmente os reflexos tendinosos profundos do doente. “Se os hiperreflexos de um doente aumentarem subitamente de forma significativa, deve começar a reduzir a dose de medicação administrada para evitar o aumento do risco da síndrome das 5-hidroxitriptaminas”. O Dr. West observou: “Há um abismo entre as evidências baseadas em evidências e os medicamentos reais usados na clínica”. Essa divisão foi destacada pelos dados do estudo REFLECTIONS, um estudo longitudinal financiado pela Lilly que recrutou 1.700 pacientes com fibromialgia e 91 médicos, relatados na reunião anual de 2011 da American Pain Society. Estes médicos prescreveram um total de 186 medicamentos diferentes para o tratamento da fibromialgia. Apenas 1/4 dos médicos utilizaram os medicamentos aprovados pela FDA. Os opiáceos e os AINE são frequentemente utilizados para as pessoas que sofrem de fibromialgia, apesar de não existirem provas de que sejam eficazes no tratamento da fibromialgia e de os especialistas considerarem que não ajudam.