I. O que é uma veia central? As veias centrais são as grandes veias próximas do coração, principalmente as veias jugulares internas e subclávias bilateralmente.
Porque é que a punção venosa central é feita?
1. abrir rapidamente grandes acessos venosos para facilitar a implementação sem problemas de tratamentos de reanimação, tais como infusão e transfusão de sangue. É frequentemente utilizado no tratamento de reanimação de pacientes agudos e críticos, e é comum nos departamentos de emergência e no tratamento de reanimação.
2. monitorizar a pressão venosa central para orientar a entrada de fluidos clínicos. Utilizado em pacientes em choque e em pacientes submetidos a cirurgia.
3.Used em pacientes cirúrgicos de médio a grande porte, por períodos mais longos de jejum, quando é necessário um jejum mais longo para administrar terapia nutricional intravenosa.
4.For a colocação de pacemakers temporários ou permanentes, frequentemente utilizados em doentes com arritmias cardíacas.
5, Venografia ou intervenções transversais: por exemplo, hemodiálise ou filtração de substituição do sangue (hemofiltração), colocação de endopróteses venosas, etc.
6.Tumour os pacientes são frequentemente tratados com quimioterapia através da veia central, a fim de proteger a vasculatura periférica e prevenir a necrose da pele causada pela extravasação de medicamentos de quimioterapia.
Os riscos de punção venosa central e colocação de cateteres.
Todos sabemos que existem riscos associados a qualquer operação médica e o tipo exacto de risco está relacionado com o sítio em que está a operar. Os diagramas anatómicos das veias jugular e subclávia internas mostram que ambas estão no ápice do pulmão no topo da cavidade torácica, as artérias e veias estão muito próximas uma da outra e do coração, etc. Por conseguinte, os seguintes riscos podem ocorrer quando se opera aqui.
1. pneumotórax e embolia aérea: quando o coração está em diástole e a cavidade torácica coopera até que a pressão no coração e cavidade torácica seja inferior à pressão atmosférica externa e se torne negativa, o ar externo pode facilmente entrar na cavidade torácica e no coração e produzir pneumotórax e embolia aérea (embolia pulmonar). Este é um risco fatal e pode ser fatal quando ocorre.
2. hematoma local, hemotórax, infecção local e sepse: Se o doente tiver uma coagulação deficiente ou se a artéria for perfurada incorrectamente, formar-se-á um hemotórax e um hematoma subcutâneo devido à pressão arterial elevada ou porque o sangue não coagula facilmente na cavidade torácica ou sob a pele.
3. punção mal sucedida: A punção mal sucedida pode ser causada por variação anatómica local ou posição corporal inadequada, ou por selecção inadequada do ponto de punção e ângulo de acesso, e punções múltiplas em vários pontos e ângulos podem aumentar o risco destes. Não é aconselhável realizar furos múltiplos à custa de aumentar o risco desses riscos, mas por vezes uma pessoa diferente tem mais probabilidades de realizar o furo com sucesso sem aumentar o risco.
Como vimos acima, é aqui que entra em jogo o conteúdo do formulário de consentimento pré-operatório para a punção venosa central. Isto também pode ser extrapolado para outros procedimentos médicos onde os riscos estão envolvidos. Estou confiante de que nenhum médico exageraria intencionalmente os riscos de um procedimento como a punção, nem se daria ao luxo de criar um documento alarmista para assustar os pacientes e as famílias.
Que médicos devem saber sobre a punção venosa central?
A punção venosa central é uma punção especializada muito importante, especialmente em situações de emergência em que um cateter venoso central pode ser um cateter que salva vidas. Por conseguinte, acredito que os médicos de emergência, médicos, cirurgiões, obstetras, ginecologistas e anestesistas devem ser todos competentes em punção venosa central. Contudo, devido aos elevados riscos associados a esta operação, muitos hospitais, incluindo alguns hospitais de grande prestígio, só têm anestesistas que podem realizar esta técnica, enquanto eu acredito que: existe um maior risco para os anestesistas realizarem a operação após a anestesia ter sido concluída, porque o paciente é anestesiado e perde a sensação, e todos não saberão se existe um pneumotórax ou hemotórax, o que eventualmente resulta na perda da função de um lóbulo do pulmão durante todo o procedimento. Por conseguinte, é muito perigoso realizar um furo durante a anestesia. No nosso departamento, a colocação da punção venosa central é realizada na véspera da cirurgia para operações médias e grandes. Se houver um problema, as radiografias do tórax podem ser feitas imediatamente para compreender o estado do pulmão e da cavidade torácica, de modo a que possa ser tratado rapidamente. Isto exige que o cirurgião seja hábil nesta técnica.
V. O procedimento de perfuração e o que deve ser observado.
Esta secção deve ser uma experiência puramente pessoal, e é essencial mostrá-la ao cirurgião. No entanto, como membro do público em geral, não há mal nenhum em aprender mais sobre o assunto. A partir dele, podem aprender que existem certos riscos associados a qualquer tratamento ou operação num hospital e também aprender como os médicos evitam esses riscos. Acredito que cada médico faz isto da melhor forma possível, pois um problema pode ser um sinal sinistro tanto para o paciente como para o médico que faz a operação. A este respeito, tanto o paciente como o médico estão na mesma página e não se opõem de forma alguma!
[ft=,+0,][ft=,+0,]1 Preparação de artigos antes da punção venosa central: um kit de venotomia esterilizada ou kit de sutura, um saco de soro fisiológico de heparina, uma seringa de 20ml, 5ml de lidocaína a 2%, um tee, duas tampas de heparina, um conjunto de cateteres venosos de um ou dois lúmenes de superfície média, e artigos de desinfecção da pele. Ver abaixo para mais detalhes.
[ft=,+0,] Um kit de sutura ou kit de sutura venesection que tenha sido esterilizado
[ft=,+0,] Um conjunto de cateteres venosos centrais de lúmen simples ou duplo (este é um cateter venoso central de duplo lúmen)
[ft=,+0,] Itens a serem utilizados ordenadamente dispostos no local certo
[ft=,+0,]
[ft=,+0,]2 Lavagem do tubo antes da punção: antes da punção o assistente deve colocar uma máscara, tampa e luvas esterilizadas, abrir o kit de venotomia e colocar os artigos a serem utilizados ordenadamente no seu devido lugar. Lavar todos os tubos com solução salina de heparina. Os cateteres venosos centrais devem ser enxaguados com solução salina de heparina e depois fechados, especialmente os tubos de duplo lúmen, caso contrário o gás pode passar através do tubo para dentro do recipiente e formar uma embolia aérea. Quando se leva um médico novo a perfurar, é importante que ele se torne primeiro muito competente na preparação dos artigos e na lavagem dos tubos. O tubo de descarga é mostrado no diagrama abaixo.
[ft=,+0,] Lavagem dos vários tubos com solução salina de heparina e fixação do lúmen duplo
[ft=,+0,]
[ft=,+0,]3 Posição do paciente durante a punção: Quer se trate de uma punção intracervical ou subclavicular, a posição do paciente é frequentemente a chave para uma punção bem sucedida, mas este passo não é geralmente apreciado. A posição do paciente é supina com a almofada removida e uma pequena almofada na parte de trás de ambos os ombros, ligeiramente elevada no lado perfurado. Isto é o que geralmente é escrito em livros de texto. Tenho alguma experiência que posso partilhar convosco: em vez de uma almofada normal, uma pequena almofada é feita de uma camisa do paciente transformada num eixo e enfiada entre as duas omoplatas do paciente e inclinada para o lado da punção, com o paciente des-pilhado de modo a que a cabeça seja naturalmente inclinada para trás e o tórax estendido (semelhante à nossa expansão torácica normal). Porque a veia subclávia tem uma camada de fáscia quando encontra a clavícula, a clavícula move-se para a frente enquanto o recipiente se move para trás, e sob a tracção da fáscia, a veia subclávia move-se para a frente com a clavícula, proporcionando assim uma boa posição para perfurar a veia subclávia. Isto proporciona-nos uma boa posição para furar a veia subclávia. A certeza de uma punção bem sucedida é grandemente aumentada. A posição do paciente é mostrada no diagrama abaixo
[ft=,+0,] Supino do paciente com a almofada removida
[ft=,+0,] e com a blusa do paciente transformada num eixo
[ft=,+0,] com a camisa do paciente transformada numa haste e enfiada entre as omoplatas do paciente e para o lado da punção
[ft=,+0,] O paciente é des-pilotado de modo a que a cabeça seja naturalmente inclinada para trás e o tórax seja estendido
[ft=,+0,]
[ft=,+0,]4 Pontos de punção da veia subclávia e jugular interna, direcção da punção, e ângulo na punção: tal como descrevemos a importância da posição da punção, é igualmente importante escolher o ponto de punção, direcção da punção, e ângulo na punção. O objectivo é ter uma alta taxa de punção bem sucedida e evitar tanto quanto possível complicações de punção. A escolha do ponto de punção para a veia subclávia: o manual diz que este ponto é 1 cm lateral ao ponto médio, a minha experiência é que a parte externa do ponto médio está o mais afastada possível da clavícula para que o ângulo de entrada seja o mais plano possível, uma vez que a artéria e o ápice pulmonar estão deslocados, e se a punção for o mais horizontal possível, há menos hipóteses de punção acidental da artéria e do ápice pulmonar. A direcção de entrada da agulha é direita à articulação esternoclavicular do lado direito, e a agulha é introduzida primeiro na horizontal, com a ponta da agulha ligeiramente apoiada para cima e a cauda da agulha ligeiramente elevada. Todo o procedimento de punção e precauções são descritos em texto fotográfico abaixo.
[ft=,+0,]
[ft=,+0,] Marcações do corpo, localização do ponto de punção, direcção e ângulo de entrada da agulha durante a punção das veias jugulares internas e subclávias
[ft=,+0,]
[ft=,+0,]Desinfectar a área operativa, incluindo os locais de punção subclávia e jugular interna, e mudar para o local de punção jugular interna depois de evitar uma punção subclávia mal sucedida. Os furos repetidos num local nunca devem ser utilizados, uma vez que isso reduzirá a incidência de complicações.
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[ft=,+0,] Desenhar anestésico e lembrar de verificar o fármaco, concentração.
[ft=,+0,] Anestesia local, desde a pele do local da perfuração subcutânea até ao primeiro espaço intercostal sob a fechadura interna.
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[ft=,+0,]Incisão do subcutâneo da pele no ponto de perfuração.
[ft=,+0,]
[ft=,+0,]Direcção e ângulo de entrada da agulha, lembrando que o bisel da agulha de punção deve estar virado para baixo para facilitar a entrada suave do fio-guia na veia cava superior. Por vezes, devido ao bisel errado, o fio-guia entra na veia jugular interna ipsilateral ou na veia subclávia contralateral. Isto aconteceu-nos e embora não afecte a infusão, a pressão venosa central medida é imprecisa.
[ft=,+0,]
[ft=,+0,]Bombear de volta a seringa ao entrar na agulha, se houver um retorno ligeiramente vermelho escuro claro, indica que entrou na veia subclávia.
[ft=,+0,]
[Coloque o fio-guia através do orifício lateral da agulha de punção, há uma escala no fio-guia, quando há três pontos pretos no fio-guia no orifício lateral da agulha de punção, significa que o fio-guia entrou a 30cm deste ponto, neste ponto a agulha pode ser retirada para fora
[ft=,+0,]
[ft=,+0,]Insira o tubo de dilatação ao longo do fio-guia
[ft=,+0,]Inserir o cateter venoso central com o fio-guia num comprimento de 15cm. Se não tiver a certeza se é uma artéria ou uma veia, liberte um lado do cateter e observe o fluxo da água. Se o sangue jorrar para fora, é uma artéria, se a água encolher para dentro é uma veia, porque a artéria está sob alta pressão e a veia central está principalmente sob pressão negativa do coração e do peito, a água encolhe de volta para o coração. Tenha cuidado para não deixar entrar qualquer gás.
[ft=,+0,]Bombear de volta o cateter de duplo lúmen e se devolver o sangue suavemente, será colocado correctamente.
Instalar o tee ou a tampa de heparina. Tenha o cuidado de não deixar entrar ar quando for necessário.
[ft=,+0,]Evacuar o tee e o cateter
[ft=,+0,] Suturar o cateter no local
[O cateter subclávio é mais discreto e não interfere com o movimento ou aparência. Embora possa haver mais complicações com a punção, se o procedimento for realizado como descrito acima, haverá menos complicações e nenhuma interferência com o movimento ou estética. Por esta razão, prefiro realizar uma punção subclávia. Se isto não for bem sucedido, então mudo para uma veia jugular interna, e se isto for mal sucedido novamente, tenho de executar com relutância uma veia femoral. Em qualquer caso, é importante ter acesso venoso e só secundariamente poder medir a pressão venosa central. O acima exposto é apenas experiência pessoal e pode ser aprendido se aprovado. Para aqueles que não o fazem, basta dar uma vista de olhos. Obrigado a todos pela vossa leitura. Por favor, corrija quaisquer inexactidões.
Este é um artigo escrito por um cirurgião, que é muito útil para nós anestesistas.
Como diz o autor, a almofada deve geralmente ser colocada debaixo da omoplata para esticar completamente o ombro e a cabeça não deve estar demasiado à esquerda, caso contrário a veia pediátrica será facilmente coberta pela artéria.
O meu costume é começar com a jugular interna, de cima para baixo, depois a subclávia, e finalmente a veia femoral. A veia subclávia é fixa e relativamente fácil de perfurar, mas há também uma baixa taxa de acesso à veia cava superior, medição por vezes incorrecta da pressão venosa central, e a tendência para beliscar o cateter quando o esterno é mantido aberto durante uma cirurgia de coração aberto. Normalmente escolho a subclávia para a punção intraclavicular mais difícil nas crianças, mas a maioria dos adultos escolhem a intraclavicular. Claro que, para punções cirúrgicas, a subclávia é mais frequentemente escolhida para facilidade de cuidados e fixação.
Normalmente não localizo o ponto de perfuração, mas sinto a pulsação arterial e entro na agulha ligeiramente lateralmente, com a ponta da agulha a apontar para o mamilo direito. Nos adultos, a distância para o exterior é ligeiramente maior, enquanto que nas crianças, a agulha deve ser inserida contra a pulsação arterial.
4. os sinais vitais devem ser vigiados de perto durante a punção venosa central. há muitos casos de decanulação, fractura do cateter traqueal, e prematuros ventriculares frequentes devido à entrada do fio-guia demasiado profundo no átrio direito durante a punção. É preciso ter cuidado.
5.I discorda pessoalmente da opinião do autor de que ele não defende a punção na sala de operações. Em contraste, a punção na ala está sujeita a factores de maior distracção e é mais difícil de ressuscitar no caso de outras situações perigosas.