Os cílios encravados são uma condição anormal em que os cílios crescem para trás de modo a tocar no globo ocular. É uma doença ocular externa comum em crianças, adolescentes e idosos, e é causada principalmente pelo crescimento anormal dos cílios. Os cílios que crescem numa direcção anormal, especialmente aqueles que crescem para trás em direcção à superfície corneana, esfregam-se frequentemente contra o epitélio corneal, causando sintomas tais como sensação de corpo estranho, fotofobia, e lacrimejamento.
As pestanas normais crescem no lábio anterior da margem da pálpebra e desenvolvem-se a partir do epitélio ectodérmico superficial, disposto em duas a três filas de pêlos curtos, curvos e grossos. Os cílios são utilizados para proteger o olho da luz e do pó, para evitar a entrada de objectos estranhos no olho, e para fins cosméticos. Os cílios da pálpebra superior são mais numerosos, com 100 a 150 cílios e um comprimento médio de 8 a 12 mm, e o ângulo dos cílios superiores é de 110b a 130b quando os olhos estão abertos e 140b a 160b quando os olhos estão fechados; os cílios da pálpebra inferior têm 50 a 80 cílios, com um comprimento médio de 6 a 8 mm e 100 a 120b quando os olhos estão abertos. Há suor metamórfico e glândulas sebáceas com condutas que se abrem para a cápsula do cílios. O lábio posterior da margem da pálpebra tem numerosos poros pequenos dispostos em filas que servem como aberturas para as condutas das glândulas da pálpebra, as quais se encontram elas próprias dentro da pálpebra. Anormalidades no ângulo de inclinação das pálpebras podem ser causadas por alterações no ângulo de crescimento das pálpebras ou por doenças da pálpebra.
Causas
Há muitas causas de cílios encravados, principalmente em crianças e adolescentes devido à direcção anormal do crescimento das pálpebras, menor redundância das pálpebras, por vezes menor redundância das pálpebras combinada com o cânto medial, e entropião congénito da pálpebra. Em adultos de meia-idade e mais velhos, isto deve-se principalmente à inflamação da conjuntiva da pálpebra e à cicatrização da margem da pálpebra, bem como a várias causas de entropiona. Existem dois tipos principais de causas de impacto, incluindo o impacto sem entropião da pálpebra e o impacto com entropião da pálpebra. A entropiona das pálpebras pode definitivamente causar impacto, mas o impacto nem sempre é acompanhado pela entropiona das pálpebras; pode estar presente sozinha. A entropiona é o rolamento anormal para dentro da margem da pálpebra em direcção ao olho.
Classificação da doença
1. Pestanas encravadas sem entropia das pálpebras: os cílios varrem para a córnea simplesmente devido ao sentido de crescimento anormal das pestanas ou à pressão da pele da aba inferior das pálpebras.
2. Pestanas encravadas com entropião das pálpebras
(1) Entropião da tampa congénita
Ocorre em bebés e crianças pequenas, apenas na pálpebra inferior, com maior incidência em asiáticos, e tende a ocorrer na posição interna proximal da pálpebra inferior. Patogénese: A maioria é causada pelo puxar do canthus medial, pelo desenvolvimento excessivo do músculo orbicularis oculi da pálpebra ou pelo subdesenvolvimento da pálpebra. Em algumas crianças, a pálpebra inferior pode ser virada para dentro devido à raiz nasal gorda e à planicidade da raiz nasal, bem como à presença do canthus medial e à redundância da pálpebra inferior. A entropiona congénita deve ser distinguida da redundância da pálpebra inferior, em que a própria margem da tampa se enrola para dentro, enquanto que esta última é uma rara anomalia congénita em que existe um vinco cutâneo redundante no lado medial da tampa inferior que puxa os cílios para dentro e entra em contacto com a córnea e conjuntiva, mas a própria margem da tampa não se vira para dentro.
(2) Entropião degenerativo da pálpebra
A entropiona degenerativa, também conhecida como entropiona espástica crónica ou entropiona senil, ocorre principalmente na pálpebra inferior. as fibras musculares enrolam-se para cima e o músculo orbicularis oris em frente das sobreposições do septo orbital, resultando na inversão da pálpebra e provocando também um impingimento.
(3) Entropião da pálpebra de cicatrização
A entropiona cicatrizante é causada pela contracção e puxão da conjuntiva da pálpebra e cicatriz da pálpebra, fazendo com que a pálpebra volte para trás em direcção ao globo ocular e pode envolver tanto as pálpebras superiores como inferiores. Pode ser causada por cicatrizes de tracoma, queimaduras conjuntivais, lesões químicas, aspergilose conjuntival, e conjuntivite difterítica, entre outras doenças.
Mecanismo: A contracção da cicatriz faz com que a camada posterior da pálpebra encurte significativamente mais do que a camada anterior, fazendo com que a margem da pálpebra se enrole para dentro, resultando em entropião cicatricial.
(4) Entropião da pálpebra espástica
Isto é normalmente visto na tampa inferior e é causado por espasmo do músculo orbicularis oculi. Mecanismos: Isto é geralmente causado por inflamação aguda, lesão, ou cirurgia interna dos olhos (por exemplo, extracção de cataratas), pois o estímulo causa espasmo reflexo do músculo orbicularis oculi, especialmente as fibras orbicularis oculi perto da margem da pálpebra, resultando no enrolamento interno da margem da pálpebra. Como a tampa inferior é fina e estreita, é mais provável que ocorram espasmos, enquanto que a tampa superior é mais larga e a inversão é menos provável que ocorra. Este tipo de entropião é na sua maioria transitório e a maioria pode desaparecer por si só uma vez que o estímulo desaparece.
Apresentação clínica
Ao examinar o impacto da tampa inferior, o paciente é convidado a olhar para baixo para detectar facilmente se as pestanas estão a tocar na córnea.
Os pacientes sentem frequentemente dor, vermelhidão ocular, lacrimejamento, fotofobia, sensação persistente de corpo estranho, e aumento da descarga ocular. As crianças relutam sobretudo em levantar a cabeça e fotofobia em cooperar com a lanterna ou com o exame da lâmpada cortada. Sob a fricção prolongada dos cílios, congestão conjuntival, perfuração ou danos difusos no epitélio córneo ou descolamento parcial do epitélio córneo, turvação superficial da córnea, neovascularização da córnea, opacidade vascular da córnea, espessamento epitelial da córnea, queratose epitelial da córnea, ulceração da córnea, e manchas brancas da córnea levam à perda de visão ou mesmo à cegueira em casos graves.
Complicações
1. Inflamação da conjuntiva: Devido à estimulação repetida da conjuntiva e da córnea pelos cílios, a conjuntivite é mais difícil de curar e muitas vezes tende a repetir-se, com o aparecimento frequente de lacerações e secreções. Quando a inflamação da conjuntiva se repete e não cicatriza durante muito tempo, alguns pacientes desenvolvem cicatrizes conjuntivais e alguns desenvolvem aderências locais das pálpebras.
2. Alterações na córnea: o impacto pode causar danos pontuais ou difusos no epitélio córneo, descolamento do epitélio córneo, turvação superficial da córnea, opacidade vascular córnea, queratose epitelial córnea, úlceras córneas, manchas brancas córneas, que por sua vez afectam a visão.
3. Outros: Para além do queratocono, o astigmatismo também pode afectar a visão, e nas crianças, o astigmatismo também pode causar ambliopia em alguns casos.
Diagnóstico diferencial
1. Dupla fila de pestanas: Uma anormalidade em que uma fila ou parte dos cílios cresce na ou ligeiramente atrás da abertura da glândula da pálpebra.
2. Pestanas desorganizadas ou crescimento desorganizado das pestanas: Cílios que têm origem na cápsula da glândula da pálpebra e crescem numa direcção desorganizada, na maioria das vezes em conjuntivite cicatrizante prolongada.
Tratamento
1. Para o tratamento de pestanas deficientes em bebés e crianças.
Alguns bebés e crianças são gordos, têm raízes nasais planas e não estão cheios, e alguns têm uma menor redundância das pálpebras ou canthus articulares, o que pode causar um menor impacto das pálpebras ou uma menor entropião das pálpebras, que pode sarar por si só com a idade. Uma vez que os cílios das crianças são geralmente pequenos e macios, a irritação não é geralmente óbvia e a cirurgia só pode ser considerada quando o tratamento conservador é ineficaz, geralmente após os 3 anos de idade da criança. Em algumas crianças, a entropiona congénita desaparece frequentemente por si só à medida que a ponte nasal se desenvolve, pelo que não há urgência em operar.
Se, com a idade de 5 a 6 anos, as pestanas irritam gravemente a córnea e há muitas lacerações, a cirurgia pode ser considerada. As crianças mais novas podem fazer a correcção da sutura, que utiliza a força de tracção da sutura para puxar a margem da pálpebra para fora. Este método é simples, tem anestesia geral curta, e é seguro, mas é propenso à recorrência, com alguns pacientes a recaírem após meses ou anos. Para pacientes mais velhos com entropião grave, é possível a excisão parcial da pele da pálpebra inferior e do músculo orbicularis. Este procedimento tem uma maior taxa de sucesso e resultados duradouros, mas requer uma incisão da bolsa da pálpebra inferior ou uma incisão da blefaroplastia da pálpebra superior. A maioria dos pais de crianças que têm medo de “cirurgia” são mais propensos a aceitar suturas como uma solução “stopgap” para aliviar a irritação do impacto.
2. Para adultos com um pequeno número de impactos localizados sem entropionagem das pálpebras, os seguintes métodos de tratamento são normalmente utilizados.
(1) Depenagem: Quando o número de pestanas encravadas é pequeno, elas podem ser depenadas directamente com pinças de pestanas. As pestanas que voltam a crescer serão mais espessas e duras e irritam a córnea, pelo que a depena é apenas um último recurso quando não há outra forma de as remover, ou quando outros métodos falharam.
(2) Electrólise: A electrólise destrói o folículo piloso e arranca-o, por vezes tem de ser repetida várias vezes para se obter o efeito desejado, com uma taxa de sucesso de cerca de 10-20%.
(3) Crioterapia: pode aliviar numerosos impactos, as potenciais complicações são: perda de pigmento da pele, corte da margem da tampa pós-operatória, danos na glândula da tampa e efeito na estabilidade da película lacrimal.
(4) Tratamento a laser: descolamento do laser, que é eficaz para algumas distribuições dispersas de impacto.
(5) Excisão cirúrgica dos folículos sob visão microscópica directa: os folículos podem ser removidos sob visão microscópica directa; se o número de impactos for elevado, a excisão em cunha ou a excisão anterior lamelar é eficaz para aglomerados localizados de impactos que não podem ser tratados por outros métodos.
3. Para pacientes com um elevado número de pestanas encravadas e com entropião das pálpebras, os seguintes métodos cirúrgicos são normalmente utilizados.
(1) Método de sutura enterrada da pálpebra superior para corrigir a entropiona: Este método é adequado para pacientes jovens com entropião suave da pálpebra superior com pele fina da pálpebra superior, sem frouxidão, pouca gordura subcutânea, e cânticos mediais discretos.
(2) Método de tubo de pressão da tampa inferior para a correcção da entropiona da tampa inferior com impacto: também conhecido como sutura da pele do fórnix inferior, este método é adequado para alguma entropiona congénita da tampa, entropiona espástica da tampa e entropiona degenerativa da tampa (ver Figuras 8,9).
(3) Excisão cutânea de orbicularis oculi: adequada para adolescentes com menor redundância de tampa com entropion e alguns idosos com entropion degenerativo. Ao excisar a pele perto da margem da tampa e do músculo orbicularis oculi hipertrófico, a tensão cutânea é aumentada, a tensão é aumentada, e o músculo orbicularis oculi é impedido de exceder a margem da tampa, e a incisão é fechada com fixação profunda.
(4) Encurtamento corioretinal: adequado para entropionagem degenerativa da pálpebra.
(5) Ressecção da cunha da pálpebra (procedimento Hotz): para o impacto causado pela entropiona cicatrizante, excisão cirúrgica de parte da placa hipertrofiada da tampa, através da qual a posição da margem da tampa é restaurada, o puxão interno da conjuntiva da tampa e da placa da tampa é libertado, e o estado anormal da tampa é corrigido.
(6) Blefarotomia: Adequada para casos com deformidade da pálpebra e hipertrofia não significativa, o princípio deste procedimento é cortar a placa da tampa do sulco da tampa inferior, libertar a tracção da cicatriz, e suturar a ligadura para restaurar a margem da tampa à sua posição normal.
(7) Incisão da Linha Cinzenta da Margem da Tampa: Para pacientes cujo grau de entropionagem é inconsistente através da pálpebra ou para aqueles que tiveram outros procedimentos cirúrgicos e ainda têm um impacto parcial que não está completamente corrigido.
Cuidados com a doença
Os medicamentos pós-operatórios são normalmente mudados de dois em dois dias e os pontos são removidos em 7 dias. Evitar comer alimentos picantes durante uma semana após a cirurgia. Prestar atenção à limpeza da ferida cirúrgica para evitar a infecção da ferida. Comer alimentos nutritivos e de fácil digestão, bem como vegetais e frutas ricos em vitaminas, para promover a cicatrização da ferida. Preste atenção ao repouso e evite a fadiga.
Em crianças com menos de 3 anos de idade, o momento da cirurgia pode ser escolhido com base nos sintomas da criança e no grau de danos na córnea e visão devido à suavidade dos cílios. Se não houver danos na córnea ou na visão, se a condição for leve e os sintomas não forem óbvios, a criança pode ser observada. Pode consultar o seu médico regularmente durante 3 meses ou 6 meses para observação. Se experimentar fotofobia súbita, lacrimejamento, vermelhidão ocular e aumento da descarga, é possível que a conjuntivite se tenha agravado ou que haja inflamação da córnea, o que requer pronta atenção médica. Se os danos na córnea causados pelo impacto forem mais graves, pode ser considerado um tratamento cirúrgico com anestesia geral. Em pacientes adultos, a cirurgia pode ser considerada se o tratamento não cirúrgico não for eficaz. Os principais problemas que podem ocorrer após tratamento cirúrgico são: recorrência do impacto, cicatrização da pele da pálpebra e aparecimento de “pálpebras duplas” na pálpebra inferior, e correcção incompleta do impacto após cirurgia para impacto refractário complexo. No entanto, com o avanço da tecnologia, as técnicas modernas para a correcção do impacto manterão estes problemas a um mínimo. As cicatrizes de pele das pálpebras normalmente desaparecem, ou desaparecem, após 3 a 6 meses. Normalmente demora 3 meses após a cirurgia para que a pele e o tecido da pálpebra inchem gradualmente e regressem lentamente ao natural.