>br />Novas técnicas para o tratamento ortodôntico e cirúrgico de lactentes e crianças com fenda bilateral labial e palatina
-Preoperatório de contorno ósseo nasal-alveolar e revisão precoce simultânea labial-nasal-alveolar
[Resumo] OBJECTIVO: Explorar o tempo, métodos e características do contorno ósseo nasal-alveolar pré-operatório e revisão simultânea lábio-nasal-alveolar em bebés com fendas bilaterais labiais e palatinas, e fazer observações preliminares sobre a eficácia. MÉTODOS: O contorno ósseo nasoalveolar pré-operatório e a revisão simultânea lábio-nasal-alveolar foram realizados em 21 bebés com fenda lábio-palatina bilateral. O contorno ósseo nasoalveolar pré-operatório incluiu principalmente a recessão anterior do maxilar, o fechamento da fenda óssea alveolar, a retracção labial e a ortopedia nasal; a revisão simultânea lábio-nasal-alveolar incluiu o contorno ósseo gengival-periodontal-alveolar e a revisão bilateral da fenda lábio-nasalveolar de estilo Changgeng- modificado. Resultados: 21 pacientes com osteoplastia nasal-alveolar pré-operatória tiveram uma recessão lábio anterior adequada; a largura do lábio fendido foi reduzida, e os tecidos labiais de ambos os lados da fenda foram moderadamente retraídos; o alongamento da coluna nasal e a deformidade do colapso nasal foram significativamente melhorados; a fenda alveolar foi reduzida para 1-2 mm. 19 pacientes pós-operatórios foram acompanhados durante 1-5 anos, e os resultados mostraram que: a altura do lábio superior foi consistente e coordenada bilateralmente, o lábio superior foi apertado e afrouxado, o arco do lábio era natural e óbvio. Conclusão: A fim de obter uma morfologia ideal do lábio-nasal-alveolar e um osso alveolar completo e estável em pacientes com lábio fendido bilateral, a moldagem ortodôntica pré-operatória da protrusão nasal-alveolar e a revisão simultânea precoce do lábio-nasal-alveolar é um método de tratamento sequencial prático, não invasivo, seguro, exequível, económico e que vale a pena. A aplicação de dispositivos de contorno nasal é necessária para manter a simetria da forma nasal pós-operatória, e o efeito desta técnica e deste método na maxila necessita de um estudo mais aprofundado.
Contorno nasal-alveolar pré-operatório seguido de revisão alveolar-nasal simultânea em bebés com fissura labial e palatina é o mais recente método e técnica de tratamento em série de lábio leporino e palato fendido nos países desenvolvidos ocidentais. A osteoplastia nasal-alveolar unilateral com osteotomia simultâneo do lábio nasal e do palato foi relatada num artigo separado [1].
1 Dados clínicos e métodos
1.1 Dados gerais: 21 recém-nascidos com lábio e palato totalmente fendidos bilateralmente, idade mínima 10 dias, idade máxima 36 dias, média 17 dias; 16 machos e 5 fêmeas. A idade média no momento da cirurgia foi de 198 dias.
1.2 Método pré-operatório de contorno ósseo nasal-alveolar para recém-nascidos com fenda bilateral completa do lábio e do palato
1.2.1 Tomar um modelo de impressão-plastro: Sob a condição de que o cirurgião plástico oral e maxilo-facial esteja equipado com medidas de emergência respiratória, uma pessoa segura a criança numa posição invertida, num estado totalmente desperto e não anestesiado, segurando a cabeça da criança com a mão esquerda e puxando as pernas com a mão direita, e outra pessoa ajuda a puxar as pernas para garantir a segurança da criança. Um tabuleiro adequado é seleccionado e afiado, e a impressão oral maxilar é rapidamente feita com um material de impressão mais rápido e menos líquido.
1.2.2 O dispositivo de contorno ósseo alveolar nasal foi feito e colocado; a base de contorno maxilar intraoral foi feita de plástico auto-consolidante (resina acrílica); dois postes de aplicação de força com um diâmetro de 4-5 mm e um comprimento de cerca de 2 cm foram preparados na parte anterior da fenda correspondente na direcção anterior-inferior, e uma ranhura de aplicação de força com uma largura de cerca de 1,5 mm-2 mm foi estendida na sua extremidade anterior. Para garantir a segurança e conforto do dispositivo de contorno, as partes afiadas salientes foram ajustadas e polidas, e depois entraram na boca da criança para uso experimental até o doente não chorar e outros desconfortos. A base modeladora maxilar é inserida na boca do paciente, e uma fita adesiva respirável é aplicada na pele da bochecha de ambos os lados do lábio leporino. Para aqueles com alergias de pele, a pele artificial é utilizada para protecção e medicação tópica para prevenir o eczema e inflamação da pele.
1.2.3 Passos e modalidades: Dependendo da gravidade da perda de tecido e da deformidade de deslocamento em pacientes com fenda labial e palatina, existem algumas diferenças, geralmente em três fases, em primeiro lugar, recuando o maxilar anterior, em segundo lugar, reduzindo a largura da fenda alveolar, e mais uma vez, dando forma nasal, e implementando uma retracção moderada do tecido labial ao longo de todo o processo acima referido.
1.2.3.1 Retracção da mandíbula anterior e fecho do espaço alveolar: A placa modeladora intra-oral é fixada à maxila e ao palato por meio de fita de ventilação extra-oral e elásticos, e o lado palatal da base modeladora é moderada e localmente ajustado e remodelado em seguimentos semanais.
1.2.3.2 Retracção labial: As fissuras labiais separadas são gradualmente reduzidas pela fita permeável ao ar ligada aos tecidos labiais de ambos os lados das fissuras labiais superiores fora da boca e pelo elástico fixado ao poste de força da base de moldagem.
1.2.3.3 Ortopedia nasal: Quando o fechamento da recessão maxilar anterior e da fenda óssea alveolar é realizado cerca de um mês mais tarde, o procedimento de moldagem nasal pode ser realizado. A parte frontal da placa modeladora e os dois lados do espigão de força são utilizados como base, e o espigão de formação nasal (bola) é instalado dobrando o fio de aço elástico Φ0.9mm através do espigão de força até ao nariz. O poste de moldagem nasal é feito de resina acrílica e tem uma estrutura em forma de “sela”. a coluna nasal. Para garantir que não ocorra erosão ou necrose dos tecidos quando são aplicadas forças externas ao nariz, a cabeça do posto ortopédico feito de acrílico é coberta com um material de revestimento macio da dentadura.
1.2.3.4 Curso de tratamento: 3-5 meses. Foram realizados seguimentos semanais para alinhar o arco e reduzir a fissura alveolar através da adição selectiva e abrasão de material em algumas áreas da placa modeladora; o poste ortopédico nasal foi ajustado (gradualmente acrílico foi adicionado à cabeça do poste) para reposicionar a cartilagem septal colapsada e a cartilagem da flange nasal. Limpeza diária do modelador ósseo alveolar nasal e substituição da fita de ventilação extra-oral e do elástico.
1.3 Remodelação concorrente precoce do osso nasal-alveolar
1.3.1 Osteoplastia gengival-periodontal-alveolar: Após tratamento de moldagem alveolar nasal, 21 crianças foram submetidas a osteoplastia gengival-periodontal-alveolar quando a fissura do processo alveolar foi reduzida para 1-2 mm para reparar a fissura alveolar. As membranas gengival, periodontal e mucoperiosteal na borda da fissura alveolar foram cortadas e viradas para cima, suturadas para o lado oposto sem tensão, e a fissura foi fechada em forma de manga para formar um túnel periosteal, após o que se formaria uma ponte óssea entre as duas extremidades quebradas para ligar as duas extremidades quebradas ao maxilar anterior como uma para receber os dentes que cresciam dentro.
1.3.2 Método Changgeng modificado de reparação bilateral de lábio leporino fendido: Efectuámos a reparação de lábio fendido bilateral de Changgeng modificado em 21 pacientes com lábio fendido bilateral desde 2001, com as seguintes características cirúrgicas [7 8]: (1) a largura do lábio anterior é reduzida em 4-6 mm, com a forma de um trapézio, semelhante ao meio humano normal “oito”; (2) o lábio anterior é utilizado para (7) aplicação do conceito de “linha vermelha” para reconstruir a borda do arco do lábio no defeito do lábio vermelho do lado afectado; (8) utilização pós-operatória de um plastificante nasal de silicone para manter a forma do nariz.
2 Resultados
2.1 Contorno ósseo nasal-alveolar pré-operatório em lactentes e crianças com fenda bilateral completa do lábio e palato (Figuras Suplementares 1, 2, 3)
Em 21 pacientes, a recessão anterior do maxilar foi adequada e coordenada com a curvatura do osso alveolar de ambos os lados, e a fenda alveolar de ambos os lados foi reduzida em 1-2 mm, mas ainda havia uma certa inclinação do osso alveolar de ambos os lados da margem da fenda; a largura do lábio fendido foi significativamente reduzida pela retracção do tecido labial em ambos os lados; a deformidade colapsada de ambos os narizes foi significativamente melhorada e o alongamento médio dos menores nasais foi de 3. 67 mm.
2.2 Revisão concorrente precoce do lábio nariz-alveolar (Figura 4, 5)
Em 16 casos, o espaço alveolar superior era contínuo e estável, mas na maioria dos casos, a altura e largura do espaço alveolar não eram suficientes, e em 13 casos, os dentes molares eram cultivados no espaço alveolar original.
3 Discussão
3.1 Significado do contorno ósseo naso-alveolar pré-operatório em bebés com lábio e palato bilateralmente fendidos completamente: A fim de corrigir defeitos orofaciais anormais e deformidades deslocadas em pacientes com fissura labial e palatina antes da primeira reparação da fissura labial, são utilizados dispositivos ortodônticos ortopédicos especiais para corrigir defeitos orofaciais e deformidades deslocadas em pacientes com fissura labial e palatina para melhores condições dos tecidos. Para a fenda bilateral completa do lábio e do palato, isto é feito recuando o maxilar anterior saliente e juntando os ossos alveolares separados de ambos os lados e em harmonia com os alvéolos do maxilar anterior com a ajuda de modeladores ósseos naso-alveolares; suportando a cartilagem nasal colapsada e alongando moderadamente a coluna nasal; alongando o tecido labial de ambos os lados do lábio fendido por tracção para estreitar o lábio fendido de ambos os lados, etc.
O princípio do tratamento ortodôntico pré-operatório dos pacientes com fissura labial e palatina, ou seja, osteomodelismo nasoalveolar, é que quanto mais cedo melhor, melhor, com a maioria dos pacientes a começar duas semanas após o nascimento [2]. O procedimento básico é a recessão do maxilar anterior, seguida do estreitamento da fissura alveolar, seguido da moldagem do nariz e do alongamento dos menores nasais, bem como a retracção do tecido labial de ambos os lados e a redução da fissura labial por todo o lado. Este ajuste é conseguido através da moagem selectiva e da adição de material a partes da placa modeladora para alcançar a recessão anterior, o alinhamento do arco e a redução da fissura alveolar. Cerca de um mês após a recessão do maxilar anterior e o fechamento do espaço alveolar, um poste de moldagem nasal em “forma de sela” (bola) é adicionado à placa de plástico para iniciar o tratamento de moldagem nasal, apoiando a cartilagem nasal de dentro das narinas para corrigir o colapso bilateral, levantar a ponta nasal e alongar a coluna nasal. Isto é feito aplicando força à cartilagem nasal utilizando o princípio da plasticidade [3]; os tecidos moles de ambos os lados da fenda labial são gradualmente esticados sob a acção de elásticos de borracha e fita adesiva respirável ligada ao poste de força do substrato intraoral, resultando numa fenda mais pequena e no crescimento de tecidos moles. Todo o processo é não invasivo e fácil de aceitar e cooperar por parte dos pacientes.
>br />Os procedimentos não cirúrgicos incluem moldagem e reposicionamento da cartilagem nasal deformada, alongamento da coluna nasal curta, estreitamento da fissura labial para restaurar a estrutura labial-nasal normal; estreitamento da fissura alveolar mais larga; recuo do maxilar anterior para formar uma arcada dentária maxilar normal; melhoria das condições cirúrgicas; e cirurgia de revisão precoce, com o objectivo de alcançar uma boa forma facial e maximizar a restauração da função oral-nasal após a cirurgia. A nossa prática clínica ao longo de 5 anos demonstrou que a abordagem ortodôntica não cirúrgica pré-operatória melhorou significativamente a morfologia facial dos pacientes antes da cirurgia. As principais manifestações são: estreitamento das fissuras ósseas labial e alveolar; alongamento dos menores nasais curtos, elevação da altura da ponta nasal, e promoção da simetria da estrutura nasal; e reposicionamento dos maxilares anteriores para formar uma forma ideal de arco dentário. A melhoria destes defeitos e deformidades deslocadas reduz a dificuldade da cirurgia; também melhora significativamente o estado alimentar da criança, permitindo que o paciente receba uma nutrição adequada e facilitando a implementação precoce da cirurgia de revisão; reduz o número de cirurgias; reduz as despesas financeiras; reduz as cicatrizes pós-operatórias; e aumenta a estética da morfologia facial; contudo, a manutenção a longo prazo da morfologia facial tem ainda de ser mais investigada.
3.2 A necessidade, o tempo e o método de tratamento cirúrgico precoce após a moldagem alveolar nasal: após a moldagem alveolar do lábio nasal, a cartilagem lateral colapsada é reposta, a coluna nasal curta é alongada, e obtém-se uma forma nasal mais normal, mas a moldagem nasal não pode remover a pele e o tecido conjuntivo fibroso entre as duas colunas nasais que foram alargadas. Contudo, a rinoplastia não pode remover a pele e o tecido conjuntivo fibroso entre a glote alargada, que foram depositados durante o desenvolvimento embrionário, e a maior parte da forma nasal obtida pelo contorno pré-operatório desaparece após algumas semanas.
Embora a moldagem alveolar pré-operatória faça com que o espaço entre os segmentos partidos do processo alveolar de ambos os lados e o alvéolo maxilar anterior seja significativamente reduzido, os segmentos partidos do osso alveolar de ambos os lados não estão ligados num só, e o osso alveolar continua numa posição instável sob a acção das forças musculares de ambos os lados do osso alveolar. Além disso, quando os dentes entram em erupção mais tarde, os dentes adjacentes à fissura vão torcer-se devido à falta de suporte ósseo, pelo que é necessário realizar a osteoplastia gengival-periodontal-alveolar. Após a realização da osteoplastia gengival-periodontal-alveolar, é estabelecida a base do andaime ósseo na base do nariz. Para a cirurgia nasal após o tratamento de moldagem, a cirurgia precoce remove parte do tecido conjuntivo fibroso entre as duas cartilagens nasais e o septo nasal, e sutura a cartilagem septal até ao canto médio da cartilagem nasal de ambos os lados na ponta do nariz para restaurar a posição normal da nasal A posição normal do canto lateral da cartilagem é restaurada para melhorar a altura e simetria do nariz e prevenir a recorrência da deformidade [3].
Após o contorno nariz-lipo-alveolar, foi realizada uma reparação de uma fase do nariz labial dentro de 6-12 meses após o nascimento, e utilizámos uma reparação de fenda labial bilateral de Changgeng modificada juntamente com osteoplastia gengival-periodontal-alveolar para fechar a fissura alveolar [6].
3.3 Características da reparação bilateral de fissuras labiais pelo método Changgeng modificado: a reparação bilateral de fissuras labiais pelo método Changgeng modificado foi modificada por Noordhoff [7] com base no flap de rotação-propulsão de Millard, e posteriormente melhorada pela equipa de Changgeng representada por Chen Guoding do Centro Craniofacial do Hospital Changgeng em Taipé para formar o método Changgeng de reparação bilateral de fissuras labiais com características de Changgeng. As suas principais características são descritas como se segue.
(1) A largura da fenda labial anterior é reduzida em 4-6 mm, com a forma de um trapézio, semelhante ao lábio médio normal “oito”.
(2) O retalho da mucosa do lábio anterior é virado sobre 1800 para cobrir o osso do maxilar anterior exposto para reconstruir e aprofundar o sulco vestibular; o aprofundamento do sulco lábio-bucal do lábio anterior mantém o sulco vestibular oral ao mesmo nível após a cirurgia, evitando a ocorrência de actividades limitadas e movimentos descoordenados do lábio anterior após a cirurgia.
Para o lábio fendido completo, não há fixação da fibra muscular ao lábio anterior.
(4) No lábio fendido bilateral completo, o tecido do lábio anterior é fino, a margem do lábio é plana, a crista do lábio não é visível, e falta o tecido do lábio vermelho, enquanto que o lábio lateral tem uma margem do lábio distinta, crista do lábio proeminente, e tecido abundante do lábio vermelho, pelo que utilizamos o retalho do músculo do lábio vermelho da margem do lábio lateral para reconstruir o arco do lábio e o cordão do lábio, especialmente para reconstruir um arco gracioso tridimensional da forma do arco posterior [9].
(5) Reconstrução do chão nasal e fecho da fístula oro-nasal utilizando a aba lateral da mucosa labial com a aba inferior turbinada.
(6) Em pacientes com fenda bilateral com deslocamento óbvio da asa nasal, foi feita uma incisão no dique do pavimento nasal bilateral em vez de uma incisão transversal do pavimento nasal, e foi realizada uma dissecção na raiz da asa nasal e à sua volta, de modo a que o pé lateral da asa nasal ficasse completamente livre, e as fibras musculares anormalmente unidas fossem cortadas, e a cartilagem lateral da asa nasal foi subconscientemente separada, de modo a que o pé lateral da asa nasal também pudesse ser facilmente rodado para dentro de volta à sua posição normal, reduzindo a cicatriz na base da asa nasal e mantendo A forma natural do pé nasal lateral é mantida, assegurando a simetria e coordenação do aumento de diques da base nasal pós-operatória. (b) A incisão de Tajima foi utilizada em ambas as narinas para separar, reiniciar e suspender a cartilagem nasal para reconstruir uma asa nasal simétrica com a ponta nasal dorsal direita, ao mesmo tempo que se alongava adequadamente a coluna nasal.
(7) Parte da pele do lábio lateral e dos músculos do lábio são preservados na aba vermelha do lábio lateral, e a reconstrução do rebordo do lábio e da margem realista tridimensional do arco do lábio são completadas numa única fase da cirurgia; o conceito de “linha vermelha” é aplicado para reconstruir ambos os lados do lábio vermelho, o rebordo do lábio suspenso e a bela margem do arco do lábio. (8) O plastificante nasal de silicone pós-operatório foi utilizado para manter a forma do nariz.
Novecentos casos de reparação bilateral do lábio fendido por moldagem nasal-alveolar pré-operatória combinada com osteoplastia gengival-periodontal-alveolar e método Changgeng modificado tinham boa forma do lábio superior e nasal com alongamento da pequena coluna nasal. 13 casos tinham dentes de leite que cresciam a partir da fenda alveolar original, o que era importante para manter a continuidade e estabilidade dos alvéolos. O defeito ainda tem de ser reparado.
3.4 Vantagens da modelação nasal-alveolar e revisão precoce simultânea labial-nasal-alveolar: a modelação nasal-alveolar com revisão precoce cirúrgica simultânea labial-nasal-alveolar tem as seguintes vantagens (1) Escultura nasal-alveolar pré-operatória
(1) O contorno nasoalveolar pré-operatório reduz a protrusão do maxilar anterior, diminui a largura da fissura óssea alveolar, harmoniza a morfologia do arco maxilar, e facilita a implementação da membrana gengiva-periodontal e o contorno da membrana óssea, e descobrimos que o osso alveolar estava ligado à fissura óssea alveolar e que a continuidade e estabilidade do osso alveolar foi aumentada em 16 pacientes após um acompanhamento regular de 1 a 5 anos. Um estudo de Santiago et al [10] relatou que mais de 60% dos casos em que a osteoplastia gengival foi realizada após o contorno nasoalveolar pré-operatório reduziram grandemente a necessidade de enxerto ósseo alveolar durante o período de substituição dentária. Assim, especulamos provisoriamente que uma proporção significativa dos casos em que a osteoplastia gengival-periosteal-alveolar foi realizada após o contorno naso-labial-alveolar não requereu um tratamento de implante alveolar de segunda fase durante a dentição mista.
(2) A modelação naso-alveolar pré-operatória minimiza o âmbito e a dificuldade da cirurgia, cria condições cirúrgicas para a correcção simultânea da dentição fendida, deformidade lábio-facial e nasal, e assegura a estabilidade da eficácia pós-operatória e os resultados a longo prazo da dentição lábio-facial e palatina.
(3) Para pacientes com lábio leporino fendido bilateral, o alongamento não cirúrgico da columela nasal evita a cicatriz produzida pela segunda fase da cirurgia para alongar a columela nasal e a cirurgia na união lábio-nasal da columela; a simetria do nariz é significativamente melhorada após a cirurgia. Uma das vantagens mais significativas da fissura bilateral lábio-palatina nasoalveolar é o alongamento não cirúrgico dos menores nasais curtos, geralmente de 4-7 mm, com um alongamento médio de 3,67 mm relatado no nosso grupo. A fenda bilateral lábio-palatino nasoalveolar permite ao paciente obter um alongamento dos menores nasais, uma forma simétrica da narina e uma arcada dentária maxilar no maxilar anterior em harmonia com os alvéolos de ambos os lados.
(4) O contorno ósseo nasal-alveolar combinado com a revisão cirúrgica precoce simultânea alveolar-labial-nasal pode reparar simultaneamente deformidades alveolares, labiais e do complexo nasal, reduzindo assim o número e a extensão do tratamento cirúrgico necessário durante o tratamento sequencial de pacientes com fissuras labiais e palatinas e poupando custos.
(5) O contorno naso-alveolar também pode promover o estreitamento da fissura palatina, o que facilita a cirurgia precoce da fissura palatina para crianças com fissura labial e palatina, impede a formação e o desenvolvimento da fala patológica, e orienta a sincronização precisa e o movimento harmonioso do cérebro, palato, faringe, língua e músculos labiais durante a pronúncia correcta da criança; também ajuda a reduzir as infecções na nasofaringe, tracto respiratório e ouvido médio, promovendo assim a reabilitação da voz da criança.
(6) A reparação precoce da fissura labial e palatina pode evitar que a criança desenvolva baixa auto-estima e assegurar o seu desenvolvimento físico e psicológico saudável.