Os doentes idosos com hipertensão têm muitas vezes múltiplos factores de risco, danos em órgãos-alvo e co-morbilidades, e as suas taxas de tratamento e controlo são baixas. Para doentes idosos hipertensivos de diferentes grupos etários, é demasiado simplista utilizar um objectivo de “tamanho único” para atingir o objectivo da tensão arterial, mas o tratamento individualizado deve basear-se nas características da sua hipertensão e numa avaliação abrangente dos factores de risco coexistentes e da estratificação do risco de doença e dos danos dos órgãos-alvo.
O tratamento farmacológico de pacientes idosos com hipertensão deve enfatizar a individualização, diversificação, optimização, simplificação e segurança. Para tornar o tratamento mais direccionado, deve ser promovida a auto-medição da pressão arterial em casa, e deve ser realizada uma monitorização ambulatória da pressão arterial, conforme necessário, durante o tratamento de indivíduos específicos.
O tratamento da hipertensão nos idosos deve ser uma intervenção precoce e uma gestão abrangente
A diversificação significa intervenção precoce, gestão abrangente, intervenção de vários factores de risco e terapia anti-aterosclerótica combinada. É aconselhável baixar suavemente a tensão arterial em pacientes idosos com hipertensão, geralmente dentro de 2 a 3 meses para elevar a tensão arterial ao padrão. O valor da pressão arterial alvo é <140/90 mmHg ou 150/90 mmHg, e pode ser inferior para alguns pacientes. As directrizes europeias e americanas sobre AVC recomendam que a pressão arterial deve ser reduzida e monitorizada durante muito tempo nos doentes após acidente vascular cerebral ou ataque isquémico transitório, com uma redução média de 10/5 mmHg a ser de benefício significativo, mas não demasiado baixa se houver suspeita de acidente vascular cerebral hemodinâmico ou estenose carotídea bilateral.
Combinação de medicamentos para o tratamento da hipertensão nos idosos
Existe uma curva em forma de “J” entre os níveis de tensão arterial e o risco cardiovascular durante a terapia anti-hipertensiva, especialmente a tensão arterial diastólica. A terapia combinada é uma estratégia importante para optimizar o padrão de tratamento da hipertensão, e deve ser utilizada em casos de hipertensão de grau 2 ou superior ou em casos que excedam o valor-alvo de 20/10 mm Hg. Os inibidores da enzima de conversão da angiotensina (ACEI) ou antagonistas dos receptores da angiotensina II (ARB) e diuréticos, ACEI e antagonistas do cálcio (CCB), e combinações de ARB e CCB podem ser o regime de combinação preferido e são mais apropriados para pacientes mais velhos com hipertensão, mas devem ser tratados de forma diferente. A decisão clínica de iniciar uma monoterapia ou terapia combinada depende do nível de tensão arterial basal do paciente e dos sintomas clínicos, mas também da tolerância individual do paciente a uma queda rápida na tensão arterial. Em doentes idosos com hipertensão, iniciar a monoterapia pode ser mais seguro.
A segurança dos medicamentos é particularmente importante nos doentes mais idosos
A incidência de reacções adversas a medicamentos em pessoas ≥65 anos de idade é duas vezes maior do que em pessoas com idades compreendidas entre os 16-64 anos. As alterações na farmacocinética e na cinética dos efeitos estão relacionadas com a idade, a função hepática e renal normalmente diminui com a idade, e o uso frequente de múltiplos medicamentos pode aumentar as interacções droga-droga. Os idosos devem, portanto, estar conscientes da necessidade de ajustar as doses de medicamentos e estar atentos às reacções adversas aos medicamentos. Para os idosos e os frágeis, deve ser seguido o princípio de “começar pequeno e aumentar gradualmente a dose” e a monitorização deve ser reforçada.
O nível de redução da pressão arterial é mais importante do que a classe de fármacos utilizados
Existem cinco classes de medicamentos anti-hipertensivos comummente utilizados para o tratamento da hipertensão nos idosos: diuréticos, CCBs, ACEIs, ARBs e B-bloqueadores. Os medicamentos anti-hipertensivos adequados ao tratamento de doentes idosos com hipertensão devem proporcionar uma redução suave, suave e eficaz da pressão arterial 24 horas por dia, ser seguros, ter poucos efeitos adversos, ser fáceis de tomar e ter uma elevada adesão. Os diuréticos de baixa dose e os CCB de acção prolongada são mais adequados para o tratamento inicial de pacientes idosos com hipertensão.
1. diuréticos
Os doentes idosos hipertensos com elevada sensibilidade salina e aumento da carga de volume são mais adequados para tratamento com diuréticos. Os efeitos adversos dos diuréticos sobre o metabolismo da glucose, ácido úrico e potássio sanguíneo estão intimamente relacionados com a variedade, dose, duração da terapia e o estado de base do paciente.
A utilização a longo prazo de comprimidos regulares de indapamida (2,5 mg/dia) pode levar a aumentos significativos da creatinina sanguínea e do ácido úrico e a diminuições significativas do potássio sanguíneo. O uso clínico de indapamida (2,5 mg/dia) e hidroclorotiazida (>25 mg/dia) deve ser monitorizado intensivamente e em doses baixas, ou em combinação com diuréticos protetores de potássio/antagonistas dos receptores de aldosterona podem reduzir a incidência de hipocalemia e de diabetes mellitus recém-estabelecida. Os diuréticos de tiazida são principalmente utilizados em doses baixas em combinação com ACEI ou ARB, e os diuréticos de tabulação são utilizados se a taxa de filtração glomerular (GFR) for <30 ml/min?1,73m-2.
2. CCBs
As formulações de acção prolongada de CCB diidropiridina são mais adequadas para a hipertensão de idosos e têm um melhor efeito de redução do AVC do que outros agentes anti-hipertensivos; os CCB podem ser usados em doentes hipertensivos com aterosclerose combinada, doença arterial coronária, doença arterial periférica e diabetes mellitus, mas não devem ser usados para tratar doentes com insuficiência cardíaca combinada.
Um pequeno número de preparações de CCB de acção prolongada tem sido associado a efeitos adversos iniciais tais como dores de cabeça, ruborização e palpitações com duração inferior a 24 horas e não proporcionam um bom controlo do pico de pressão arterial matinal. um efeito adverso associado comum de CCB é o edema, principalmente no tornozelo, que pode ser evitado através da combinação com um ACEI ou ARB.
3. ACEI
O medicamento de eleição para o tratamento de pacientes hipertensivos com insuficiência cardíaca combinada, diabetes mellitus, doença arterial coronária e microproteinúria. O principal efeito adverso é a tosse. O sangue, soro de potássio e função renal devem ser monitorizados durante a aplicação da ACEI, especialmente com captopril.
4. ARB
A ARB tem um efeito mais suave e menos efeitos adversos do que a ACEI, especialmente tosse, e é mais adequada para pacientes idosos com hipertensão. É actualmente utilizado principalmente como tratamento preferível para hipertensão em pessoas que não estão adaptadas à ACEI e para a combinação de proteinúria e nefropatia diabética. Embora muitos ensaios clínicos tenham salientado as vantagens de uma ARB específica, há pouca diferença no seu efeito anti-hipertensivo. Crosartan é o único agente anti-hipertensivo que pode reduzir ligeiramente os níveis de ácido úrico no sangue.
5. Beta-bloqueadores
Não recomendado como tratamento de primeira linha para pacientes idosos com hipertensão, apenas em casos especiais, tais como insuficiência cardíaca combinada, arritmias rápidas e angina pectoris. Os efeitos dos comprimidos de succinato de bisoprolol e metoprolol podem durar 24 horas, e a meia-vida dos comprimidos planos de tartarato de metoprolol é de apenas 8 horas. 2 vezes/dia as doses orais não podem atingir o objectivo de baixar a tensão arterial 24 horas.
6.α-bloqueadores
É fácil de causar hipotensão postural e geralmente não é utilizado como primeira escolha de medicação para hipertensão nos idosos. No entanto, tem um efeito de “duplo golpe” em pacientes hipertensivos com BPH combinada. A dose deve ser baixa e a hipotensão postural deve ser evitada.
A escolha de medicamentos para várias condições clínicas específicas de hipertensão nos idosos
1. hipertensão sistólica simples (ISH)
A CCB e os diuréticos de baixa dose têm algumas vantagens no tratamento da ISH, que é responsável por 60% a 80% da hipertensão nos idosos. Alguns estudos demonstraram que a magnitude da redução da pressão arterial sistólica por nitratos é significativamente maior do que a da redução da pressão arterial diastólica, mas os efeitos adversos da dor de cabeça são comuns e muito fáceis de produzir resistência aos medicamentos, e a sua eficácia a longo prazo não é fiável. O carvedilol tem efeitos de bloqueio dos receptores alfa e beta e pode reduzir significativamente a pressão arterial sistólica, com pouco efeito sobre a pressão arterial diastólica.
2. hipertensão intratável
A hipertensão é uma condição em que 20% a 30% dos pacientes têm hipertensão intratável, e é mais comum em pacientes idosos. O primeiro passo é encontrar a causa da intractabilidade e tomar contra-medidas específicas.
(1) Idade avançada, níveis de tensão arterial de base elevados, obesidade, dieta rica em sal, doença renal crónica, diabetes mellitus e hipertrofia ventricular esquerda aumentam o risco de hipertensão intratável;
(ii) Estenose da artéria renal secundária a doença renal crónica e aterosclerose renal;
(iii) A síndrome da apneia do sono está presente em 83% dos pacientes com hipertensão recalcitrante, e a obtenção de hipertensão melhorou muito com a terapia de pressão positiva nas vias aéreas (CPAP);
(iv) Má adesão a medicamentos e regimes de tratamento inadequados;
⑤ A influência dos medicamentos, especialmente dos AINEs.
As medidas de tratamento para a hipertensão intratável incluem.
① redução de peso e dieta pobre em sal. A restrição do sal pode reduzir a tensão arterial sistólica em 5-10 mm Hg e a diástole em 2-6 mm Hg;
② Entre as drogas anti-hipertensivas comummente utilizadas, são utilizadas preparações de acção prolongada ou compostas, e os diuréticos são frequentemente necessários;
(iii) Em combinações multi-drogas, os antagonistas dos receptores aldosterona como a espironolactona e amilorida podem ser utilizados para reduzir ainda mais a tensão arterial do paciente;
④Anti- drogas hipertensivas tomadas à noite antes de dormir podem baixar a tensão arterial mais substancialmente do que as tomadas durante o dia.
3. alta volatilidade da pressão arterial
A variabilidade da tensão arterial elevada, o pico matinal da tensão arterial, e a tensão arterial não artrítmica são mais comuns em doentes idosos com hipertensão, e estão principalmente associados à incapacidade de manter a tensão arterial estável a baixar durante 24 horas com uma única dose matinal precoce. Num estudo de 1306 pacientes com hipertensão intratável, a pressão arterial sistólica e diastólica média de 24 horas foi menor naqueles que tomaram pelo menos um medicamento anti-hipertensivo antes de se deitarem, e a proporção de não-aspirados diminuiu de 83% para 40% (p<0,01). O momento da terapia medicamentosa deve ser escolhido de acordo com a rotina de cada paciente e a variabilidade da pressão arterial 24 horas por dia. Os CCBs de acção prolongada e a maioria dos ACEI/ARBs são suaves, duradouros e melhoram a variabilidade da pressão arterial. A dosagem na cama permite um melhor controlo da tensão arterial ambulatorial e reduz a incidência de tensão arterial não artrítmica e eventos cardiovasculares. Contudo, nos idosos e nos doentes com doença cerebrovascular existente, a auto-regulação cerebrovascular é prejudicada e a dosagem na hora de dormir nestes doentes pode ter menos desvantagens.