Quais são os erros mais comuns que os médicos cometem na gestão da hipertensão?
Isto pode ser devido a uma falta de consciência e promoção de novas ideias e técnicas, atenção insuficiente à protecção de órgãos-alvo e concepções erradas sobre medição básica da pressão arterial. Como principal campo de batalha para a prevenção e controlo da hipertensão, os médicos de cuidados primários devem aprender o máximo possível sobre os métodos de medição da pressão arterial e prestar mais atenção às duas “armas” da monitorização ambulatória da pressão arterial e da auto-medição da pressão arterial domiciliária.
Conceitos e métodos inadequados de diagnóstico e tratamento da hipertensão
Actualmente, a taxa de conformidade da tensão arterial de quase 200 milhões de doentes hipertensos na China é de <10% (o Estudo da População da China sobre Nutrição e Saúde de 2002 foi de apenas 6,1%), enquanto que nos Estados Unidos, Japão e outros países desenvolvidos, a taxa de controlo da hipertensão aumentou gradualmente para 30% a 50% nos últimos anos. Isto leva-nos a reflectir: porque é que a taxa de controlo da hipertensão na China é tão baixa? Embora existam muitas razões para isso, do ponto de vista de um médico, os conceitos e métodos de diagnóstico e tratamento da hipertensão ainda são inadequados?
O autor realizou um estudo por questionário com 3.125 médicos em hospitais terciários, secundários e primários seleccionados em toda a China, com o objectivo de compreender as percepções e abordagens dos médicos na gestão clínica da hipertensão na China, tais como se a hipertensão é julgada correctamente ou não, se é dada uma atenção profunda ao perfil da tensão arterial e ao risco global de doenças cardiovasculares dos pacientes hipertensos. Os resultados mostraram que.
(i) A grande maioria dos médicos (80%) dependia apenas da pressão arterial de escritório para diagnosticar a hipertensão, com apenas uma pequena proporção usando a pressão arterial ambulatorial (ABPM) ou a pressão arterial doméstica auto-medida (HBPM) para diagnosticar (20%) ou avaliar a eficácia dos pacientes hipertensos (9%);
(ii) Apenas 13% dos médicos monitorizaram de perto a tensão arterial dos seus pacientes 24 horas por dia (manhã, tarde, noite e madrugada) e as características do seu perfil de tensão arterial (colher ou não colher);
(iii) apenas 15% dos médicos realizam uma avaliação abrangente e estratificação do risco com base em vários factores de risco antes de tratarem pacientes com hipertensão.
Isto mostra que muitos clínicos ainda estão longe de estar conscientes da hipertensão, e há muitos conceitos errados no diagnóstico clínico e no processo de tratamento, tornando a prevenção e o tratamento da hipertensão muito ineficaz.
Avaliar os níveis de tensão arterial apenas pela tensão arterial de escritório
O que os clínicos medem no consultório é a tensão arterial imediata de um paciente, que muitas vezes não reflecte o estado real da tensão arterial do paciente. Existe um “ponto cego” na compreensão da pressão arterial porque o médico não sabe a pressão arterial do paciente noutros momentos importantes (especialmente à noite e de madrugada). Tem-se observado que muitos pacientes que tomam os seus medicamentos de manhã cedo têm a tensão arterial normal de manhã, mas a sua tensão arterial permanece significativamente mais alta do que o normal à tarde, à noite, à noite e de manhã cedo, de modo que a sua hipertensão não está realmente sob controlo total e estável. É evidente que o diagnóstico e a avaliação da eficácia da hipertensão baseada unicamente na pressão arterial matinal é extremamente arbitrária e unilateral.
A monitorização ambulatória da pressão arterial 24 horas por dia é um meio eficaz de detectar a hipertensão da bata branca. Os pacientes têm frequentemente uma pressão arterial superior à normal na clínica e regressam a casa com a pressão arterial normal, conhecida como “hipertensão da bata branca”. Alguns médicos diagnosticam a hipertensão como tal e exigem mesmo que os pacientes tomem medicação a longo prazo, o que é extremamente errado e coloca um pesado fardo emocional e financeiro sobre o paciente. Acredita-se agora que após um período de repouso ou a eliminação de estímulos mentais e emocionais, a tensão arterial em pacientes com hipertensão de pelagem branca pode geralmente voltar aos níveis normais muito rapidamente. A monitorização ambulatorial da pressão arterial pode identificar hipertensão a partir de tais elevações transitórias da pressão arterial e evitar a sobre-medicação.
A hipertensão oculta é facilmente perdida pelos testes de tensão arterial no escritório
A hipertensão arterial oculta, também conhecida como “hipertensão anti-casaco branco”, é uma condição clínica em que a pressão arterial é normal em testes de consultório ocasionais mas superior ao normal em medições de pressão arterial ambulatórias 24 horas ou auto-medições domiciliárias, e é uma das razões pelas quais a hipertensão arterial é frequentemente perdida. Estudos demonstraram que a hipertensão oculta tem um grau de dano semelhante a órgãos-alvo importantes como o coração, o cérebro e os rins, como a hipertensão persistente. Se os clínicos não reconhecerem a importância desta condição clínica, existe um risco de sub-diagnóstico e de subtratamento, com consequências desnecessárias e graves.
Estratégia de resposta: É importante que os médicos tenham um quadro abrangente da tensão arterial do paciente 24 horas por dia e do padrão de mudança. Em particular, a monitorização ambulatorial da tensão arterial pode fornecer uma avaliação mais precisa e abrangente do verdadeiro nível de tensão arterial do paciente e das características do ritmo circadiano, identificando eficazmente a hipertensão da camada branca e detectando a hipertensão oculta. Utilizar isto como base para orientar o tratamento anti-hipertensivo pode ajudar a melhorar ainda mais a taxa de obtenção de pressão sanguínea 24 horas por dia, minimizando assim os eventos cardiovasculares e cerebrovasculares, e tem um importante valor de aplicação clínica. Por conseguinte, só agarrando completamente esta “arma” é que os clínicos podem transformar um “ponto cego” num “ponto claro” e dar aos doentes um diagnóstico preciso e um tratamento adequado.
Atenção insuficiente à hipertensão nocturna e ao pico de pressão arterial matinal
Ritmos de tensão arterial anormais
Muitos médicos não prestam atenção às curvas “colher” e “não colher” da pressão sanguínea. A pressão arterial normal é em forma de colher, com uma diminuição de 10% a 20% da pressão arterial à noite em comparação com a diurna; os padrões anormais do ritmo da pressão arterial incluem pressão arterial sem forma de colher (<10% de diminuição da pressão arterial à noite), pressão arterial profunda em forma de colher (>20% de diminuição da pressão arterial à noite) e pressão arterial inversa em forma de colher (aumento da pressão arterial à noite em vez de diminuição).
A hipertensão não apical e a hipertensão nocturna estão associadas a uma variedade de eventos clínicos, tais como insuficiência renal crónica, hipertensão intratável, diabetes mellitus, disfunção autonómica, síndrome da apneia do sono, e síndrome metabólico. Os pacientes com hipertensão não do tipo colher têm eventos cardiovasculares mais graves, lesões de órgãos-alvo renais e vasculares e um pior prognóstico em comparação com a hipertensão do tipo colher. Alguns estudos confirmaram que a pressão sanguínea sem colher e contra colher tem uma maior incidência de eventos cardiovasculares e cerebrovasculares do que outros tipos de pressão sanguínea. Portanto, o tratamento da hipertensão precisa de se concentrar não só na redução da pressão arterial durante o dia, mas também no controlo suave da pressão arterial durante a noite para assegurar o cumprimento dos padrões de ritmo normal durante o dia e para minimizar os perigos associados à hipertensão.
”Perigo de manhã cedo”
As primeiras horas da manhã de 6:00-10:00 são críticas para a secreção activa do sistema nervoso simpático, o sistema renina-angiotensina-aldosterona e as catecolaminas. O aumento da actividade do sistema nervoso simpático aumenta a frequência cardíaca e a pressão sanguínea; a activação do sistema renina-angiotensina-aldosterona aumenta os níveis de catecolamina plasmática e angiotensina II, provocando o aumento da vasoconstrição e da pressão sanguínea. Tanto o estudo ACAMPA (utilizando a avaliação ABPM) como o estudo J-MORE (utilizando a avaliação HBPM) confirmaram que aproximadamente 60% dos pacientes com hipertensão arterial controlada no consultório não tinham a sua tensão arterial efectivamente controlada de manhã cedo, e que os AVC e enfartes do miocárdio (em particular, enfartes do miocárdio) eram mais susceptíveis de ocorrer de manhã cedo do que de manhã cedo. A incidência de enfarte do miocárdio (especialmente AVC) foi significativamente maior nas primeiras horas da manhã, ou seja, a hipertensão matinal aumentou significativamente o risco de eventos cardiovasculares e cerebrovasculares. O risco matinal não ocorre apenas em pacientes com hipertensão do tipo colher, mas também em pacientes com hipertensão do tipo não colher.
Estratégias de resposta: Os médicos devem prestar atenção à tensão arterial matinal precoce dos seus pacientes. A hipertensão matinal precoce pode ser detectada por monitorização ambulatória da tensão arterial 24 horas, e os médicos podem ajustar a aplicação de medicação anti-hipertensiva com base nos princípios cronoterapêuticos da hipertensão para controlar a tensão arterial 24 horas no intervalo normal e restaurar o padrão normal da colher, para que os pacientes possam viver com o risco matinal precoce e reduzir ainda mais a ocorrência de eventos cardiovasculares e cerebrovasculares.
Atenção inadequada ao risco global de doenças cardiovasculares
As Directrizes Chinesas para a Prevenção e Tratamento da Hipertensão 2010 afirmam claramente que a hipertensão é uma “síndrome cardiovascular” clínica. 2007 também viu a Sociedade Europeia de Hipertensão como uma referência importante para o tratamento da hipertensão para uma variedade de factores de risco que não a tensão arterial, incluindo idade avançada, obesidade, inactividade física, hiperlipidemia, diabetes, doença cardiovascular de início precoce e história familiar de doença cardiovascular. Estes incluem idade avançada, obesidade, inactividade física, hiperlipidemia, diabetes, e história familiar de doença cardiovascular de início precoce.
Todas estas recomendações sugerem aos clínicos que o tratamento da hipertensão arterial não deve apenas abordar a própria tensão arterial, mas também avaliar o risco global de doença cardiovascular do paciente. Infelizmente, apenas 15% dos clínicos do nosso inquérito o fizeram.
Estratégias de resposta
Estratificação clara do risco: Antes de uma consulta de hipertensão, os clínicos devem avaliar os doentes quanto ao risco elevado, médio e baixo, estratificando o seu risco de acordo com os seus vários factores de risco, danos de órgãos-alvo e comorbilidades. Os pacientes de baixo e médio risco (Hipertensão de grau 1 ou 2 combinados com menos de 2 factores de risco) cuja tensão arterial não tenha normalizado após várias semanas de mudanças de estilo de vida devem ser iniciados com medicação; os pacientes de alto risco (Hipertensão de grau 1 ou 2 combinados com >2 factores de risco, Hipertensão de grau 3 ou combinados com lesões de órgãos-alvo) devem ser tratados inicialmente com medicação. As directrizes nacionais e internacionais para a gestão da hipertensão recomendam consistentemente que os doentes em alto e muito alto risco devem receber um controlo mais rigoroso da pressão arterial, e que os doentes com hipertensão combinada com diabetes, insuficiência renal, AVC e enfarte do miocárdio devem ter a sua pressão arterial rigorosamente controlada a 130/80 mm Hg.
Os medicamentos anti-hipertensivos de acção prolongada são recomendados: os clínicos devem seleccionar o medicamento adequado, a combinação e a dose de acordo com as características do paciente. A recomendação habitual é utilizar uma hibernação gorda que tenha sido utilizada durante pelo menos 4 semanas, o que significa simplesmente que aqueles com doenças longas e vasculares duras terão um longo tempo para atingir o alvo; aqueles com doenças curtas e vasculares leves terão um curto tempo para atingir o alvo.
Correcção de outros factores de risco: Vale a pena notar que o benefício de todos os medicamentos anti-hipertensivos em termos de redução do risco de eventos cardiovasculares é largamente semelhante e que o principal benefício do tratamento anti-hipertensivo provém efectivamente da redução da própria tensão arterial, ou seja, “o alvo da tensão arterial é o alvo duro”. No entanto, para além de baixar a tensão arterial, é também importante corrigir outros factores de risco. Quando estes factores de risco coexistem em doentes com hipertensão, as anomalias da tensão arterial e os factores de risco metabólico contribuem frequentemente uns para os outros e têm um efeito sobreposto no risco de doença cardiovascular, ou seja, o risco global de doença cardiovascular é maior do que a soma dos factores de risco individuais. Portanto, o objectivo final de proteger os órgãos-alvo e reduzir os eventos cardiovasculares e cerebrovasculares só pode ser alcançado se todos os factores de risco forem controlados de forma integrada e as normas de pressão sanguínea forem rigorosamente cumpridas.