A punção do septo atrial não é uma técnica emergente, tem sido utilizada na clínica durante décadas e agora com a utilização generalizada da ablação por radiofrequência de cateteres de fibrilação atrial, há uma necessidade urgente de os clínicos reforçarem esta técnica. Visitei alguns dos principais centros de FA estrangeiros e observei demonstrações cirúrgicas de alguns dos melhores especialistas, e embora estejam a liderar a ablação da fibrilação atrial, nós, médicos chineses, temos a nossa própria abordagem distinta da etapa básica da ablação do cateter de fibrilação atrial – a punção do septo.
1. anatomia do septo interatrial e da fossa ovalis
O septo atrial situa-se entre os átrios esquerdo e direito e consiste em duas camadas de endocárdio ensanduichadas por uma pequena quantidade de miocárdio e tecido conjuntivo, com cerca de 3-4 mm de espessura, com a sua borda anterior virada para a aorta central ascendente e a sua borda posterior alinhada com o sulco interatrial. O plano septal está num ângulo médio de (45±8)º (30-75) º para o plano sagital e (45±8)º (25-60) º para o plano coronal, e para o plano atrial direito, o septo é composto por uma crista parietal “pálida” apontando para a veia cava superior, as arestas anterior e inferior. O ápice da “lâmina” aponta para a veia cava superior, e a margem anterior é côncava e segue o curso da aorta ascendente, terminando num triângulo fibroso atrás da parte membranosa do septo ventricular. A margem posterior é solitária em torno da borda posterior da fossa ovalis terminando na boca do seio coronário. A margem inferior é curta e vai desde perto do orifício do seio coronário até um triângulo fibroso atrás da porção membranosa do septo. O bordo inferior é separado do anel tricúspide pelo endocárdio atrial direito e pela membrana septal. Quando visto do plano atrial esquerdo, o bordo superior do septo segue o mesmo curso que o bordo posterior da aorta ascendente, e a ampla parede livre lisa do átrio esquerdo separa o septo do bordo superior do septo da aurícula esquerda. A borda posterior do septo segue a veia pulmonar direita medialmente e inferior, e a veia pulmonar superior direita está próxima da crista parietal da borda posterior do septo. A borda anterior do septo é formada pelo anel mitral, e há uma concavidade rasa na parte inferior direita do lado direito do septo, chamada fossa ovalis, onde o tecido é mais fino e apenas cerca de 1 mm de espessura no seu centro. A borda da fossa ovalis é elevada, principalmente em forma de “U” invertido, e chama-se a margem da fossa ovalis. O ponto médio da fossa oval é (28±8) mm do orifício superior da veia cava, (24±8) mm do orifício inferior da veia cava, 19 mm do ponto médio do orifício do seio coronário, 25 mm do ponto médio do septo tricúspide, e 24 mm do ponto médio da base do bojo aórtico, com a margem anterior mais próxima da aorta ascendente (12±5) mm e a margem posterior (3±3) da parede atrial correspondente ao sulco interatrial. A distância entre o centro da fossa ovalis e a parede atrial contralateral é alcançada por punção horizontal a partir do centro da fossa ovalis (28,4±6,4) mm. O ponto médio da fossa ovalis na radiografia póstero-anterior situa-se na sua maioria à direita da coluna mediana, com 67% a projectar-se no 1/3 inferior da 7ª vértebra torácica, 17% no 1/3 superior e 17% no centro.
2, oblíquo anterior direito 45 º fluoroscopia para orientar a operação básica da punção septal
Em 1959, Rosst e Cope relataram quase simultaneamente como os primeiros autores da punção do septo atrial. Desde então, a perfuração do septo atrial continuou a amadurecer através de refinamento e perfeição por Brockenbrough, Mullins, Groft, Inoue, Jackman e outros estudiosos. Na China, estudiosos como Li Huatai e Ma Changsheng enriqueceram ainda mais a metodologia da punção do septo atrial e simplificaram o processo de punção (ver Figura 1 para o oblíquo anterior direito 45 º punção do septo atrial guiada por fluoroscopia), que se tornou um dos principais métodos de punção do septo atrial na China devido ao seu procedimento simples, facilidade de domínio e poucas complicações.
2.1 Base anatómica das operações associadas à punção do septo atrial
O eléctrodo do seio coronário representa o orifício do seio coronário, o topo do eléctrodo do feixe de Hirschsprung é geralmente a parte correspondente da aorta sem seio coronário no septo atrial, a parte do corpo do eléctrodo do seio coronário no átrio direito adjacente à veia cava superior corresponde geralmente à parede posterior do átrio direito, e o curso distal do seio coronário oblíquo anterior esquerdo representa a parede livre do átrio esquerdo.
A chave da punção do septo atrial é a determinação da direcção da punção, que é simplesmente resumida como “puxar para baixo posterior e anterior para definir a altura e a direcção”. O puxão posterior-anterior aponta o cateter de punção e a agulha de punção para a direcção posterior esquerda, desde a veia cava superior até ao nível da fossa ovalis, independentemente do tamanho do átrio esquerdo, geralmente acima da borda inferior do átrio esquerdo a cerca de uma altura vertebral, a fluoroscopia anterior oblíqua direita é rotineiramente realizada a 45 º neste momento, a direcção visual é a posterior esquerda a 45 º o ponto de punção é geralmente na borda inferior da sombra atrial ou 2 a 3 mm à frente da coluna vertebral (cerca de uma altura vertebral), se Se o topo da agulha de perfuração estiver dobrado (paralelo à linha de visão) e for direito, este é o ponto de perfuração ideal.
2.2 Posicionamento do ponto de punção do septo interatrial
Posicionamento inicial: sob fluoroscopia póstero-anterior, entregar a bainha de punção septal à veia cava superior: alimentar a agulha de punção septal através da bainha (a extremidade cefálica não excede a bainha): o indicador da agulha de punção aponta para a posição das 12 horas, depois rodar a agulha de punção e a bainha no sentido horário para a posição das 4 horas e retirar o dispositivo de punção simultaneamente, a maior parte deste último tem a sensação de cair sobre a imagem quando atravessa a fossa ovalis, este é o posicionamento inicial do ponto de punção, e na posição póstero-anterior A altura do ponto de perfuração é ajustada adequadamente sob fluoroscopia póstero-anterior.
Posicionamento preciso: 1 altura ao longo da linha média da coluna vertebral na borda inferior da sombra atrial esquerda em fluoroscopia póstero-anterior, com um intervalo máximo de 0,5 a 1,5 alturas vertebrais, e 45 º o ponto de perfuração em fluoroscopia oblíqua anterior direita está localizado dentro de um determinado intervalo anterior à borda posterior da sombra cardíaca, sendo a borda anterior deste intervalo o ponto médio da borda posterior da sombra cardíaca e a sombra do sulco atrioventricular, sendo a borda posterior 1 distância vertebral da borda posterior da sombra cardíaca e o ponto médio da sombra do sulco atrioventricular, e sendo a borda posterior o equivalente a altura de 1 vértebra na posição vertical. A agulha de punção e o segmento distal da bainha desaparecem num arco recto ou quase recto A agulha de punção aponta para a esquerda posterior 45 º.
2.3 Julgamento da ponta da agulha perfurada no átrio esquerdo
A mão esquerda fixa a bainha de perfuração do septo atrial e envia-a suavemente contra a fossa ovalis, enquanto a mão direita empurra a agulha de perfuração em traços curtos; se o agente de contraste for ejectado num padrão linear, confirma-se que penetrou no átrio esquerdo.
2.4 Reposicionamento do ponto de punção após uma punção falhada de uma agulha
Ajuste fino do ponto de perfuração: retirar a agulha de perfuração para a bainha em direcção à posição oblíqua anterior direita a 45 º fluoroscopia para assegurar que o segmento anterior é endireitado e levantado, rodar a bainha adequadamente, ajustar a posição do ponto de perfuração e perfurar novamente. A bainha é entregue à veia cava superior sob orientação do fio-guia; a bainha é retirada para o átrio inferior direito e a agulha é retirada para perfuração, o fio-guia é alimentado através da bainha para a veia cava superior e puncionado de novo. Entrega directa da bainha e da agulha à veia cava superior: retirar a bainha para o meio do átrio direito, assegurar que a extremidade da cabeça da agulha é retirada para dentro da bainha, rodar a bainha e a agulha simultaneamente de modo a que o indicador de direcção aponte na direcção das 12 horas (direcção esternal), depois oscilar a bainha e a agulha de um lado para o outro, empurrar a injecção de contraste enquanto se empurra na direcção da veia cava superior, de modo a evitar ou detectar a tempo a perfuração da bainha na parede atrial; este método é restrito a operadores qualificados.
2.5 Precauções para a punção do septo atrial
Durante a punção do septo atrial, quando a ponta da agulha entrou no átrio esquerdo, para evitar a perfuração da parede posterior do átrio esquerdo durante a contínua entrega anterior do tubo de dilatação e da exocânula e bainha, é normalmente necessário rodar suavemente o cateter no sentido anti-horário, de modo a que a ponta da agulha fique mais anterior ao lado esquerdo do átrio esquerdo, para que haja mais espaço para a penetração do dispositivo septal anterior. A falha congénita da fossa ovalis é observada em aproximadamente 10% dos doentes. Embora o cateter possa então ser passado directamente para o átrio esquerdo sem perfuração, o facto de a fossa oval estar localizada anteriormente acima do septo pode dificultar a cateterização subsequente (por exemplo, ablação da fibrilação atrial), e a parede anterior do átrio esquerdo deve ser cuidadosamente guardada contra a perfuração ao entregar o cateter através deste orifício.
3. complicações da perfuração do septo atrial e contramedidas
3.1 Pequeno diâmetro interno atrial esquerdo
O átrio esquerdo tem um pequeno diâmetro interno e pode perfurar facilmente estruturas adjacentes em torno da fossa ovalis. Depois da ponta da agulha ser inserida no átrio esquerdo, deve ter-se um cuidado extra durante a entrega anterior do dispositivo de punção para evitar que a ponta da agulha perfure a parede posterior do átrio esquerdo.
3.2 Aumento significativo do diâmetro interno atrial esquerdo
O septo e a fossa ovalis projectam-se no átrio direito com um diâmetro interno atrial esquerdo aumentado, de modo que a perfuração do septo é semelhante à perfuração numa superfície esférica e o cateter de entrada desliza facilmente para a frente para o espaço septal aorta-ventricular, para trás para o espaço septal posterior direito da parede atrial-ventricular ou acima do septo. Durante a recuperação do cateter da veia cava superior na posição posterior-anterior, a maioria dos cateteres não se movem significativamente na forma característica, e a localização do ponto de punção abaixo do ponto de punção convencional, isto é, acima da borda inferior da sombra atrial esquerda, é fácil de conseguir, quando o ponto de punção está por vezes até localizado na borda direita da coluna, e a direcção da agulha de punção no ponto de punção bem sucedido é frequentemente referida a 5-6 pontos. Como a punção é realizada em baixo no átrio, deve-se ter cuidado contra veias coronárias deslocadas. O local do ponto de punção não deve ser muito distante, caso contrário passará facilmente através do átrio direito para o átrio esquerdo, levando assim à compressão cardíaca.
3.3 Dilatação significativa da raiz da aorta
Isto é normalmente observado em doentes com estenose aórtica, síndrome de Marfan, hipertensão grave, etc. Deve ser feito um diagnóstico claro antes da operação, e uma compreensão completa do padrão e extensão da dilatação é útil para orientar a punção intra-operatória. O efeito de espremer e empurrar a raiz aórtica dilatada (localizada atrás da parte anterior do septo atrial) no septo atrial resulta no plano sagital do septo atrial tornar-se mais pequeno ou, em casos graves, quase vertical. Portanto, a direcção da ponta da agulha refere-se mais à extracção das 2-3 horas.
3.4 No caso de um grande átrio direito (por exemplo, regurgitação tricúspide grave), a ponta da agulha é frequentemente difícil de aderir ao septo atrial, e quando o ângulo entre a veia cava inferior e o átrio direito é demasiado grande, o cateter é retirado na direcção das 4 horas, e a agulha de punção é retirada apontando para a curvatura distal da agulha de punção do septo atrial.
3.5 Dilatação significativa do orifício do seio coronário
É particularmente comum em doentes com uma veia cava superior esquerda permanente. A deformidade é facilmente detectada pela punção da veia subclávia esquerda, e a bainha da punção entra no seio coronário com a mesma oscilação característica que o eléctrodo do seio coronário. Por esta razão, a agulha é retida em casos suspeitos e a observação fluoroscópica é realizada na posição oblíqua anterior esquerda. No caso de uma veia cava superior permanente, esta deve ser contrastada antes da perfuração septal para determinar a localização da abertura.
3.6 Espessamento do tecido na fossa ovalis
Isto é comumente observado em casos de cirurgia cardíaca parcial pós-operatória em que o septo é difícil de penetrar com uma agulha de punção, por exemplo, devido à formação de uma cicatriz epiléptica. Neste caso, desde que o ponto de punção seja escolhido e a direcção de entrada da agulha esteja correcta, e a força de empurrar seja aumentada adequadamente, o operador deve prestar atenção à extensão de empurrar a agulha de punção para a frente. Nos casos em que a ponta da agulha entrou no átrio esquerdo, mas é difícil acompanhar com o tubo de proa, empurrando o dispositivo de punção com força aumenta as hipóteses de passagem do tubo de proa, mas também aumenta o risco de perfuração da parede posterior do átrio esquerdo, pelo que o fio orientador do átrio esquerdo (vulgarmente conhecido como fio “duas voltas e meia”), que é utilizado na dilatação percutânea mitral, pode ser alimentado através do tubo de proa para ajudar na passagem do tubo de proa. O fio é rígido e bem apoiado, e o orifício de perfuração pode ser dilatado movendo repetidamente o tubo dilatador para a frente em pequenos incrementos, usando-o como pista para colocar o tubo no orifício atrial esquerdo.
A agulha de punção entra na aorta ascendente ou no pericárdio e há alterações características
Angiografia e interpretação venosa pulmonar atrial
Existem muitos procedimentos diferentes de ablação por cateter para o tratamento da fibrilação atrial, mas a maioria deles está associada às veias pulmonares e as complicações associadas à terapia de ablação estão também associadas às veias pulmonares e à sua junção atrial esquerda. Portanto, é importante estar familiarizado com a abertura das veias pulmonares e a sua relação com o átrio esquerdo.
Características anatómicas das veias pulmonares
As veias pulmonares são responsáveis pelo retorno do sangue oxigenado dos pulmões para o átrio esquerdo. Em geral, nos humanos existem quatro veias pulmonares que correm da parte posterior do coração para o átrio esquerdo como os ‘quatro cantos da almofada’: a veia pulmonar superior esquerda (VPSL), a veia pulmonar inferior esquerda (VPSL), a veia pulmonar superior direita (VPSR) e a veia pulmonar inferior direita (VPSR) (Figura 1). No entanto, há alguma variação e pode haver mais ou menos de quatro. Não existem válvulas na ligação das veias pulmonares ao átrio esquerdo.
1. características da relação anatómica entre as veias pulmonares e os átrios
(1) A posição e o ângulo das veias pulmonares no átrio esquerdo. A veia pulmonar esquerda converge para o átrio esquerdo numa posição relativamente mais elevada do que a veia pulmonar direita. As veias pulmonares inferiores convergem mais posteriormente para o átrio esquerdo do que as veias pulmonares superiores. A veia pulmonar superior une geralmente o átrio esquerdo a 45°-60° à horizontal, enquanto a veia pulmonar inferior une geralmente o átrio esquerdo a 30°-45° à horizontal (Fig. 2), e esta diferença torna o cateter da veia pulmonar inferior relativamente difícil de fixar e fixar durante a marcação clínica e a ablação do orifício pulmonar.
(2) O curso das veias pulmonares. A veia pulmonar superior direita passa posteriormente à ligação entre a veia cava superior (VCS) e o átrio direito, a veia pulmonar inferior direita passa posteriormente ao átrio direito, e a veia pulmonar superior esquerda passa posteriormente à aurícula esquerda (Figura 3). Portanto, o potencial de campo distante do átrio varia entre as veias pulmonares durante as medições clínicas.
(3) A forma como as veias pulmonares convergem para o átrio esquerdo. As veias pulmonares convergem para o átrio esquerdo de várias maneiras, incluindo a cooptação lateral, vertical, oblíqua e pós-convergência. Verificou-se que a abertura comum pós-confluência pode atingir os 25%, sendo o lado esquerdo o mais comum. Em alguns casos, outras veias pulmonares abrem directamente para o átrio esquerdo, geralmente a veia pulmonar direita, tais como a veia pulmonar média direita que se abre directamente para o átrio esquerdo sem primeiro convergir para a veia pulmonar superior direita, ou a veia pulmonar lingual esquerda que se abre directamente para o átrio esquerdo sem primeiro convergir para a veia pulmonar superior esquerda. Além disso, algumas veias pulmonares podem desenvolver ramos a 3 cm da abertura atrial esquerda, o que também pode afectar a forma da abertura. Portanto, a forma e o número de aberturas das veias pulmonares no átrio esquerdo varia consideravelmente entre os pacientes. Nos cães, as veias pulmonares abrem na parede posterior do átrio esquerdo, embora algumas veias pulmonares também tenham aberturas posteriores convergentes antes de entrarem no átrio esquerdo, e são frequentemente vistas cinco a seis aberturas de veias pulmonares. Nos suínos existem geralmente apenas duas aberturas de veias pulmonares, ou seja, os sistemas de veias pulmonares esquerda e direita convergem antes de entrarem no átrio esquerdo.
2. sobre as aberturas das veias pulmonares
O diâmetro das aberturas das veias pulmonares, a forma das aberturas e a distância entre as aberturas das veias pulmonares são altamente variáveis devido à grande variação na abertura das veias pulmonares no átrio esquerdo.
(1) A geometria da abertura da veia pulmonar. As aberturas das veias pulmonares têm na sua maioria uma forma redonda ou oval e são mais frequentemente determinadas clinicamente por venografia pulmonar retrógrada. Fred et al. descobriram que a abertura da veia pulmonar esquerda tinha uma forma mais oval, com uma grande diferença entre o maior e o menor diâmetro da mesma veia pulmonar, enquanto que a veia pulmonar direita era relativamente redonda. Mesmo algumas aberturas de veias pulmonares que parecem espessas na venografia pulmonar retrógrada têm aberturas mais estreitas na RM, que podem estar relacionadas com o ângulo limitado de projecção durante a imagiologia. Assim, alguns autores sugeriram que a ressonância magnética ou tomografia computadorizada são necessárias para determinar a forma das aberturas das veias pulmonares antes dos procedimentos de isolamento das veias pulmonares, a fim de ajudar a determinar a forma das aberturas das veias pulmonares, e assim ajudar a seleccionar o tipo de eléctrodo de Lasso e a fixar o cateter do eléctrodo para evitar a estenose das veias pulmonares.
(2) Relação entre as aberturas das veias pulmonares. A relação entre as aberturas das veias pulmonares está claramente relacionada com a forma como as veias pulmonares se fundem no átrio esquerdo, tal como descrito acima.
(3) Diâmetro das aberturas das veias pulmonares: Ho e Cabrera et al. descobriram que o diâmetro das aberturas das veias pulmonares variava de 8 a 21 mm, com uma média de aproximadamente (125±3) mm. geralmente, as veias pulmonares superiores tinham um diâmetro maior do que as veias pulmonares inferiores, e a veia pulmonar inferior direita era a mais pequena. Nas 118 veias pulmonares observadas por Weiss, a veia pulmonar inferior direita era também significativamente menor em diâmetro do que as outras três veias pulmonares. A relação entre o diâmetro da veia pulmonar e a fibrilação atrial paroxística permanece pouco clara. Foi demonstrado que as veias pulmonares superiores estão significativamente dilatadas em pacientes com fibrilação atrial, e as estatísticas mostram que as veias pulmonares superiores têm uma maior distribuição de pontos focais de origem do que as veias pulmonares inferiores. Destes, 85% dos focos excitatórios ectópicos foram encontrados nas veias pulmonares de maior diâmetro, pelo que as diferenças no diâmetro das veias pulmonares podem contribuir para a distribuição diferente dos pontos focais de origem na FA. Contudo, Lin et al. mediram o diâmetro das veias pulmonares em três grupos de doentes (os que tinham fibrilação atrial originária das veias pulmonares, os que tinham fibrilação atrial originária da crista terminal ou veia cava superior e os que não tinham fibrilação atrial) e verificaram que no grupo de fibrilação atrial com excitação ectópica nas veias pulmonares superiores, o diâmetro das veias pulmonares superiores era maior do que nos outros dois grupos, enquanto que o aumento dos diâmetros das duas veias pulmonares superiores não correspondia à distribuição dos focos ectópicos nelas, ou seja, quando havia excitação ectópica na veia pulmonar superior esquerda, não correspondia necessariamente Cheung et al. sugeriram que a fibrilação atrial não era secundária a alterações estruturais no átrio esquerdo, mas sim a um ponto focal de excitação rapidamente desorganizado na junção atrioventricular que causou uma contracção desorganizada das estruturas semelhantes ao dilatador, o que por sua vez causou um aumento do diâmetro da junção atrioventricular. Satoh et al. sugerem que a dilatação do orifício venoso pulmonar e o seu aumento de tracção podem alterar as propriedades electrofisiológicas do tecido miocárdico, desencadeando assim taquiarritmias. Portanto, a relação causal entre o diâmetro da veia pulmonar e o desenvolvimento da fibrilação atrial continua por investigar.
Avaliação da anatomia das veias pulmonares e da sua relação com os átrios
A anatomia das veias pulmonares e a sua relação com os átrios são de grande importância no estudo clínico da fibrilação atrial paroxística. A anatomia das veias pulmonares e o seu curso têm sido estudados mais frequentemente em estudos de imagem do que em estudos anatómicos discretos. Muitos centros clínicos utilizam agora a venografia intervencionista retrógrada pulmonar para determinar o padrão anatómico das veias pulmonares, o que pode ajudar a definir o seu diâmetro e curso. Contudo, este método é frequentemente afectado por uma angulação limitada, interferência entre veias pulmonares e tecidos circundantes, e pelo desempenho da máquina de raios-X. Muitos centros utilizam também a ressonância magnética ou a TC em espiral para visualizar a anatomia tridimensional das veias pulmonares antes e depois da operação, com menos interferência e melhor precisão. No nosso centro, a reconstrução 3D das veias pulmonares utilizando a TC em espiral permite-nos determinar com precisão e clareza a abertura, diâmetro, curso e relação das veias pulmonares com os átrios. Isto, combinado com a venografia pulmonar retrógrada intra-operatória, fornece uma imagem precisa da anatomia das veias pulmonares, o que ajuda na selecção dos eléctrodos LASSO e na precisão da ablação. Pode também ajudar a determinar a presença de estenose das veias pulmonares após a ablação.
1.Multi – crista espiral de camada para reconstrução tridimensional das veias pulmonares Para a ablação por RF da fibrilação atrial com terapia de isolamento das veias pulmonares, o valor de Mscr reflecte-se principalmente nos dois aspectos seguintes: (1) avaliação da anatomia e variação das veias pulmonares. Ajuda a orientar a implementação do isolamento da ablação por radiofrequência das veias pulmonares para a fibrilação atrial (Figura 4). Foram seguidas alterações da luz pós-operatória e da parede no local de entrada das veias pulmonares para avaliar o efeito do isolamento eléctrico nas veias pulmonares e para fornecer uma base para o próximo passo no planeamento do tratamento (Figura 5) Q(2) Para avaliar a morfologia e estrutura do coração. Avalia o átrio esquerdo para trombose; mostra o tamanho e a estrutura morfológica dos átrios do coração; e pode fazer um diagnóstico definitivo de certas doenças primárias do coração, tais como a cardiomiopatia hipertrófica.
2. venografia pulmonar para avaliar a anatomia das veias pulmonares Embora o tamanho de cada veia pulmonar possa ser claramente visualizado pela tomografia espiral de várias camadas pré-operatória, a posição relativa das aberturas das veias pulmonares na fluoroscopia de raios X não está disponível e a venografia pulmonar intra-operatória é frequentemente necessária. O cateter de ablação é introduzido na veia pulmonar apropriada como guia, o septo é perfurado e curvado na proximidade da abertura da veia pulmonar, o cateter de ablação é retirado, e são realizadas imagens retrógradas. Diferentes ângulos de fluoroscopia são escolhidos para diferentes veias pulmonares. Para a veia pulmonar superior direita, é escolhido um oblíquo anterior esquerdo de 45°. A veia pulmonar superior esquerda é seleccionada a 45° anterior à esquerda combinada com 30° anterior à direita. A venografia pulmonar superior esquerda selectiva a 45° anterior à esquerda pode resultar numa sobreposição parcial das veias pulmonares com a aurícula esquerda (Figura 6). A veia pulmonar inferior esquerda é seleccionada num oblíquo anterior esquerdo de 45°. A veia pulmonar inferior direita é seleccionada
Aplicação de técnicas de fusão de imagem na ablação da fibrilação atrial
A fibrilação atrial (FA) é uma das formas mais comuns de arritmia refractária. Nos últimos anos, a taxa de sucesso da ablação do cateter para fibrilação atrial melhorou muito com o avanço da investigação sobre os mecanismos electrofisiológicos da fibrilação atrial. Actualmente, o principal método de ablação do cateter para fibrilação atrial é a ablação linear da veia pulmonar circunferencial com isolamento eléctrico da veia pulmonar como ponto final, ao qual se pode adicionar ablação adicional de outros sítios, dependendo da condição. Devido à complexidade anatómica do átrio esquerdo e das veias pulmonares, é difícil conseguir um bloqueio completo da linha de ablação sob fluoroscopia de raios X. Embora a reconstrução intra-operatória em 3D do átrio esquerdo do paciente utilizando vários sistemas de referência em 3D possa dar ao cirurgião uma visão tridimensional da estrutura atrial e da posição do cateter, existem limitações. O modelo atrial construído é uma maquete, que não é tão precisa como poderia ser, e pode diferir da morfologia atrial do paciente. Além disso, a anatomia do átrio é complexa, com múltiplas populações venosas, válvulas, orelhas e outras estruturas especiais, cuja localização e relação às vezes não são claramente mostradas nem na radiografia nem na simulação anatómica, afectando grandemente o tratamento de ablação subsequente.
As técnicas de TAC e ressonância magnética têm sido utilizadas há muito tempo para avaliação anatómica atrial antes da ablação da fibrilação atrial e para determinação pós-operatória da presença ou ausência de estenose das veias pulmonares. Como estas imagens radiológicas podem mostrar claramente a anatomia do átrio esquerdo e das veias pulmonares, a aplicação da tecnologia informática para fundir as imagens radiológicas com as imagens simuladas tridimensionais intra-operatórias pode mostrar claramente as estruturas individuais do átrio esquerdo e das veias pulmonares, e a ablação pode ser realizada sob a orientação das imagens anatómicas do paciente, encurtando o tempo operatório e o tempo de exposição aos raios X, aumentando a precisão do local de ablação e reduzindo as complicações associadas ao procedimento. Este artigo discute a utilização da tecnologia de fusão de imagem na fibrilação atrial. Este artigo resume a aplicação da tecnologia de fusão de imagem na ablação da fibrilação atrial. Uma vez que a TC em espiral de alta precisão de 32 ou 64 linhas é amplamente utilizada,6 e a sua precisão de imagem cardíaca e vascular é superior à da ressonância magnética, aplicamos basicamente a radiografia de cristais para a fusão de imagens.
TAC e construção da imagem do átrio esquerdo e veias pulmonares
Os pacientes foram examinados com TAC 1 dia antes da cirurgia. Para obter as imagens originais, foi utilizada uma técnica retrospectiva de ventilação cardíaca, seleccionando as imagens atriais diastólicas para ritmo sinusal e as imagens do ápice da onda QRS para fibrilação atrial, com um intervalo de varrimento de 0,625 mm. o Após o varrimento cardíaco por TC, os dados da TC foram gravados num CD-ROM em modo DICOM e depois importados com software de integração de imagens (Carto-Merge). Após a conclusão do scan CT, os dados do CT foram gravados num CD-ROM em modo DICOM e depois transferidos para uma estação de trabalho do sistema de marcação electroanatómica (CARTOXP, Biosense Webster) com software de integração de imagens (Carto-MergeTM, Image Integration Module).
Em primeiro lugar, o software de processamento de imagem do CARTO XP foi utilizado para maximizar o pool sanguíneo cardíaco do átrio esquerdo e veias pulmonares na secção transversal 2D do coração (Figura 1), para distinguir a divisão entre o átrio esquerdo e o ventrículo esquerdo, para completar a reconstrução 3D da imagem cr, para extrair os elementos do coração e dos grandes vasos, e para obter as estruturas de cada câmara cardíaca e dos grandes vasos. Em seguida, as sementes foram plantadas em cada estrutura cavitária, e a função de segmentação do software de aplicação foi utilizada para distinguir cada estrutura cavitária da aorta (Figura 2), e as estruturas fora do átrio esquerdo e as veias pulmonares foram escondidas. As estruturas das veias pulmonares distais são então removidas utilizando a função de corte, deixando o átrio esquerdo e a raiz da veia pulmonar intactos. Ao remover a veia pulmonar superior esquerda distal, o bordo superior da veia pulmonar retida é adequadamente mais comprido do que o bordo inferior. Finalmente, é feito um corte num local apropriado fora da raiz da aurícula esquerda.
Isto, combinado com a ressecção da veia pulmonar superior esquerda distal, permite uma exposição adequada da ligeira junção da veia pulmonar esquerda com a aurícula esquerda, o que é útil para orientar a ablação linear ali (Figura 3). Após a construção bem sucedida da imagem, as duas partes foram nomeadas átrio esquerdo e aurícula esquerda, e as imagens foram exportadas para o sistema de calibração Carto XP.
Reconstrução tridimensional electroanatómica do átrio esquerdo e fusão de imagem
A preparação pré-operatória do paciente e alguns dos procedimentos específicos realizados durante o procedimento não são descritos. Sob a orientação de Carto, o cateter de ablação Navistar (cheio de sal ou 8 mm) é utilizado para tomar pontos em cada parede do átrio esquerdo para construir uma forma atrial esquerda aproximada e para marcar o anel mitral. Ao construir o átrio esquerdo, deve ter-se o cuidado de que os pontos tomados nas diferentes paredes do átrio sejam relativamente uniformes, especialmente nos lados esquerdo e direito do átrio esquerdo no vestíbulo das veias pulmonares circunflexa, para que a imagem fundida não se desloque para um lado e afecte a precisão da fusão da imagem. Como a parede anterior do átrio esquerdo é a mais móvel, demasiados pontos de aquisição nesta área podem reduzir a precisão da fusão.
A fusão de imagens pode ser realizada com múltiplos ou únicos “marcadores de terra”. Uma vez que a fusão de um único marco de referência é fácil de realizar, leva menos tempo, e o valor médio da distância entre a imagem atrial esquerda construída e a imagem CT é semelhante ao valor médio obtido pelo método do marcador multiponto reportado no estrangeiro, utilizamos actualmente um único marco de referência para a fusão de imagens. Como a parede anterior do átrio esquerdo é mais móvel, a única característica anatómica das outras partes do átrio esquerdo deve ser seleccionada como um marco histórico. O bordo inferior posterior do orifício inferior direito das veias pulmonares é utilizado como marco anatómico para a fusão, uma vez que é relativamente não afectado pelo movimento respiratório e pulsação cardíaca e pode ser facilmente identificado sob fluoroscopia.
Após identificação do roteiro para a fusão da imagem na imagem atrial esquerda construída com referência ao venograma pulmonar sob fluoroscopia, o local correspondente ao roteiro foi seleccionado na imagem atrial esquerda da TC (Figura 4). Se a distância entre a imagem atrial esquerda construída e a imagem tomográfica for grande, por exemplo mais de 5 mm, estes pontos devem ser removidos e a fusão da superfície deve ser realizada novamente (Fig. 5). Após a fusão bem sucedida, o valor de enchimento da imagem atrial esquerda construída é reduzido a zero e a imagem tomográfica do átrio esquerdo e das veias pulmonares pode ser claramente exibida.
Ablação guiada pela imagem de fusão
A ablação linear bilateral das veias pulmonares circunflexa é realizada com imagens guiadas por fusão da região vestibular das veias pulmonares, combinadas com a aplicação de um eléctrodo marcador circular para conseguir o isolamento eléctrico das veias pulmonares (Figura 6). Para a fibrilação atrial persistente ou permanente, os electrogramas atriais fraccionados complexos (CFAE) são calibrados e ablacionados, assim como a ablação linear do ápice atrial esquerdo ou istmo, dependendo do paciente.
A fusão por TC do átrio esquerdo e veias pulmonares no sistema CARTO XP permite ao operador visualizar o átrio esquerdo e a anatomia das veias pulmonares a partir de múltiplos ângulos e compreender completamente o padrão anatómico e o curso das veias pulmonares proximais. Isto não só ajuda a apreciar as várias variações anatómicas do átrio esquerdo e veias pulmonares, mas também facilita a compreensão da imagem bidimensional do venograma pulmonar, permitindo ao operador ter uma visão macroscópica da anatomia atrial esquerda do paciente desde o momento da punção septal. A ablação das veias pulmonares circunferenciais guiadas por imagens de fusão evita o “perfeito” laço de ablação que ocorreria se o mapa electroanatómico 3D fosse aplicado sozinho, ou seja, todos os pontos de ablação de um lado do laço de ablação estão quase no mesmo plano e assume-se que são redondos ou ovais, o que não é consistente com a anatomia real do vestíbulo pulmonar superior e inferior. Além disso, o protocolo de ablação pode ser individualizado de acordo com a anatomia e electrofisiologia cardíaca de cada paciente, e linhas de ablação adicionais podem ser concebidas de acordo com a concavidade do endocárdio atrial esquerdo e a voltagem local.
Aplicação da função de projecção
A função de projecção do ponto de ablação e a função de projecção da ponta do cateter são activadas no início da ablação para mostrar claramente a posição do ponto de ablação real e da ponta do cateter e a sua projecção na imagem do cr fundido. Na ablação linear, os pontos da técnica de ablação devem ser ligados linearmente na imagem de CT fundida, e o próximo local de ablação deve ser seleccionado em conjunto com a ligação da linha de ablação da reconstrução electroanatómica 3D pura (sem arrastar a imagem de CT) exibida noutra janela no ecrã do sistema Carto, para determinar o local perdido e realizar a ablação adicional. Isto ajuda a determinar se a ponta do cateter está em bom contacto com o endocárdio do átrio esquerdo, evitando possíveis contactos falsos guiados por uma simples reconstrução electroanatómica 3D, e reduzindo as descargas inválidas. Além disso, parâmetros como a saída de energia, temperatura e impedância entre a extremidade distal do cateter de ablação e o tecido durante a ablação são úteis para determinar o contacto entre a extremidade distal do cateter de ablação e a parede atrial.
Ablação de sítios especiais
A junção entre a veia pulmonar esquerda e a aurícula esquerda e a junção das veias pulmonares superior e inferior de ambos os lados são muitas vezes difíceis e locais perdidos para a ablação. O método de corte acima mencionado na reconstrução da imagem atrial esquerda CFr permite uma melhor exposição da veia pulmonar esquerda e do saki entre os auriculos esquerdos. Isto preserva a base da veia pulmonar e a aurícula esquerda, que permanece bem compreendida em termos da sua localização e abertura, ao mesmo tempo que evita que os ramos ou lóbulos distais da veia pulmonar e a aurícula esquerda interfiram com a exposição das serpentinas entre elas. Além disso, o corte das extremidades distais das veias pulmonares e da aurícula esquerda também assegura que o átrio esquerdo construído possa ser satisfatoriamente integrado com a imagem atrial esquerda da TC sem acesso excessivo do cateter às veias pulmonares e à aurícula esquerda durante a reconstrução 3D do átrio esquerdo. Se necessário, a imagem tomográfica da aurícula esquerda pode ser arrastada para a janela atrial esquerda fundida para guiar a ablação.
A maior parte do saki entre a veia pulmonar esquerda e a aurícula esquerda é estreita, e há muito tráfego miofascicular nesta área, tornando o potencial na ligação entre o átrio esquerdo e a veia pulmonar alta, o que torna difícil a ablação linear bem sucedida neste local. As estreitas serpentinas também dificultam o encaixe da ponta do cateter, muitas vezes escorregando entre a base do átrio esquerdo e as veias pulmonares. Uma imagem bem fundida do CT não só mostra claramente esta estrutura, como também permite
Isto pode ser evitado através da localização precisa da ponta do cateter. A função endoscópica de fusão de imagem permite que o cateter de ablação seja visto tanto do exterior como do interior do átrio esquerdo em relação ao saki, permitindo uma visão mais direccionada.
A junção das veias pulmonares superior e inferior é também uma área fácil de falhar em ablação, especialmente no lado esquerdo. As duas veias pulmonares sobrepõem-se frequentemente na origem e têm uma componente muscular relativamente espessa, o que dificulta a realização de uma ablação linear contínua bem sucedida através da parede; o desnível local da área impede uma aposição estável para uma descarga eficaz. Utilizando a tecnologia de fusão de imagem, estas estruturas podem ser claramente visualizadas e podem ser notadas durante a ablação circunferencial, tornando mais fácil complementar a ablação com a orientação do eléctrodo marcador circunferencial se ocorrer uma falha.
Factores Influenciadores
As técnicas actuais de fusão de imagens ainda têm limitações na medida em que as imagens anatómicas utilizadas para guiar o procedimento são obtidas a partir de varreduras crônicas pré-operatórias e não são em tempo real. A precisão das imagens fundidas pode ser afectada pelo estado respiratório e circulatório do paciente, tanto durante o TAC pré-operatório como intra-operatório, por exemplo, a fibrilação atrial pode ter vários graus de aumento do volume atrial esquerdo em comparação com o ritmo sinusal. Quando um cateter é utilizado para construir uma imagem do átrio esquerdo, existe alguma tensão entre a extremidade distal do cateter e a parede atrial, de modo que a imagem do átrio esquerdo construída com o cateter é diferente da obtida com uma varredura Cvr, mesmo sob as mesmas condições fisiológicas. Além disso, os conhecimentos do operador sobre anatomia cardíaca e proficiência com o cateter também afectam a precisão da construção e fusão da imagem do LV. Para maximizar a precisão da fusão da imagem, recomenda-se que um TAC seja realizado nas 24 horas anteriores ao procedimento, que o ritmo cardíaco do paciente seja consistente com o TAC e que a respiração seja o mais estável possível durante a reconstrução electroanatómica 3D, e que a tensão entre a extremidade distal do cateter e a parede atrial seja moderada durante a construção do átrio esquerdo.
Em conclusão, a aplicação de técnicas de fusão de imagem para orientar a ablação da fibrilação atrial pode aumentar a eficácia e segurança do procedimento, e pode aumentar a confiança do operador, especialmente do principiante, e encurtar a curva de aprendizagem, promovendo assim melhor a técnica de ablação da fibrilação atrial em benefício da maioria dos pacientes.