Alguns médicos dizem que a hipertensão e as doenças renais podem ser “mutuamente exclusivas”? Como interpreta esta afirmação? Significa que a hipertensão e as doenças renais são a causa uma da outra e são também factores agravantes para cada uma delas. Uma vez ocorridos, devem ser tratados activamente de acordo com o conselho do médico, e devem ser utilizados medicamentos anti-hipertensivos adequados para manter a tensão arterial a um nível razoável.
1. a relação entre hipertensão e doença renal: causas mútuas e factores agravantes
A hipertensão pode levar a lesões em vários órgãos e sistemas em todo o corpo, sendo os rins um importante órgão alvo de danos.
A principal manifestação é a vasculopatia renal, conhecida como arteriosclerose renal benigna, que nas suas fases avançadas pode ser vista como atrofia e esclerose do glomérulo e eventualmente leva à perda completa da função renal.
Durante o curso da função renal prejudicada, a tensão arterial também pode ser aumentada devido à excreção renal prejudicada de água e sódio, aumento dos factores de lesão endotelial vascular e activação do sistema renina-angiotensina-aldosterona.
Alguns dados mostram que 63% a 90% dos pacientes com hipertensão maligna têm graus variáveis de danos estruturais e funcionais nos rins, e podem progredir rapidamente para uma doença renal em fase terminal.
2. qual é o melhor nível de controlo da tensão arterial para doentes com doença renal crónica? e como tratá-lo com medicamentos?
(1) Ser claro sobre o objectivo de redução da pressão arterial
Os doentes com doença renal crónica (CKD) combinados com hipertensão iniciam tratamento farmacológico anti-hipertensivo quando a sua tensão arterial sistólica (SBP) é ≥140mmHg ou a tensão arterial diastólica (DBP) é ≥90mmHg.
O alvo da terapia anti-hipertensiva é <140/90mmHg quando a albuminúria é <30mg/d, e <130/80mmHg quando a albuminúria é 30-300mg/d ou superior; o alvo da terapia anti-hipertensiva pode ser relaxado em doentes com mais de 60 anos de idade.
(2) Como tratar a doença renal crónica em combinação com a hipertensão com medicamentos?
Para pacientes com doença renal crónica (CKD) combinada com hipertensão, podem ser escolhidos como medicamentos iniciais os inibidores da enzima de conversão da angiotensina (ACEI)/angiotensina (ARB), bloqueadores dos canais de cálcio (CCB), bloqueadores alfa, beta-bloqueadores e diuréticos.
– Os inibidores da enzima de conversão da angiotensina (ACEI)/angiotensina (ARB) não só têm um efeito anti-hipertensivo, como também reduzem a proteinúria, atrasam a descompensação da função renal e melhoram o prognóstico renal em doentes com doença renal crónica (CKD). A terapia inicial anti-hipertensiva deve incluir um ACEI (por exemplo, captopril, benazepril) ou ARB (por exemplo, valsartan, losartan), sozinho ou em combinação com outros medicamentos anti-hipertensivos, mas a combinação de ambos os medicamentos não é recomendada. Pode ainda ser utilizada precaução se a creatinina sanguínea aumentar <30% do valor basal após a dosagem, e a redução ou descontinuação da dose pode ser considerada se exceder 30%.
– Tanto as diidropiridinas como as não diidropiridinas podem ser utilizadas e a sua capacidade renoprotectora depende largamente do seu efeito anti-hipertensivo. Os diuréticos de tiazida, como a hidroclorotiazida, são eficazes em doentes com uma taxa de filtração glomerular (TFG) >30mI/(min-1,73m2) (CKD fases 1 a 3); os diuréticos de tabulação, como a furosemida, podem ser utilizados em doentes com uma TFG <30mI/(min-1,73m2) (CKD fases 4 a 5). Os diuréticos devem ser utilizados em doses baixas, uma vez que uma diurese rápida pode levar a hipovolemia, hipotensão ou uma diminuição da taxa de filtração glomerular (GFR). Os antagonistas de aldosterona utilizados em combinação com ACEI ou ARB podem acelerar o risco de deterioração da função renal e o desenvolvimento de hipercalemia.
– Os beta-bloqueadores podem neutralizar a activação excessiva do sistema nervoso simpático e exercer efeitos anti-hipertensivos. Os beta-bloqueadores alfa e beta-bloqueadores têm uma melhor vantagem em exercer efeitos protectores cardio-renais e podem ser utilizados no tratamento anti-hipertensivo de pacientes com doença renal crónica (DRC) em diferentes períodos. Outras drogas anti-hipertensivas, tais como bloqueadores alfa1 e agonistas alfa centrais, podem ser utilizadas em combinação com outras drogas anti-hipertensivas, conforme o caso.
(3) Qual é o melhor controlo da pressão sanguínea para doentes em fase terminal de diálise de doenças renais?
Alguns pacientes apresentam hipertensão refratária e requerem uma combinação de múltiplos medicamentos anti-hipertensivos.
O uso de inibidores RAS em doentes de hemodiálise deve ser monitorizado quanto aos níveis de potássio e creatinina. É importante evitar o uso de medicamentos anti-hipertensivos durante a fase de redução súbita do volume sanguíneo de diálise para evitar hipotensão grave.
A dose de medicamentos anti-hipertensivos precisa de ser ajustada para ter em conta as alterações hemodinâmicas e a eliminação do fármaco por diálise.
A tensão arterial medida antes da diálise ou na clínica não reflecte bem a tensão arterial média dos pacientes em diálise e a medição da tensão arterial domiciliária é recomendada para os pacientes. A variabilidade da tensão arterial em doentes em diálise não deve ser excessiva e o alvo ideal da tensão arterial sistólica após a diálise é 120 a 140 mmHg.
Referências
[1] WANG Shu-ping, LIU Shu-jun, LI Qi-feng, WANG Yan-de. Análise clínica e patológica de doentes com danos renais devido a hipertensão [J]. Chinese Experimental Diagnostics,2021,25(11):1683-1685.
[2] Dai L, Deng Junshu, Zheng S, Zheng Youxiang, Liu Xiufeng, Jin ZG, Qian Guihua, Xiong Lijun, Wang FJ, Conselho Editorial desta revista. Qual é o alvo ideal para a tensão arterial de pacientes com hipertensão combinada com doença renal crónica? [J]. Chinese Journal of Hypertension,2012,20(05):407-410.
[3] Comité de Revisão das Directrizes Chinesas para a Prevenção e Tratamento da Hipertensão. Directrizes chinesas para a prevenção e tratamento da hipertensão (edição revista de 2018) [J]. Revista Chinesa de Doenças Cardiovasculares,2019,24(1):45-46.