As anomalias óbvias da posição fetal, o desenvolvimento fetal anormal e as anomalias do canal de parto mole ou ósseo podem ser facilmente diagnosticadas antes do parto. A maior parte dos partos anormais ocorre durante o processo de trabalho de parto. É necessário observar cuidadosamente o processo de trabalho de parto, desenhar um diagrama do processo de trabalho de parto, combiná-lo com a história clínica e o exame físico e analisá-lo exaustivamente para detetar atempadamente as seguintes anomalias: Sintomas de exaustão sistémica devido ao prolongamento do processo de trabalho de parto, agitação da mãe, exaustão física e, em casos graves, desidratação, acidose metabólica e distúrbios electrolíticos. Peristaltismo intestinal e fraqueza do músculo liso da bexiga devido a disfunção autonómica, levando a flatulência e retenção urinária, que devem ser detectadas e corrigidas a tempo. Obstrução da descida da cabeça do feto Após o trabalho de parto, assim que se detecta a obstrução da descida da cabeça do feto, deve-se pensar em estenose pélvica, posição fetal anormal, falta de contração uterina, anomalia do canal de parto mole, cabeça do feto de grandes dimensões, anomalia fetal, espasmo uterino com um anel estreito, etc. Durante a fase latente, a cabeça do feto demora a entrar na pélvis, é preciso estar atento a contracções fracas e à desproporção cefalopélvica, e a cabeça do feto deve ser examinada para detetar o sinal de vergonha trans. Durante a fase ativa e a segunda fase do trabalho de parto, a velocidade de descida da cabeça fetal é inferior a 1cm/h ou permanece no mesmo local, sendo as mais comuns a estenose médio-pélvica e a persistência das posições occipital posterior e occipital transversa. Dilatação cervical retardada ou estagnada Após o período clínico, a dilatação cervical em mulheres primigestas tem uma regularidade clara, ou seja, o período latente demora cerca de 8 horas a dilatar a abertura cervical até 3 cm e o período ativo demora cerca de 4 horas a abrir completamente a abertura cervical. Se a taxa de dilatação cervical for inferior a 1,2 cm/h nas primíparas ou inferior a 1,5 cm/h nas mulheres transitórias, e se a dilatação cervical se mantiver estagnada durante mais de 2 horas sem progressão do trabalho de parto, isto sugere que pode haver contracções uterinas ineficazes ou contracções uterinas fracas, edema cervical, firmeza cervical e cicatrizes cervicais, desproporção céfalo-pélvica, posição fetal anormal, bebés macrossómicos e estreitamento dos planos médio-pélvicos ou de saída da pélvis. Contracções uterinas anormais A primeira distinção é entre contracções uterinas coordenadas ou não coordenadas, fracas ou demasiado fortes. Em seguida, faz-se a distinção entre contracções uterinas simples que são fracas ou devidas a outras causas. Clinicamente, a contração uterina secundária é mais frequentemente observada quando há estenose pélvica, desproporção cefalopélvica ou posição fetal anormal, as contracções são normais durante um período de tempo no início do trabalho de parto e, à medida que o trabalho de parto progride, a descida da cabeça do feto é obstruída, de modo que a cabeça do feto não consegue apertar os segmentos uterinos inferiores e o orifício interno do colo do útero, o que resulta em contração uterina secundária. As contracções uterinas podem ser descoordenadas devido ao stress materno ou à aplicação inadequada das contracções. Por exemplo, no caso de gravidezes gemelares e de excesso de líquido amniótico, a parede uterina é sobrecarregada, resultando em contracções uterinas fracas, etc., que, se não forem tratadas, podem prolongar o processo de parto. Se a contração uterina for demasiado forte, a descida da cabeça do feto é obstruída e pode ocorrer rutura uterina com precursores ou mesmo rutura uterina. Por isso, é necessário descobrir a tempo a causa da contração uterina anormal e tratá-la a tempo. Rutura prematura de membranas Quando a cabeça e a pélvis são desproporcionais ou a posição do feto é anormal, há um espaço entre a parte pré-natal e a pélvis, e o tráfego de líquido amniótico entre a frente e as costas, resultando em pressão desigual do saco amniótico anterior, e quando a contração uterina ocorre, as membranas suportam muita pressão e se rompem. A rutura prematura das membranas é muitas vezes o precursor de um parto anormal, sendo necessário averiguar se existe desproporção cefalopélvica ou posição fetal anormal, ouvir os batimentos cardíacos do feto imediatamente após a rutura das membranas e prestar atenção à presença de prolapso do cordão umbilical. Sofrimento fetal Devido ao trabalho de parto prolongado, que resulta em hipóxia fetal, a capacidade de compensação do feto diminui ou a perda de compensação pode dar origem a sinais de sofrimento fetal (frequência cardíaca fetal superior a 160 bpm ou inferior a 120 bpm, frequência cardíaca fetal irregular, poluição do líquido amniótico, pH do sangue do couro cabeludo fetal inferior a 7,24), que devem ser investigados para descobrir a causa do sofrimento fetal e o tratamento atempado. Tratamento geral Em primeiro lugar, aliviar o medo e a tensão mental da mãe, suplementar a nutrição suficiente, encorajar a alimentação e dar solução de glicose a 10%, vitamina C e suplementação de electrólitos, se necessário. Pode ser administrado um enema de água morna com sabão para limpar as fezes e deve ser efectuada uma cateterização urinária quando ocorre retenção urinária. A cesariana deve ser considerada em casos de rutura uterina com pré-eclâmpsia, estenose pélvica óbvia ou deformidade óbvia, dorsiflexão dos ombros, posição posterior do queixo, posição posterior do reto alta, posição anterior irregularmente inclinada, posição pélvica mista primípara ou posição de pé, posição pélvica com estenose pélvica, macrossomia e fetos conjugados. Em caso de desproporção cefalopélvica ligeira, especialmente de estenose crítica da entrada pélvica, deve ser efectuada uma prova de trabalho de parto completa, em função da força do parto, da posição fetal e do tamanho do feto. Deve ter-se cuidado em casos de desproporção cefalopélvica no plano médio da pélvis e no plano de saída e em casos de complicações da gravidez. A cesariana deve ser efectuada em casos de desproporção cefalopélvica óbvia, posição dorsal direita alta, posição dorsal do queixo e inclinação anterior irregular. O atraso ou a paragem da descida da cabeça do feto no final da primeira e segunda fases do trabalho de parto pode dever-se à obstrução da cabeça do feto nos planos médio-ósseo e de saída. No caso de persistência da posição occipito-transversa ou occipito-posterior, pode ser considerada a rotação desarmada da cabeça fetal para a posição occipito-posterior, continuando a cabeça fetal a descer; quando S é maior ou igual a +3, o trabalho de parto pode ser espontâneo ou assistido por fórceps baixo e atração da cabeça fetal; se S é menor ou igual a +2, deve ser realizada cesariana. Durante a prova de trabalho de parto, o coração fetal deve ser verificado. Se a frequência cardíaca fetal se tornar rápida, lenta ou irregular, a desaceleração da variabilidade forte ou a desaceleração tardia, especialmente frequentes, e a diminuição da variabilidade da frequência cardíaca fetal são sinais de sofrimento fetal, devendo a causa ser procurada e tratada sintomaticamente. Se a frequência cardíaca fetal não melhorar e a abertura uterina estiver totalmente aberta, deve ser efectuado um parto vaginal assistido e, se se estimar que o parto não pode ser efectuado por via vaginal num curto espaço de tempo, deve ser realizada uma cesariana para salvar o feto. Durante a prova de trabalho de parto, a força do parto, os batimentos cardíacos fetais, a dilatação do útero e a descida do prelúdio fetal devem ser rigorosamente observados. O tempo de ensaio do trabalho de parto não deve ser demasiado longo, normalmente 2 a 4 horas, e não mais de 2 horas após a rotura artificial das membranas. Durante a prova de trabalho de parto, se forem detectadas anomalias como latência prolongada ou fase ativa, dilatação retardada ou estagnada do orifício uterino e descida retardada ou estagnada da cabeça do feto, começa-se por realizar um exame vaginal e deve proceder-se a uma cesariana se for detectada uma desproporção cefalopélvica evidente; se não houver desproporção cefalopélvica e prolongamento da latência, deve utilizar-se o sedativo petidina 100 mg ou diazepam 10 mg para o impulso intravenoso, podendo a doente ser transferida para a fase ativa muito rapidamente, e o útero pode ficar inativo se não houver contração uterina após a aplicação do sedativo ou após a transferência para a fase ativa. Se a contração uterina for fraca no período ativo, a força do trabalho de parto pode ser reforçada com a utilização de ocitocina, normalmente 2,5u de ocitocina adicionada a 500ml de solução de dextrose a 5%, e o número de gotas ajustado de modo a que as contracções tenham um intervalo de 2~3 minutos e durem cerca de 1 minuto. Quando a abertura uterina está dilatada 3 a 5 cm, é possível efetuar uma rutura artificial das membranas e, se a descida da cabeça do feto for suave, pode ser realizado um parto vaginal; se a cabeça do feto continuar a não descer, mesmo após 2 horas de aplicação de histerotonina e de rutura artificial das membranas, deve ser investigada a razão para tal e a cesariana continua a ser necessária se houver uma desproporção cefalopélvica evidente e uma anomalia evidente da posição do feto.