A chave para o tratamento da hepatite B crónica é a terapia antiviral. Embora o tratamento antiviral para a hepatite B crónica se tenha tornado cada vez mais padronizado e bem estabelecido, esta doença complexa caracteriza-se por diferenças individuais significativas e alguns pacientes podem enfrentar circunstâncias especiais que tornam o seu tratamento único. Por exemplo, o tratamento antiviral durante a gravidez e o parto, o tratamento da hepatite C combinada e o tratamento de pacientes com diferentes níveis de transaminase são alguns dos casos especiais mais comuns. Este artigo fornece uma breve visão geral do tratamento antiviral nesta situação. Xu Jie, Departamento de Doenças Infecciosas, Universidade de Pequim Terceiro Hospital O que devo fazer se tiver uma gravidez não planeada durante o tratamento anti-hepatite B? As mulheres que engravidam durante o tratamento contra o vírus da hepatite B devem ser tratadas de forma diferente, dependendo da medicação anti-viral que tomam. Se o interferão (incluindo o interferão regular IFNα e o interferão peguilado Peg-IFNα) for utilizado no momento da gravidez, a gravidez deve ser interrompida imediatamente, uma vez que tem efeitos anti-proliferativos e é tóxico para a gravidez. Se forem utilizadas lamivudina e outras drogas de grau de gravidez B (telbivudina ou tenofovir), a terapia antiviral pode ser continuada após a compreensão completa dos benefícios e riscos associados ao uso continuado da droga e pesando os prós e os contras. Quanto à interrupção da gravidez, recomenda-se uma consulta especializada para casos específicos. O que devo fazer se tiver uma crise de hepatite durante a gravidez com hepatite B? Devido ao aumento da carga sobre o fígado durante a gravidez, os pacientes com hepatite B podem sofrer crises de hepatite e a decisão de dar tratamento antiviral deve basear-se na gravidade da sua condição. Os pacientes grávidas com função hepática apenas ligeiramente elevada (ALT) podem consultar um especialista para analisar a causa da elevação da ALT e decidir se devem ou não usar medicação. Os pacientes grávidas com doenças hepáticas mais graves podem ser considerados para medicamentos hepatoprotectores e/ou terapia antiviral após uma compreensão completa dos benefícios e riscos associados ao uso de drogas e pesando os prós e os contras. A decisão de interromper uma gravidez deve ser tomada em consulta com um especialista. As drogas antivirais podem ser lamivudina ou outras drogas de classe de gravidez B (telbivudina ou tenofovir), mas não interferon ou outras drogas de classe de gravidez C (adefovir ou entecavir). E os doentes com hepatite B combinados com hepatite C? De acordo com as estatísticas, alguns pacientes com hepatite B crónica também são co-infectados com o vírus da hepatite C, e a co-infecção com o vírus da hepatite B e o vírus da hepatite C pode aumentar a incidência de doença hepática grave, cirrose, insuficiência hepática e carcinoma hepatocelular em pacientes. Então, deve um paciente com hepatite B que está co-infectado com hepatite C ser tratado primeiro da hepatite B ou da hepatite C? De facto, existe uma interacção entre os dois vírus co-infectados, principalmente sob a forma de supressão da infecção pelo vírus da hepatite B pela infecção pelo vírus da hepatite C. Nestes pacientes, deve ser utilizada uma combinação da sua carga de HBV-DNA, carga de HCV-RNA e função hepática (ALT) para determinar que infecção viral é predominante e depois decidir como tratá-la. Se o doente tiver HBV-DNA ≥ 104 cópias/ml, juntamente com um ALT > 2 vezes normal e indetectável de HCV-RNA, a infecção pelo vírus da hepatite B deve ser tratada primeiro. Aqueles com níveis elevados de HBV-DNA, ALT > 2 vezes normal e detectável de HCV-RNA devem ser tratados com doses padrão de interferão peguilado (Peg-IFN) e ribavirina durante 3 meses e, se não houver resposta, adicionar análogos nucleósidos (lamivudina, entecavir, tenofovir ou adefovir). Isto porque o interferão tem dupla acção contra o vírus da hepatite C e o vírus da hepatite B, e pode conseguir a supressão e a eliminação do vírus da hepatite B enquanto trata a hepatite C. Se, após tratamento regulado com interferão para controlar a hepatite C, ainda houver sinais de actividade da hepatite B (por exemplo, HBV-DNA positivo, ALT anormal), podem ser usados novamente análogos nucleósidos para tratar a hepatite B. Todos os doentes com transaminases normais ou ligeiramente elevadas na hepatite B não necessitam necessariamente de terapia antiviral? Alguns pacientes com hepatite B crónica testaram repetidamente positivo para HBV-DNA, mas as suas transaminases nunca subiram significativamente. Foi-lhes dito que não precisam de tratamento antiviral, mas ainda estão relutantes em aceitar o facto de que o seu HBV-DNA continua a ser “marcado a vermelho”. Estes pacientes precisam ou não de tratamento antiviral? Há dois grupos de doentes com os quais nos devemos preocupar e recomendar uma biopsia hepática, se necessário, para determinar se o tratamento antiviral é indicado. (1) Pacientes com carga HBV-DNA e ALT ligeiramente elevada (entre 1-2 vezes o limite superior do normal). Estes pacientes devem, em primeiro lugar, ser excluídos de outras causas possíveis de elevação ligeira da ALT, tais como a presença de co-infecção do vírus da hepatite C ou outras doenças não infecciosas do fígado gorduroso (incluindo doença do fígado alcoólico, fígado gorduroso, doença auto-imune do fígado, etc.). Em segundo lugar, é recomendada uma biopsia hepática em tais pacientes. Com base na patologia hepática, pode ser feita uma distinção entre pacientes com infecção pelo VHB na fase imuno-lerante e pacientes com hepatite B crónica com sintomas ligeiros. A primeira caracteriza-se pela positividade do HBeAg, níveis elevados de replicação do HBV, níveis normais ou baixos de transaminases, e nenhuma necrose ou fibrose inflamatória significativa na patologia hepática. Neste caso, a terapia antiviral não só é ineficaz como também susceptível de induzir mutações resistentes aos medicamentos no vírus, pelo que se recomenda que se retenha o tratamento e se faça um acompanhamento regular. Neste último caso, a patologia hepática revela uma necrose e/ou fibrose inflamatória mais acentuada (Knodell HAI score ≥4 ou ≥G2) e recomenda-se que seja administrada terapia antiviral. Recomenda-se a monoterapia com um análogo nucleósido com uma barreira de alta resistência (por exemplo entecavir ou tenofovir) ou uma combinação de dois medicamentos sem resistência cruzada (por exemplo lamivudina ou telbivudina em combinação com adefovir). (ii) Pacientes com ALT normal e com idade >45 anos, especialmente aqueles com antecedentes familiares de cancro do fígado. Tais pacientes, especialmente aqueles com elevada carga de HBV-DNA (>105 cópias/ml), devem ser activamente aconselhados a fazer uma biopsia ao tecido hepático. A terapia antivirais é indicada se a patologia hepática mostrar inflamação moderada ou mais, necrose e/ou fibrose (≥ G2/S2). Se a inflamação, necrose e fibrose hepática forem mínimas (
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