A vertigem é uma condição clínica comum, e descrições como vertigem, vertigem, vertigem, confusão, vertigem, vertigem, vertigem (que é diferente da vertigem) podem ser todas mencionadas pelo público em geral ao consultar um médico, com excepção da vertigem (que equivale a vertigem com uma sensação de girar em si próprio ou no seu ambiente, muitas vezes sentindo-se girar e não ousando abrir os olhos), que tem um significado especial.
Devido à complexidade e variedade de causas de vertigens, muitas vezes dificulta o diagnóstico clínico, e algumas pessoas brincam que quando encontram um doente com vertigens, o doente fica tonto e o médico também fica tonto.
A investigação demonstrou que a principal causa de tonturas é a vertigem posicional benigna, uma condição que pode ser diagnosticada por uma técnica de exame especial de um médico. Ao mesmo tempo, factores psicológicos são também causas comuns de vertigens. Se um período prolongado de vertigens (superior a seis meses) não for realmente considerado como tendo uma causa orgânica e factores de risco relacionados, ou se for realmente difícil de explicar com conhecimentos médicos convencionais, devem ser consideradas possibilidades funcionais, ou seja, pode estar relacionado com factores psicológicos.
De facto, em muitos pacientes, a vertigem é funcional, e a maioria dos médicos do hospital não descansará até que a raiz do problema seja identificada por testes ou instrumentos de laboratório. Não é portanto difícil compreender o seguinte fenómeno: vemos frequentemente muitos doentes que estiveram em muitos hospitais, vimos muitos médicos, fizemos ou repetimos muitos testes e exames e ainda não conseguimos encontrar uma solução, e finalmente o exame pode revelar um pequeno enfarte na TC ou MRI, ou um ultra-som que sugere um fornecimento de sangue inadequado ou arteriosclerose, e o doente é então colocado sob o rótulo de “isquemia de circulação posterior e fornecimento de sangue inadequado à artéria vertebro-basilar (este diagnóstico é agora (este diagnóstico foi agora abandonado)”.
Parece haver uma tendência para os médicos confiarem cada vez mais em vários testes laboratoriais ou instrumentos avançados, negligenciando conscientemente ou inconscientemente a prática das suas próprias competências médicas básicas: o exame histórico e o exame físico devem ser tanto focalizados como direccionados. Tal como a prospecção, é preciso ser capaz de perfurar bem e saber onde perfurar.
Há muitas condições que não podem ser detectadas por testes laboratoriais ou exames avançados (quaisquer que sejam os resultados), tais como sintomas somáticos funcionais (isto é, psicológicos). É o questionamento hábil do médico que irá revelar o problema.
É geralmente aceite que em pacientes com 60 anos de idade (antes dos 50 para fumar e hipertensão), se houver tonturas, a insuficiência cerebral é provavelmente a causa mais comum, enquanto apenas uma pequena proporção de pessoas com menos de 50 anos tem insuficiência cerebral (com factores de risco como fumar, beber muito, hipertensão, diabetes, obesidade, hiperlipidemia ou hiperhomocisteína, e malformações vasculares).
A maioria das pessoas com mais de 40 anos de idade tem degeneração cervical (osteófitos da coluna cervical, ligeiros ou graves), e acontece que a maioria dos pacientes com tonturas tende a ficar tonta ou mais tonta ao virar ou flexionar a cabeça e o pescoço de um lado para o outro. É comum na prática clínica que, independentemente da causa da tontura, independentemente da idade (alguns estão na casa dos vinte anos) e da presença de factores de risco para a insuficiência cerebral, e sem questionar cuidadosamente o humor e o sono do paciente (também se deve perguntar se houve alguma perturbação ou ansiedade óbvias antes da doença), é fácil para o médico classificar a tontura como insuficiência cerebral ou diagnosticar a tontura devida à espondilose cervical quando o paciente diz estar tonto ( Insuficiente fornecimento de sangue ao cérebro devido à compressão dos vasos sanguíneos ou distorção). Os restantes 20-25% irão provavelmente ver mais médicos e depois o médico verá que a tontura não se deve à insuficiência cerebral e considerá-la-á relacionada com factores psicológicos (se não for dada uma explicação razoável, o cumprimento do tratamento por parte do paciente permanecerá pobre e isto afectará o resultado do tratamento). Como resultado, a causa da doença permanece elusiva e o tratamento nem sempre é pertinente e eficaz.
Alguns casos de insuficiência cerebral requerem investigações detalhadas para identificar a causa específica, tais como queda da pressão arterial vertical, degeneração da matéria branca cerebral, encefalite, neurite vestibular, malformações vasculares, atrofia multi-sistemas precoce, hipotensão devido à falta de atenção à medicação anti-hipertensiva a longo prazo, pressão craniana elevada, doença cardíaca ou hematológica, causas cervicogénicas, etc.
Casos clínicos típicos.
Caso 1: Homem, 72 anos, hipertenso durante 10 anos, não fumador, pequena quantidade de álcool, tonturas intermitentes durante 5 anos, levantar e andar é óbvio, óbvio quando apenas deitado, depois aliviou alguma, pressão arterial deitada e de pé 145/80mmHg e 140/78mmHg, língua vermelha, revestimento amarelo fino, pulso de cordel fino. O ultra-som da artéria carótida sugere placa bacteriana em algumas partes do corpo, e os fluidos (vasodilatador e activador de estase sanguínea) são mais eficazes quando há tonturas. O diagnóstico foi que o fornecimento de sangue cerebral era inadequado, sendo a aterosclerose e o estreitamento do lúmen vascular as principais causas. Foi-lhe dada medicina chinesa para revigorar a circulação sanguínea e remover a estase sanguínea, para tonificar o fígado e os rins, e medicina ocidental para dilatar os vasos sanguíneos (não muito fortes, como o Cipro). Nota: O envelhecimento do ser humano está em primeiro lugar no envelhecimento das artérias, ou seja, aterosclerose: espessamento do revestimento arterial, formação de placas, diminuição da elasticidade dos vasos sanguíneos, etc. Fumar, beber, tensão arterial elevada, glicemia elevada e lipídios elevados no sangue irão acelerar o progresso da aterosclerose.
Exemplo 2: Mulher, professora reformada, 62 anos de idade, tonturas durante a maior parte do ano com insónia, hipertensão durante 2 anos, bem controlada, língua vermelha clara, revestimento amarelo fino, pulso de cordel fino. A ecografia carotídea local sugeriu uma pequena placa, mas o médico explicou-lhe que se a placa continuasse a crescer, bloquearia o vaso sanguíneo (a paciente começou a perguntar-se se isso levaria a hemiplegia! O paciente começou a perguntar-se se isso não conduziria a hemiplegia. Por isso, foi procurar ajuda médica em vão, pelo que o médico teve de ter cuidado com o que disse, especialmente aos pacientes de coração pesado.
Desde então, a tontura do doente tornou-se mais pronunciada e ele tem de ir às urgências quase todos os meses, e já fez todos os testes que pode fazer, tais como TAC à cabeça, ressonância magnética e ultra-som vascular. Quando veio à nossa clínica cerebral, não se ofereceu para me contar estas reviravoltas na sua história médica, mas veio com os resultados do seu TCD e da ecografia carotídea na mão, dizendo que a sua tontura era grave e que havia placa nos seus vasos sanguíneos, perguntando se a placa podia ser removida com medicação ou cirurgia, e entrou em grandes detalhes sobre o seu estado, dando-me um minuto inteiro de descontracção apenas a perguntar se tinha hipertensão antes de me contar (dizendo como tinha estado a sofrer tonteiras). Perguntei-lhe se ela tinha outros testes. Pediu que a sua tensão arterial fosse tomada, e depois saiu da clínica para trazer um segundo acompanhante para lhe mostrar o resto dos seus documentos passados, e encontrou muitas pequenas cópias da sua história médica entre as pilhas de papéis. O principal tratamento primeiro foi para a ansiedade e insónia (e também para a insuficiência cerebral), e foi-lhe dado prozac com activadores sanguíneos e tranquilizantes, e medicina ocidental para a ansiedade.
Após 3 dias de acompanhamento, dormiu muito melhor e a sua ansiedade foi reduzida pelo menos para metade. Ela foi capaz de ouvir a explicação novamente, e mais tarde voltou para casa para tomar a sua medicação com paz de espírito. Os pacientes ficam tão ansiosos quando adoecem que procuram ajuda médica em todo o lado. De facto, este estilo de procurar ajuda médica está relacionado com a personalidade, traços psicológicos e esclarecimento.
Exemplo 3: Homem, 38 anos de idade, queixou-se de dormência no membro superior direito com tonturas durante um mês. Após cuidadoso interrogatório e exame físico, descobri que havia realmente dormência nas extremidades superiores e inferiores direitas, apenas as extremidades inferiores eram mais leves. O paciente cheirava muito a fumo de cigarro e foi-lhe dito que fumava dois maços de cigarros por dia e que bebia muito frequentemente. Mais tarde, a ressonância magnética da cabeça sugeriu múltiplos enfartes lacunares e foi-lhe dado líquido. Tenho um filme da coluna cervical que diz “espondilose cervical, mas às vezes viro a cabeça e fico tonto?”. . Foi-lhe pedido que se deitasse de costas sem mexer o corpo e a sua vertigem aumentou quando virou apenas o pescoço, e também aumentou se virou a cabeça para o lado com o tronco (o pescoço não se movia em relação ao tronco). Finalmente, percebeu que a coluna cervical não tem efeito substancial sobre as tonturas (a proporção de défices no fornecimento de sangue cerebral causados por factores da coluna cervical na prática clínica é muito pequena). Isto é provavelmente porque o labirinto vestibular intra-auricular (periférico) é mais sensível a mudanças na posição da cabeça neste momento (o que é frequentemente o caso independentemente do tipo de vertigem: ou seja, a vertigem pode aumentar com uma rotação da cabeça e pescoço ou uma mudança de posição. É também importante considerar as vertigens posicionais benignas.
Comentário: Este paciente (38 anos de idade) tinha um TCD e uma ecografia carotídea posterior sugerindo pequenas placas escleróticas em ambas as artérias carótidas internas e cerca de 50% de estenose da artéria vertebral direita. Normalmente, uma pessoa normal que não fuma ou não bebe álcool não teria tal fenómeno até pelo menos aos 55-60 anos de idade. O diagnóstico dado foi: enfarte cerebral lacunar, deficiência de fornecimento de sangue cerebral e espondilose cervical. A relação entre os três é que os primeiros 2 são devidos ao início prematuro da aterosclerose e têm pouco a ver com a espondilose cervical (que na realidade é bastante suave). Foi-lhe dado vasodilatação, tratamento antiplaquetário e herbal para activar a circulação sanguínea e remover a estase sanguínea. 2 semanas mais tarde, a tontura foi significativamente aliviada. Deixou de fumar e a vertigem desapareceu gradualmente.
Caso 4: Mulher, 30 anos, contabilista, tontura durante mais de 1 ano, flutuante, agravada aproximadamente uma vez por mês em interrogatório mais próximo, aliviada de alguma forma com alguns dias de descanso, quase todos os testes sobre insuficiência cerebral do fornecimento de sangue foram feitos. Perguntei-lhe se ela tinha um sentimento de fraqueza porque o seu rosto era ceroso e ligeiramente pálido, e ela respondeu por vezes. Estava no lado pesado, ela tinha acabado de ter um período e por vezes tinha de usar 2-3 almofadas em 1 dia. Pedi-lhe que descesse imediatamente para verificar o seu hemograma, a hemoglobina ronda os 10g, as tonturas estão actualmente no lado pesado, a tensão arterial é de 95/60mmHg. a língua é vermelha clara, o revestimento é fino e branco, o pulso é afundado e fino. Diagnóstico: tonturas devidas à anemia (também classificadas como fornecimento de sangue insuficiente ao cérebro). Recomenda-se consultar um ginecologista ao mesmo tempo para tentar reduzir o sangue no útero. A medicina chinesa à base de ervas é dar Bazhen Tang para beneficiar o Qi e tonificar o sangue, e para melhorar a nutrição habitual (recomenda-se outra receita dietética), e para descansar mais e reduzir a intensidade do trabalho para evitar o excesso de trabalho. A vertigem quase desapareceu após apenas cerca de 3 meses.
Caso 5: Mulher, 75 anos, tonturas durante 2 anos, sem hipertensão, diabetes mellitus durante 5 anos, RM craniana sugerindo uma pequena quantidade de enfarte cerebral lacunar com ligeira degeneração da matéria branca cerebral (também pertence à categoria de isquemia), a ecografia carotídea tem naturalmente uma placa esclerótica (sem estenose óbvia). Sempre que vejo o médico, sou tratado por insuficiência cerebral. O estranho é que às vezes a infusão funciona e às vezes não funciona de todo, e até agrava a vertigem, e a família fica confusa.
A primeira pergunta que fiz após a consulta foi: “A alteração da sua posição tem algum efeito na sua vertigem? Por outras palavras, reduz as tonturas quando se deita”? A família disse. O membro da família disse: “Isso lembra-nos, é assim com a velhota, é óbvio quando ela está de pé e anda, mas menos quando se senta ou se deita. Imediatamente o assistente tomou pressão arterial de 140/80mmHg (deitado), 115/70mmHg (imediatamente de pé) e 120/75mmHg (após manter a posição de pé durante 20 segundos). O manual diz que o critério para o diagnóstico de hipotensão postural é uma queda de 30 mmHg na tensão arterial sistólica (e que esta é medida após manter a posição de pé durante cerca de 1 minuto). De facto, vi alguns casos como este, em que a tontura era aparente quase logo que o paciente se levantava, e as queixas do paciente eram frequentemente comunicadas directamente ao médico assistente, que era capaz de as detectar na maioria dos casos.
Se a tensão arterial sistólica cair menos de 30 mmHg, o paciente continuará tonto (chamada “queda da tensão arterial postural”), mas é menos típica, e os sintomas podem ser ligeiros ou graves, por isso o médico precisa de considerar esta possibilidade e perguntar ao paciente proactivamente (“A tontura é afectada pela posição? Ou seria melhor deitar-se imediatamente quando estiver tonto?”) Deve ser pedido ao paciente que tome a tensão arterial em diferentes posições (também em posição sentada e em pé). Nesses pacientes (especialmente naqueles com tensão arterial normal ou ligeiramente baixa), os vasodilatadores ou anti-hipertensivos devem ser usados com grande precaução, e mesmo que tenham de ser usados, devem ser suaves e em pequenas quantidades, caso contrário, não só são inúteis como por vezes agravam a vertigem.
Comentário: A vertigem deste paciente é uma manifestação de fornecimento de sangue inadequado ao cérebro, cuja causa principal é a arteriosclerose cerebral natural, e a vertigem é agravada por uma queda na pressão arterial postural. O paciente foi aconselhado a reduzir a dose do medicamento anti-hipertensivo de forma apropriada e a tontura melhorou gradualmente.
Outras condições que podem causar tonturas incluem: convulsões atípicas, pressão craniana elevada, tonturas devidas a lesões degenerativas da coluna cervical, radiculopatia cervical, neurite do couro cabeludo, várias lesões do tronco cerebral, lesões vaginais do ouvido interno, neuronite, declínio a curto prazo da função vestibular, reacção hipoglicémica, tonturas cardiogénicas, insuficiência hepática e renal e tonturas oftalmogénicas, entre outras.
A medicina chinesa tem uma profunda compreensão da vertigem, e os nossos antepassados desenvolveram muitas receitas clássicas de tonturas com efeitos curativos únicos, tais como Tonic Zhong Yi Qi Tang, Tian Ma e Hooked Vine Drink, Liver Quenching e Wind Quenching Tang, e Han Xia e Bai Zhu Tian Ma Tang, para citar alguns.
Na prática clínica, é importante identificar a causa das tonturas e escolher um tratamento específico. Em muitos casos, a acupunctura combinada com a medicina ocidental pode ser utilizada para alcançar resultados satisfatórios.