A endometriose (a seguir referida como endometriose) é uma condição ginecológica comum que ocorre em mulheres em idade fértil, e a sua incidência tem vindo a aumentar ano após ano recentemente. Pensa-se actualmente que existem três tipos de endometriose: endometriose peritoneal, quistos de chocolate ovarianos e endometriose infiltrativa profunda (DIE). Muitos estudiosos consideram que estes três tipos de endometriose são processos fisiopatológicos distintos.
I. Definição
A endometriose profundamente infiltrante (DIE) é definida como um crescimento endometrial funcional que invade o peritoneu profundo e os órgãos pélvicos a uma profundidade superior a 5 mm e é referida como DIE. A margem anterior estende-se desde o terço superior da vagina até à parte posterior do colo do útero e mesmo até à parte posterior inferior do istmo. Assim, o DIE é de certa forma uma endometriose posterior do colo do útero. Em alguns doentes, a lesão localiza-se na pélvis anterior e invade principalmente a parede da bexiga.
II. classificação
Não existe uma classificação única para o DIE, e todos os métodos de classificação têm certas deficiências. Dois métodos de classificação são descritos abaixo.
1. 4 níveis de Chapron datilografia de lesões DIE
Tipo pélvico anterior
Bexiga DIE
Tipo pélvico posterior
Ligamento uterosacral DIE
Vaginal DIE
DIE Intestinal
Lesão única tipo DIE
u lesão que não envolve a vagina
u lesão envolvendo a vagina
Lesão múltipla DIE
2. 3 tipos de DIE de acordo com Donnez et al.
Tipo II é uma lesão no fórnice vaginal posterior: o tipo mais comum, representando 65% dos casos, com um clister de bário normal; Tipo III é uma lesão em forma de ampulheta: representando 10% dos casos, 78% dos quais têm infiltração na parede rectal e requerem um clister de bário pré-operatório e preparação intestinal, bem como pielografia intravenosa (IVP) para lesões maiores. É necessário um pielograma intravenoso (IVP) para lesões maiores.
Patogénese
Há duas explicações para o desenvolvimento do DIE: a teoria do refluxo transmural e a teoria saprófita. A maioria dos estudiosos acredita agora que a endometriose profunda ocorre quando o sangue menstrual flui para trás nas mulheres, fazendo com que células epiteliais e mesenquimais endometriais sejam implantadas no peritoneu pélvico, e células endometriais com diferentes qualidades fluam para trás na pélvis e aderem à superfície peritoneal. tecido conjuntivo ou tecido muscular liso a proliferar em conjunto para formar nódulos. Neste último caso, as células no peritoneu ou nos restos dos ductos mullerianos são metastáticas em direcção às células endometriais, formando um DIE.
Manifestações clínicas
A apresentação clínica está intimamente relacionada com o local da lesão. As pacientes com diafragma vaginorrectal e endometriose do ligamento uterosacral queixam-se frequentemente de dor no abdómen inferior e na região lombossacral durante a menstruação, que é persistente e por vezes se intensifica, e é mais grave antes e no início da menstruação e aliviada após a menstruação ter passado. As relações sexuais profundamente dolorosas são um sintoma comum neste grupo de pacientes. Alguns doentes podem ter aumentado o fluxo menstrual e períodos prolongados, manifestando-se como manchas por volta do momento da menstruação. Nódulos ternos podem ser vistos no recesso rectal do útero e do ligamento uterosacral no exame ginecológico. O endométrio ectópico invade a parede intestinal e forma uma massa que pressiona o recto, produzindo uma sensação de urgência, dor pélvica, dor rectal, hemorragia rectal cíclica, diarreia, obstipação e relações sexuais dolorosas, o que pode levar a obstrução intestinal quando significativa. Uma massa de parede extra-intestinal ou massa extra-mucosa pode ser palpável no exame rectal, com sensibilidade significativa e mucosa lisa e intacta. A endo-uretrose pode invadir toda a bexiga e ureter e também os rins. Os sintomas são principalmente irritação do tracto urinário associada ao ciclo menstrual, tais como frequência, urgência e dificuldade em urinar. Nos casos que envolvem os rins, os sintomas são mais insidiosos, principalmente dores menstruais nas costas e hematúria; nos casos que envolvem os ureteres, os sintomas são principalmente disfunção renal menstrual, dores nas costas e hematúria, com hipertensão sugerindo a presença de obstrução do tracto urinário superior; nos casos que envolvem a bexiga, as principais manifestações são frequência urinária, dores na área da bexiga, micção dolorosa e hematúria, que são óbvias ou agravadas durante a menstruação, mas que também se podem manifestar apenas por desconforto na área vaginal da bexiga ou desconforto menstrual.
Distribuição anatómica do DIE e a sua relação com a dor
O DIE pode ser localizado na fossa uterina da bexiga, na fossa rectal e na parede pélvica lateral, mas principalmente na fossa rectal como o ligamento uterosacral, a fossa utero-rectal, o septo vaginal rectal, a abóbada vaginal, o recto ou a parede do cólon. Portanto, o termo DIE é geralmente usado para se referir a lesões por endometriose nos recessos rectais do útero. A extensão das adesões pélvicas é também um factor importante para causar sintomas dolorosos. A estreita associação do DIE com sintomas clínicos de dor pode dever-se às seguintes razões: (1) Nódulos profundamente infiltrantes que (1) Dor causada por um aumento do tamanho durante a menstruação ou por pressão nos nervos sensoriais localizados na área por forças externas durante as relações sexuais. (2) Aumento da distribuição de fibras nervosas na lesão DIE em comparação com o tecido circundante, com marcada infiltração de células do estroma, fascículos nervosos e o revestimento nervoso. (3) As respostas inflamatórias locais e o aumento dos factores causadores de dor são induzidos pelo crescimento infiltrativo mais profundo da lesão de DIE.
Diagnóstico de DIE
É importante identificar o sítio do DIE antes da cirurgia, uma vez que o resultado do tratamento está claramente relacionado com o rigor da excisão cirúrgica. A informação pode ser obtida através de perguntas sobre sintomas, exame ginecológico e testes auxiliares pré-operatórios.
A dor e a infertilidade são os principais sintomas do DIE. Manifestações clínicas como a dismenorreia, dor sexual profunda, dor abdominal inferior não cíclica e sintomas intestinais e do tracto urinário estão intimamente relacionados com a localização da lesão. O questionamento cuidadoso da sintomatologia pode revelar a localização da lesão correspondente. É importante saber como os sintomas dolorosos se relacionam com o ciclo menstrual, se são piores durante o período menstrual e se podem ser reduzidos através do uso de drogas que suprimem a função ovariana.
Exame ginecológico: Um nódulo arroxeado no fórnice posterior ao exame do espéculo é uma característica típica do DIE, contudo, em alguns pacientes a lesão não é típica e pode ser vista como uma lesão avermelhada, propensa a hemorragias ou como uma mucosa espessada e rígida no fórnice posterior. Por vezes a mucosa do fórnix posterior pode até parecer perfeitamente normal na apresentação. Um nódulo doloroso pode ser palpável no exame bimanual transvaginal, mas em alguns pacientes não há nódulo presente e apenas se pode sentir o espessamento assimétrico, o endurecimento e a maciez do ligamento uterosacral. A presença de uma lesão nodular pode ser mais claramente sentida num exame triplo, se necessário. Em mais de 85% das pacientes com DIE, a mucosa vaginal não está visivelmente doente e os nódulos podem ser palpados em cerca de 87% das pacientes durante o exame duplex. Por conseguinte, a presença de DIE não pode ser excluída mesmo que o exame ginecológico seja completamente normal.
Investigações acessórias.
Ultra-som Transrectal
A vantagem do ultra-som transretal é que pode detectar a invasão da parede rectal por DIE. O conhecimento pré-operatório da invasão da parede rectal é importante para decidir sobre a abordagem cirúrgica. (1) Irritação rectal durante a menstruação. (2) Hemorragia rectal durante a menstruação. (3) Suspeita clínica de invasão da parede rectal. (4) Lesão com mais de 3 cm de diâmetro. Se houver suspeita de invasão da parede rectal, deve ser feita uma preparação adequada do intestino antes da cirurgia.
MRI
A vantagem da ressonância magnética é que todos os órgãos pélvicos, tanto anteriores como posteriores, podem ser examinados simultaneamente por duas razões: (1) o DIE localiza-se principalmente atrás do útero, onde a ecografia transvaginal não é capaz de o examinar bem. (2) A RM é diagnosticamente superior à ultra-sonografia transvaginal se o DIE estiver localizado na bexiga. Embora a RM seja mais sensível no diagnóstico do ligamento uterosacral, é relativamente menos sensível na determinação do grau de invasão intestinal.
Cistoscopia.
A cistoscopia deve ser realizada se houver suspeita de endometriose da bexiga, mas se a cistoscopia não for notável, não exclui a presença de endometriose da bexiga. A cistoscopia também pode determinar a relação da lesão com a abertura da bexiga ureteral, a fim de determinar a abordagem cirúrgica.
A medição do soro CA125 é informativa no diagnóstico do DIE, especialmente naqueles com soro elevado pré-operatório CA125. As alterações de seguimento no soro CA125 podem ser um indicador da eficácia cirúrgica e prever a recorrência.
Em doentes com infiltração parametrial, deve ser realizada ultra-sonografia de ambos os rins para excluir derrames ureterais pélvicos e, se necessário, pielograma intravenoso (IVP) para identificar o local de obstrução e hemograma renal para avaliar a função renal prejudicada.
Tratamento
1. terapia com medicamentos: Não existem medicamentos específicos para lesões infiltrativas profundas, e os princípios da terapia com medicamentos e os tipos de medicamentos utilizados são os mesmos que para outros tipos de endometriose. O objectivo do tratamento farmacológico é proporcionar alívio ou como coadjuvante do tratamento pré e pós-operatório. A medicação pode reduzir o tamanho da lesão e aliviar a dor, mas muitas vezes repete-se após a paragem. Os medicamentos normalmente utilizados incluem progestinas de alta potência, danazol, endométrio, análogos hormonais libertadores de gonadotropina (GnRH-α), anel vaginal de danazol e sistema de libertação intra-uterina de levonorgestrel (Mannorrhea).
A medicação pode ser considerada nos seguintes casos: (1) Recorrência dos sintomas após várias intervenções cirúrgicas anteriores. (2) A cirurgia precisa de ser adiada por várias razões. (3) Se a lesão for extensa e a excisão cirúrgica for difícil e o risco de cirurgia for elevado, a medicação pré-operatória pode ser considerada para diminuir a lesão, reduzindo assim a hemorragia cirúrgica e tornando a operação mais segura e mais eficaz. A medicação pós-operatória pode atrasar a recorrência.
2) Cirurgia: Nódulos ectópicos profundamente infiltrantes são mais susceptíveis de serem tratados cirurgicamente do que outros tipos de doenças ectópicas. O objectivo da cirurgia é remover nódulos ectópicos, separar aderências, aliviar a dor e restaurar relações anatómicas normais e funções fisiológicas dos órgãos pélvicos, a fim de restaurar a fertilidade e retardar a recorrência.
A escolha entre a trans-laparoscopia e a cirurgia aberta sempre foi controversa. A escolha da abordagem cirúrgica depende não só do estadiamento da lesão do paciente, mas também da experiência e habilidade do operador. Não há provas claras sobre o efeito das diferentes abordagens cirúrgicas na função reprodutiva. Para o controlo da dor, tanto a excisão laparoscópica como a aberta das lesões mostraram resultados terapêuticos significativos após a cirurgia. O tempo de recorrência da endometriose após a cirurgia é também largamente semelhante para ambas as modalidades, com uma taxa de recorrência de 19% a 5 anos.
No entanto, a laparoscopia oferece as seguintes vantagens. Com a ampliação do laparoscópio, a visão cirúrgica é mais clara e é mais fácil visualizar focos ectópicos em áreas específicas tais como o septo rectovaginal; além disso, há menos dores pós-operatórias, uma estadia hospitalar mais curta e aderências pós-operatórias mínimas. O laparoscópio é mais fácil de aceder ao espaço retroperitoneal e tem a vantagem adicional de ampliação para a identificação da lesão. O procedimento laparoscópico é realizado com a bexiga numa posição truncada, o que facilita a operação no períneo, expondo a anatomia uterina posterior e colocando sondas vaginais e rectais para identificar as estruturas anatómicas correspondentes.
A remoção completa da lesão DIE numa única operação é essencial para um bom resultado, e a distribuição da lesão DIE determina a abordagem e a extensão da operação. A cistectomia parcial é utilizada para tratar a endometriose da bexiga. Embora este procedimento possa ser realizado por laparoscopia, se a lesão estiver localizada na abertura ureteral e for necessário o implante intra-operatório da bexiga ureteral, é preferível a cirurgia aberta.
Quando a lesão está localizada no ligamento uterosacral, a cirurgia laparoscópica é muito eficaz na remoção da lesão. Para evitar danos no uréter, o uréter deve primeiro ser desprendido durante a remoção da lesão. Um cateter ureter transcistoscópico pode ajudar a separar o ureter e evitar danos. Se a lesão for grande, é por vezes necessário separar a fossa rectal lateral. Se a lesão envolver os ligamentos uterosacrais bilateralmente, ambos os ligamentos devem ser removidos; inversamente, se a lesão envolver apenas um ligamento uterosacral, a ressecção lateral do lado afectado é suficiente. Neste caso, a lesão muitas vezes não envolve a parede vaginal e, portanto, a remoção parcial da parede vaginal não é necessária.
Se a lesão envolver a parede vaginal, esta pode ser removida por laparoscopia ou transvaginalmente. Neste caso, o espaço para-retal é primeiro separado, a parede rectal é libertada da parede vaginal, e a lesão é então removida da parede vaginal.
A gestão da endometriose intestinal depende criticamente de a lesão estar a invadir a camada muscular da parede intestinal. Se a lesão estiver apenas localizada na superfície de plasma do intestino e não envolver a camada muscular, não é necessária qualquer cirurgia intestinal.
No caso da endometriose intestinal, a decisão sobre a abordagem e procedimento cirúrgico deve ser baseada na idade da paciente, se a gravidez é desejada, procedimentos cirúrgicos passados, e as características do DIE intestinal (localização, número, tamanho e extensão da invasão da parede intestinal, comprimento do ânus, presença de DIE concomitante noutro local), o grau e extensão das aderências pélvicas e a experiência do cirurgião. Tanto a cirurgia aberta como a laparoscópica podem ser utilizadas para o tratamento da endometriose intestinal.
No que respeita ao DIE intestinal, existem várias abordagens cirúrgicas principais.
Excisão laparoscópica de lesões intestinais superficiais
As lesões superficiais de endometriose localizadas na superfície da membrana plasmática intestinal podem ser removidas com tesoura; deve-se ter cuidado se for utilizada a electrocoagulação para as separar, pois pode causar lesões térmicas e levar a uma perfuração retardada do intestino. Após a excisão da lesão, as feridas na superfície da lixeira podem ser suturadas de forma intermitente.
Dissecção laparoscópica de toda a parede intestinal
Em doentes com lesões que invadem a totalidade da parede intestinal, pode ser utilizada uma ressecção total da parede intestinal em disco. A parede intestinal é incisada longitudinalmente ao longo da lesão, mas pode ser suturada transversalmente para evitar o estreitamento do lúmen intestinal. A mucosa intestinal pode ser fechada com suturas contínuas de vicryl 3/0 e a camada muscular de polpa pode ser fechada com duas camadas interrompidas de suturas de seda.
Ressecção parcial do intestino (laparoscópica ou cirurgia aberta)
A ressecção parcial do intestino pode ser feita laparoscopicamente ou abertamente, simplesmente removendo a lesão da endometriose da parede intestinal. A ressecção parcial do intestino é principalmente indicada para lesões únicas maiores que 3 cm, lesões únicas que invadem mais de 50% da camada muscular da parede intestinal, ou mais de 3 lesões que invadem a camada muscular da parede intestinal. É necessário separar o espaço paraletais e libertar o recto sem separar a lesão da parede intestinal. É melhor separar o tecido fibrogorduroso perto da parede rectal e não muito longe do mesentério, a 2 cm da lesão. A extremidade distal do intestino é removida com uma anastomose de corte linear, a extremidade proximal é removida do abdómen por uma pequena incisão na sínfise púbica, a lesão é então removida e as duas extremidades cortadas do intestino são então anastomosadas com uma anastomose intestinal, e a anastomose pode ser verificada quanto a fugas, enchendo a pélvis com água e injectando gás através do ânus.
Complicações cirúrgicas
A lesão ureteral e a fístula anastomótica são duas complicações comuns. A libertação do ureter no início do procedimento reduz a incidência de lesão ureteral. Outras complicações são sinais temporários de irritabilidade intestinal, abcessos perineais e formação de fístula rectovaginal. Em casos de envolvimento extenso do ligamento uterosacral, os nervos que inervam a bexiga também podem ser danificados, causando dificuldades urinárias pós-operatórias e retenção urinária. As complicações gastrointestinais incluem a obstipação, dificuldade na defecação e diarreia.